Introduzione

L’iperekplessia è un raro disturbo del movimento caratterizzato da una risposta patologicamente esagerata a stimoli inaspettati, e si differenzia dal normale riflesso di startle per la sua soglia più bassa, l’intensità più alta e la resistenza all’assuefazione.1 L’ipereflesso può derivare da cause ereditarie o acquisite. Molte delle ipereflessi acquisite sono sintomatiche e derivano dal coinvolgimento del tronco encefalico come encefalite, infarto, emorragia, ipoplasia pontocerebellare e compressione midollare.2

Il nostro obiettivo è stato quello di attirare l’attenzione su questa condizione raramente incontrata attraverso questo case report di un paziente di 48 anni con ipereplessia sporadica che inizialmente ha presentato un coinvolgimento del tronco encefalico e che è stato diagnosticato con l’aiuto di una serie di test elettrodiagnostici.

Un uomo di 48 anni ha ammesso al dipartimento di emergenza con andatura sbilanciata seguita da diplopia, difficoltà a parlare e deglutire. Era stato ammesso all’ambulatorio di orecchio, naso e gola (ENT) 5 giorni fa, dove gli è stata diagnosticata una paralisi facciale periferica sinistra ed è stato iniziato con steroidi orali. La sua storia familiare era irrilevante. L’esame neurologico ha rivelato disartria, restrizione dell’abduzione dell’occhio sinistro, debolezza del muscolo massetere, paralisi facciale periferica sinistra, debolezza della lingua sul lato sinistro e atassia. Poiché l’esame neurologico del paziente era suggestivo del coinvolgimento del tronco cerebrale, la diagnosi differenziale includeva l’encefalite paraneoplastica e virale, la malformazione congenita della fossa posteriore, l’infarto o l’emorragia del tronco cerebrale, la compressione vascolare, la lesione di massa intracranica, la sarcoidosi e la sclerosi multipla. L’emocromo completo, i test di funzionalità epatica e renale, e i test di funzionalità tiroidea erano tutti entro i limiti fisiologici normali. Il consenso informato scritto è stato fornito dal paziente per avere i dettagli del caso e qualsiasi immagine e/o video di accompagnamento pubblicato. Le immagini sono state sfocate per rendere anonimo il paziente. Il paziente ha mostrato brevi scatti involontari generalizzati che interessavano tutto il corpo. Segmento 1, la stimolazione tattile della fronte provoca una risposta generalizzata di startle. Segmento 2, la stimolazione tattile del piede provoca solo una flessione limitata delle gambe. Segmento 3, un suono improvviso e inaspettato provoca la reazione di startle del paziente. Segmento 4, esame neurologico 3 mesi dopo la dimissione.

Gli anticorpi paraneoplastici nel siero e nel liquido cerebrospinale (CSF) erano negativi. L’esame del CSF era normale, tranne le bande oligoclonali positive, che sono state rilevate dalla focalizzazione isoelettrica e dall’immunoblotting. Tutte le colture e le sierologie erano negative. Non c’era evidenza di vasculite o di malattia reumatologica. Il livello dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) nel siero era di 34,00 U/L (8-52,00). I risultati dell’immunoelettroforesi del siero e delle urine erano nei limiti fisiologici normali. La risonanza magnetica (MRI) del cervello, del midollo spinale cervicale e toracico era normale, senza miglioramento dopo il gadolinio. L’elettroencefalogramma (EEG) era nei limiti fisiologici normali. Il paziente è stato iniziato con eparina a basso peso molecolare e un trattamento sintomatico.

Un mese dopo l’ammissione, i risultati anormali sull’esame neurologico iniziale sono migliorati, tranne la restrizione dell’abduzione dell’occhio sinistro. Tuttavia, il paziente ha sviluppato una patella vivace e riflessi di Achille, spasticità degli arti inferiori, segno di Babinski bilaterale, clono di Achille e trisma. Ha anche manifestato brevi scatti involontari generalizzati che interessavano tutto il corpo. Gli scatti erano innescati da improvvisi rumori inaspettati o dal toccare la regione periorale e la fronte, e continuavano durante il sonno, provocandone il risveglio. Durante questi attacchi, sono stati osservati battiti di ciglia, flessione del collo, del tronco, dei gomiti e delle ginocchia, abduzione delle spalle e spasmi involontari della voce (Video S1). Il paziente è stato indagato per possibili eziologie infettive e maligne, e i risultati sono stati negativi. La tomografia a emissione di positroni/tomografia computerizzata al fluoro-18-2-fluoro-2-deossi-D-glucosio di routine (18 FDG PET/CT) era nei limiti della norma. Una persistente risposta anomala di startle è stata rilevata in risposta a ripetuti stimoli acustici inaspettati. Le registrazioni elettromiografiche simultanee (EMG) hanno mostrato una contrazione precoce nel muscolo sternocleidomastoideo, seguita da un lento reclutamento dei muscoli degli arti in un ordine rostrocaudale (Figura 1A). Inoltre, il tempo di conduzione è stato prolungato per i muscoli bicipite brachiale e tibiale anteriore.

Figura 1 (A) attività EMG nella risposta anomala startle evocata da stimolazione acustica inaspettata. Ogni prova è stata iniziata nel punto della stimolazione acustica. Attività EMG è stato visto prima nel muscolo SCM e seguita da orbicularis oculi, massetere, bicipite brachiale, retto addominale, tibiale anteriore, e muscoli abduttori allucis. Tutte le tracce riflettono un singolo processo. (B) registrazioni EMG della risposta startle suscitato dalla stimolazione acustica inaspettata. Le risposte non sono abituati dopo ripetute stimolazioni. Abbreviazioni: EMG, elettromiografico; SCM, sternocleidomastoideo.

Non c’era assuefazione sulle risposte motorie riflesse alla stimolazione ripetuta (Figura 1B). L’EEG, il potenziale somatosensoriale tibiale posteriore (SEP) e i riflessi di ammiccamento erano tutti normali. L’EMG del tibiale anteriore destro, del primo interosseo dorsale, dei muscoli paraspinali T9-10 e gli studi di conduzione nervosa dei nervi mediano, ulnare, surale, peroneo e tibiale posteriore erano tutti normali.

Il paziente è stato trattato con clonazepam (2 mg/giorno) e carbamazepina (600 mg/giorno) per via orale. Nel corso del mese successivo, è migliorato rapidamente e le sue dosi di farmaci sono state gradualmente diminuite. Tre mesi dopo la dimissione, il paziente era asintomatico e i suoi farmaci sono stati diminuiti in un periodo di 4 settimane (Video S1).

Discussione

L’ipereplessia è caratterizzata da una risposta accentuata a stimoli tattili o uditivi inaspettati. L’ipereplessia sporadica è una condizione rara che può essere il risultato di patologie cerebrali diffuse o del tronco encefalico.

I risultati clinici ed elettrofisiologici del nostro paziente indicano il coinvolgimento del tronco encefalico. In seguito alla paralisi multipla del nervo cranico, il paziente ha sviluppato segni piramidali nell’arto inferiore, trisma e brevi scatti involontari generalizzati che interessano tutto il corpo. I risultati degli studi neurofisiologici hanno mostrato che la conduzione nel midollo spinale era più lenta della conduzione nel tronco cerebrale. C’era anche un prolungamento del tempo di conduzione tra i muscoli del braccio e della gamba. Questi sono risultati tipici dell’ipereplessia.1 La grande estensione e la resistenza all’assuefazione degli scatti servono a distinguere i movimenti involontari del nostro paziente dal normale riflesso di startle. Il mioclono riflesso reticolare del tronco encefalico è un altro disturbo del movimento caratterizzato da scatti mioclonici assiali generalizzati. Anche se questo disturbo si manifesta con brevi scatti, alcune caratteristiche del nostro paziente sono incompatibili con il mioclono riflesso reticolare del tronco encefalico. In primo luogo, non c’erano scatti spontanei nel nostro paziente, che sono comuni per mioclono riflesso reticolare del tronco encefalico. In secondo luogo, nel nostro paziente, i sobbalzi sono stati indotti da brevi colpetti sulla regione periorale e sulla fronte. Al contrario, i sobbalzi sono generalmente provocati da colpetti sugli arti distali nel mioclono riflesso reticolare del tronco encefalico.2 In terzo luogo, la conduzione spinale efferente lenta nel nostro paziente può essere differenziata dal mioclono riflesso reticolare del tronco encefalico in cui la conduzione spinale efferente è rapida.1 Caratteristiche distintive del nostro paziente dalla sindrome della persona rigida sono l’assenza di spasmi sui muscoli assiali e il coinvolgimento del viso durante gli scatti.

Molte delle ipereplessie acquisite derivano dal coinvolgimento del tronco encefalico come encefalite, infarto, emorragia, ipoplasia pontocerebellare, compressione midollare, sarcoidosi e sclerosi multipla.2 Non abbiamo potuto dimostrare alcuna anomalia vascolare o strutturale su MRI e angiografia a risonanza magnetica (MRA) del paziente. La sclerosi multipla e la neurosarcoidosi sono state escluse perché i segni e i sintomi clinici, l’assenza di anomalie alla RM e il recupero spontaneo senza trattamento immunomediato erano incompatibili con queste malattie. La banda oligoclonale positiva vista nel nostro paziente può essere dovuta a un processo infiammatorio di coinvolgimento del tronco cerebrale.

L’aspetto insolito di questo caso era la vocalizzazione che veniva riprodotta in risposta a stimoli di startle. La vocalizzazione indotta dallo spavento non fa parte della descrizione classica dell’iperekplessia. Poiché gli scossoni non erano dolorosi, non è ragionevole concludere che queste vocalizzazioni siano legate al dolore o all’ansia indotta dal dolore. Una possibile spiegazione per questa insolita scoperta può essere la sindrome di startle specifica della cultura, come il “Latah” in Indonesia e Malesia e i “francesi saltellanti del Maine”, che sono caratterizzati da risposte di startle esagerate non abitudinarie innescate, per esempio, da un suono. Dopo essere stato spaventato, ci possono essere varie risposte comportamentali, tra cui “obbedienza forzata,” ecolalia, echopraxia, e coprolalia.3 L’assenza di questi epifenomeni nel nostro paziente e la completa risoluzione degli scatti con il trattamento sintomatico sono caratteristiche incoerenti con queste sindromi.

Anche se segni clinici neurologici e studi neurofisiologici indicato una patologia del tronco cerebrale, ampia indagine non è riuscito a rivelare la patologia sottostante. In letteratura, ci sono due segnalazioni di encefalopatia del tronco encefalico con eziologia non definita, che si manifesta con trisma e ipereflessività.4,5 Come il nostro paziente, entrambi questi due pazienti hanno dimostrato ipereflessività entro 1-3 mesi dal coinvolgimento del tronco encefalico. Il trisma è un altro reperto comune in questi due pazienti e nel nostro paziente. Tuttavia, in contrasto con questi due pazienti, ipereplessia è stato completamente risolto nel nostro paziente dopo 3 mesi di trattamento con clonazepam.

Conclusione

Il caso presentato in questo studio descrive una rara manifestazione di ipereplessia con coinvolgimento del tronco cerebrale, forse di origine infiammatoria. Il caso è stato trattato efficacemente con clonazepam.

Disclosure

Gli autori non segnalano conflitti di interesse in questo lavoro.

		Brown P, Rothwell JC, Thompson PD, Britton TC, Day BL, Marsden CD. Le ipereplessie e il loro rapporto con il normale riflesso di startle. Cervello. 1991;114(pt 4):1903-1928.
		Bakker MJ, van Dijk JG, van den Maagdenberg AM, Tijssen MA. Sindromi di startle. Lancet Neurol. 2006;5(6):513-524.
		Dreissen YE, Tijssen MA. Le sindromi di startle: fisiologia e trattamento. Epilepsia. 2012;53(suppl 7):3-11.
		Kellett MW, Humphrey PRD, Tedman BM, Steiger MJ. Iperplessia e trisma dovuti a encefalopatia del tronco encefalico. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65(1):122-125.
		van de Warrenburg BP, Cordivari C, Brown P, Bhatia KP. Persistente iperekplessia dopo idiopatico, autolimitante encefalopatia del tronco cerebrale. Mov Disord. 2007;22(7):1017-1020.