SICUREZZA

Fibrillazione atriale, bradicardia e ipertensione possono verificarsi in pazienti che assumono ivabradina. Come dimostrato negli studi clinici, dal 5,3% al 9% dei pazienti svilupperà una fibrillazione atriale contro il 3,8% e l’8% dei pazienti trattati con placebo (numero necessario per trattare il danno = da 55 a 100). La bradicardia si verificherà nel 10%-13% dei pazienti, in particolare in quelli con disturbi della conduzione cardiaca, una bassa frequenza cardiaca a riposo, e in pazienti che assumono anche digossina, diltiazem, verapamil o amiodarone. Disturbi della conduzione come arresto sinusale e blocco cardiaco possono anche verificarsi.2,3

Ivabradina è controindicata nei pazienti con grave insufficienza epatica, sindrome del seno malato, blocco sinoatriale, blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado (a meno che un pacemaker funzionante domanda è presente), una frequenza cardiaca a riposo inferiore a 60 battiti al minuto (bpm), o dipendenza pacemaker.3

Ivabradina è metabolizzato dal sistema del citocromo P450 (CYP450). Verapamil, diltiazem, antibiotici macrolidi, inibitori della proteasi e altri moderati o forti inibitori del CYP3A4 possono potenziare il suo effetto e devono quindi essere evitati. Rifampicina, fenitoina (Dilantin) e altri induttori del CYP3A4 possono ridurre il suo effetto.3 L’ivabradina è un farmaco di categoria D della U.S. Food and Drug Administration per la gravidanza.

Tollerabilità

Circa un paziente su sei interromperà l’ivabradina a causa degli effetti avversi, con l’1% delle interruzioni attribuite alla bradicardia.2 In media, l’ivabradina riduce la frequenza cardiaca di 11 bpm. All’inizio del trattamento, i pazienti possono sperimentare fenomeni luminosi (fosfeni) causati da un effetto diretto del farmaco sulla retina, descritti come luci luminose colorate, decomposizione dell’immagine, aloni e maggiore luminosità. Questi disturbi spesso si risolvono durante il trattamento o poco dopo la sospensione.3

EFFICACIA

Ivabradina è stata valutata in un singolo studio su 6.505 pazienti con insufficienza cardiaca sistolica stabile della New York Heart Association dalla classe II alla classe IV. Questi pazienti erano stati ricoverati almeno una volta per insufficienza cardiaca nei 12 mesi precedenti e stavano già ricevendo una terapia ottimale, compresi i dosaggi massimi tollerati di beta-bloccanti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) o bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARBs), spironolattone e diuretici. L’aggiunta di ivabradina riduce significativamente l’esito combinato dei ricoveri per insufficienza cardiaca e morte cardiovascolare (24% contro 29% per il placebo; numero necessario per il trattamento per due anni = 26; intervallo di confidenza al 95%, da 18,5 a 47,3).2 In particolare, l’ivabradina riduce significativamente il tasso di ricoveri per insufficienza cardiaca di cinque punti percentuali da un valore di base del 21% (NNT per due anni = 20). Tuttavia, la mortalità cardiovascolare complessiva non è significativamente diminuita. Può essere associato a una riduzione della mortalità legata all’insufficienza cardiaca.2,4 L’ivabradina non è stata studiata in pazienti con insufficienza cardiaca che hanno conservato la frazione di eiezione.

PREZZO

Una fornitura per un mese di ivabradina costa circa $390. Questo è in aggiunta al costo della terapia massimamente tollerata con un beta-bloccante, un ACE inibitore o ARB, un antagonista dell’aldosterone e un diuretico.

SIMPLICITÀ

Prima di iniziare l’ivabradina, i pazienti devono essere ai dosaggi massimi tollerati di un beta-bloccante, un ACE inibitore o ARB e un antagonista dell’aldosterone.5 Essi devono avere una frequenza cardiaca a riposo maggiore di 70 bpm e sintomi stabili. Il dosaggio iniziale è di 5 mg due volte al giorno. Dopo due settimane il dosaggio può essere aumentato fino a un massimo di 7,5 mg due volte al giorno nei pazienti con una frequenza cardiaca superiore a 60 bpm. Il dosaggio deve essere abbassato a 2,5 mg due volte al giorno in pazienti con una frequenza cardiaca inferiore a 50 bpm e sintomi di bradicardia. I pazienti con anomalie di conduzione devono essere iniziati con un dosaggio ridotto di 2,5 mg due volte al giorno.