Approcci terapeutici
Gli obiettivi e i potenziali approcci terapeutici per l’insufficienza cardiaca diastolica primaria sono delineati nella tabella 7 . La maggior parte dei pazienti presenta sintomi legati all’ipertensione venosa polmonare e sistemica. I diuretici, i nitrati, gli ACE-inibitori e gli agenti bloccanti il recettore dell’angiotensina II sottotipo 1 (AT1) diminuiscono le pressioni di cuneo capillare atriale e polmonare destro e sono utili per alleviare i sintomi congestizi. Infatti, la terapia diuretica è necessaria in quasi tutti i pazienti sintomatici. Tuttavia, i diuretici e i nitrati devono essere usati con cautela, poiché un eccesso di diuretici e nitrati può diminuire la portata cardiaca e indurre ipotensione e insufficienza renale. Le dosi di diuretici e nitrati devono essere aggiustate in base al miglioramento dei sintomi e ai cambiamenti di peso. Anche se gli ACE-inibitori e i bloccanti AT1 diminuiscono la pressione venosa polmonare e sistemica, possono anche indurre ipotensione e insufficienza renale e quindi devono essere usati con cautela.
Diversi farmaci hanno il potenziale di migliorare il rilassamento ventricolare (effetto lusitropo). I farmaci che aumentano le concentrazioni di adenosina monofosfato ciclico miocardico, come gli agonisti b-adrenergici e gli inibitori della fosfodiesterasi specifici per il cuore, possono anche migliorare il rilassamento miocardico. Gli agonisti b-adrenergici e gli inibitori della fosfodiesterasi clinicamente disponibili possono essere somministrati solo per via endovenosa e quindi possono essere utilizzati solo per il trattamento a breve termine. Inoltre, questi agenti possono anche indurre aritmie ventricolari maligne. Pertanto, l’utilità clinica di questi farmaci è limitata.
L’inibizione del fosfolambano e il potenziamento del SERCA sono associati a un maggiore rilassamento miocardico; tuttavia, non sono disponibili farmaci mirati a raggiungere questi obiettivi. I promotori dell’ossido nitrico hanno anche il potenziale per migliorare il rilassamento e la funzione diastolica. L’effetto benefico dei nitrati può essere in parte mediato dall’ossido nitrico.
Esiste una controversia sul ruolo potenziale della terapia con digitalici in pazienti con funzione sistolica conservata in ritmo sinusale. Negli studi del Digitalis Investigation Group (DIG), 988 pazienti con insufficienza cardiaca congestizia avevano frazioni di eiezione del ventre superiore al 45%. I benefici clinici, cioè l’incidenza combinata di morte e di ospedalizzazione per il trattamento dell’insufficienza cardiaca, erano simili a quelli nei pazienti con fratture di eiezione LV ridotte. Tuttavia, la terapia con digitalina attualmente dovrebbe essere considerata solo nei pazienti con fibrillazione atriale, per controllare la risposta ventricolare, e non nei pazienti con ritmo sinusale.
In circa il 30% dei pazienti, l’insufficienza cardiaca manifesta è precipitata dall’inizio della fibrillazione atriale e in tali pazienti, un adeguato controllo della frequenza cardiaca e il mantenimento del ritmo sinusale sono benefici. La farmacoterapia con bloccanti B e amiodarone può essere efficace. Nei pazienti refrattari, l’ablazione modale atrioventricolare e la terapia con pacemaker dovrebbero essere considerati.
Nei pazienti con ritmo sinusale e relativa tachicardia, una riduzione della frequenza cardiaca può essere associata a un migliore riempimento ventricolare ed emodinamica, e la terapia con b-bloccanti può essere utile in tali pazienti.
Ipertrofia del LV e aumento della massa LV sono importanti determinanti fisiopatologici dell’insufficienza cardiaca diastolica primaria. Interventi terapeutici per diminuire l’ipertrofia e la massa del LV hanno potenziali benefici nella gestione di questa sindrome. Gli ACE-inibitori e i bloccanti del recettore AT1 diminuiscono lo spessore e la massa della parete del LV e migliorano la funzione diastolica nei pazienti con ipertensione. In alcuni pazienti con insufficienza cardiaca diastolica, gli ACE inibitori possono diminuire i tassi di riospedalizzazione. In studi sperimentali, gli ACE inibitori e i bloccanti AT1 hanno dimostrato di migliorare il rilassamento miocardico. Gli agenti che bloccano il recettore dell’angiotensina I possono migliorare le prestazioni di esercizio in pazienti con disfunzione diastolica e una risposta ipertensiva all’esercizio. Una diminuzione della pressione arteriosa sistemica in pazienti ipertesi o normotesi è associata a un miglioramento della funzione diastolica. Pertanto, una certa riduzione della pressione arteriosa con ACE inibitori, bloccanti AT1, bloccanti b, nitrati, o bloccanti dei canali del calcio è auspicabile.
Gli agenti bloccanti dei canali del calcio possono anche diminuire l’ipertrofia e la massa del LV e migliorare la funzione diastolica. Tuttavia, i benefici clinici a lungo termine di tale terapia devono essere determinati. Gli agenti bloccanti dei canali del calcio che regolano la frequenza cardiaca, come verapamil o diltiazem, possono migliorare i sintomi e la funzione diastolica del LV in alcuni pazienti con cardiomiopatia ipertrofica.
Fibrosi interstiziale e aumento del contenuto di collagene miocardico sono fattori patofisiologici che contribuiscono all’insufficienza cardiaca diastolica primaria. Le terapie con il potenziale per diminuire la fibrosi miocardica e il contenuto di collagene possono essere utili nella gestione di questa sindrome. In studi sperimentali, gli inibitori dell’angiotensina e gli antagonisti dell’aldosterone hanno dimostrato di diminuire la fibrosi miocardica e il contenuto di collagene. Tuttavia, mancano studi clinici per dimostrare tali benefici di questi farmaci in pazienti con insufficienza cardiaca diastolica stabilita.
L’ischemia miocardica derivante dalla CAD aterosclerotica è uno dei principali meccanismi di insufficienza cardiaca diastolica. Le terapie per alleviare l’ischemia miocardica, sia diminuendo la domanda di ossigeno del miocardio (bloccanti b, nitrati e bloccanti dei canali del calcio) o aumentando la perfusione miocardica (rivascolarizzazione), sono probabilmente utili. Tuttavia, il miglioramento del risultato di tale terapia deve essere dimostrato da studi clinici appropriati.
Poiché la prognosi a lungo termine dei pazienti con insufficienza cardiaca diastolica evidente e grave è scarsa, la terapia preventiva dovrebbe essere considerata nei pazienti ad alto rischio di sviluppare insufficienza cardiaca diastolica. Un adeguato trattamento dell’ipertensione, del diabete e dell’obesità e la modifica di altri fattori di rischio per la CAD dovrebbero e possono essere impiegati nella pratica clinica per prevenire l’insufficienza cardiaca diastolica primaria.