L’insufficienza surrenalica secondaria (SAI) è un disturbo clinico che deriva da un danno ipotalamico o ipofisario o dalla somministrazione prolungata di dosi sovrafisiologiche di glucocorticoidi. Poiché i glucocorticoidi sono ampiamente utilizzati per una varietà di malattie, la prevalenza di SAI è di gran lunga superiore a quella dell’insufficienza surrenalica primaria. Anche se la presentazione dell’insufficienza surrenalica può essere insidiosa e difficile da riconoscere, un’appropriata sostituzione dell’ormone adrenocorticale potrebbe portare a una normale qualità di vita e la longevità può essere raggiunta. Lo spettro dell’insufficienza surrenalica varia da crisi surrenaliche manifeste a sottili disfunzioni in pazienti asintomatici che possono essere a rischio di sviluppare un’insufficienza surrenalica acuta poiché il loro asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) non può reagire adeguatamente allo stress. Pertanto, l’identificazione dei pazienti con sottili anomalie dell’HPA è obbligatoria per evitare questo evento pericoloso per la vita in condizioni di stress. I test ottimali e la sequenza ottimale dei test per l’insufficienza surrenalica sono ancora oggetto di dibattito. Il test di tolleranza all’insulina (ITT) potrebbe essere il gold standard, in quanto testa l’intero asse HPA, ma ci sono alcuni pazienti che superano l’ITT e non superano il test ACTH. Sono state proposte varie alternative all’ITT, tra cui il test standard di stimolazione con cosintropina (SST) e il SST a basso dosaggio, poiché la ghiandola surrenale nella SAI perde la capacità di una pronta risposta alla stimolazione con ACTH. La dose standard di ACTH, ma non la dose di 1 microg, aumenta il flusso sanguigno surrenalico e questo può contribuire a produrre una risposta precoce di cortisolo di maggiore entità. Inoltre, la perdita della risposta precoce del cortisolo alla stimolazione dell’ACTH potrebbe essere una proprietà specifica dell’insufficienza surrenalica, essendo così un marcatore sensibile e precoce della funzione surrenalica in declino. Mentre i risultati delle SST sono spesso positivi nei pazienti con malattia grave e di lunga durata, nei pazienti con SAI lieve o di recente insorgenza questi test, utilizzando 250 microg o 1 microg di ACTH, tendono a dare risultati normali; quindi, un risultato negativo del test della cosintropina non esclude la possibilità di SAI. Ulteriori studi con un confronto sistematico dei diversi test in grandi serie di pazienti sottoposti a un follow-up prolungato sono necessari per risolvere la controversia della strategia diagnostica ottimale della SAI.