Precauzioni

Effetti gastrointestinali.

Come con altri FANS, sanguinamento gastrointestinale (GI), ulcerazione o perforazione, potenzialmente fatale, può verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento, con o senza sintomi di avvertimento o una storia precedente di gravi eventi GI. Le conseguenze di tali eventi sono generalmente più gravi negli anziani. Problemi gastrointestinali minori, come la dispepsia, sono comuni e possono verificarsi in qualsiasi momento durante la terapia con FANS.
Pertanto, i medici e i pazienti devono stare attenti all’ulcerazione e al sanguinamento, anche in assenza di precedenti sintomi del tratto gastrointestinale. I pazienti devono essere informati sui segni e/o sintomi di grave tossicità gastrointestinale e sui passi da intraprendere se si verificano. L’utilità del monitoraggio periodico di laboratorio non è stata dimostrata, né è stata adeguatamente valutata. Solo un paziente su cinque che sviluppa un grave evento avverso gastrointestinale superiore in terapia con FANS è sintomatico. E’ stato dimostrato che le ulcere del tratto gastrointestinale superiore, il sanguinamento grave o la perforazione, causati dai FANS, sembrano verificarsi in circa l’1% dei pazienti trattati per 3-6 mesi e in circa il 2-4% dei pazienti trattati per un anno. Queste tendenze continuano, aumentando la probabilità di sviluppare un grave evento avverso GI in qualche momento durante il corso della terapia. Tuttavia, anche la terapia a breve termine non è priva di rischi.
Studi hanno dimostrato che i pazienti con una storia precedente di malattia ulcerosa e/o sanguinamento gastrointestinale e che usano i FANS hanno un rischio maggiore di 10 volte di sviluppare un sanguinamento gastrointestinale rispetto ai pazienti che non hanno nessuno di questi fattori.
Si consiglia cautela nei pazienti più a rischio di sviluppare una complicazione gastrointestinale con i FANS: gli anziani, i pazienti che usano qualsiasi altro FANS o aspirina in concomitanza o i pazienti con una storia precedente o recente di malattie gastrointestinali come ulcerazione e sanguinamento gastrointestinale.
I FANS devono essere prescritti con cautela nei pazienti con una storia precedente o recente di malattia ulcerosa o sanguinamento gastrointestinale.
Per i pazienti ad alto rischio, devono essere prese in considerazione terapie alternative che non coinvolgano i FANS.
Negli studi clinici, il meloxicam ha dimostrato di causare meno eventi avversi GI (inclusi dispepsia, dolore addominale, nausea, vomito ecc.) rispetto ad altri FANS con cui è stato confrontato (vedi Tabella 2).

Si deve usare cautela nel trattamento di pazienti con una storia di malattia gastrointestinale superiore e in pazienti in trattamento con anticoagulanti. I pazienti con sintomi gastrointestinali devono essere monitorati. La terapia con meloxicam deve essere interrotta se si verifica un’ulcerazione peptica o un’emorragia GI.
La co-somministrazione di meloxicam con farmaci noti per inibire il CYP 3A4 deve essere intrapresa con cautela. Una combinazione di meloxicam e sostanze note per inibire sia il CYP 3A4 che il CYP 2C9 deve essere evitata a causa dell’aumentato rischio di tossicità.

Effetti cardiovascolari.

La terapia a lungo termine con alcuni FANS selettivi COX-2 della classe dei coxib ha dimostrato di aumentare il rischio di gravi eventi trombotici cardiovascolari. Meloxicam è un FANS selettivo COX-2. Non è stato dimostrato che il meloxicam aumenti il rischio di eventi avversi cardiovascolari rispetto ai FANS non selettivi negli studi clinici. Tuttavia, non sono disponibili per il meloxicam dati a lungo termine controllati con placebo per valutare adeguatamente qualsiasi rischio cardiovascolare.
Tutti i FANS, sia COX-2 selettivi che non selettivi, possono causare un aumento del rischio di gravi eventi trombotici cardiovascolari. Questo può aumentare con la durata d’uso. I pazienti con malattia cardiovascolare o fattori di rischio per la malattia cardiovascolare possono essere a maggior rischio.
Meloxicam deve essere usato alla dose più bassa e per la durata più breve compatibile con un trattamento efficace.

Reazioni cutanee.

Serie reazioni cutanee, alcune delle quali fatali, incluse dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica, sono state riportate raramente in associazione all’uso di meloxicam. I pazienti sembrano essere al massimo rischio di queste reazioni all’inizio del corso della terapia, l’insorgenza della reazione si verifica nella maggior parte dei casi entro il primo mese di trattamento. Meloxicam deve essere interrotto alla prima comparsa di rash cutaneo, lesioni della mucosa o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.

Effetti renali.

I FANS inibiscono la sintesi delle prostaglandine renali, che svolgono un ruolo di supporto nel mantenimento della perfusione renale. Nei pazienti il cui flusso sanguigno renale e il volume di sangue sono diminuiti, la somministrazione di un FANS può precipitare uno scompenso renale evidente che è tipicamente seguito da un recupero allo stato precedente al trattamento dopo la sospensione della terapia antinfiammatoria non steroidea.

I pazienti a maggior rischio di tale reazione sono gli anziani, i pazienti disidratati, quelli con insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi epatica, sindrome nefrosica e malattia renale manifesta, quelli che ricevono un trattamento concomitante con un diuretico, ACE inibitore o antagonista del recettore dell’angiotensina II o quelli che hanno subito importanti procedure chirurgiche che hanno portato a ipovolemia. In tali pazienti, il volume della diuresi e la funzione renale devono essere attentamente monitorati all’inizio della terapia.
In rari casi, i FANS possono causare nefrite interstiziale, glomerulonefrite, necrosi midollare renale o sindrome nefrosica.
La dose di meloxicam in pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale in emodialisi non deve essere superiore a 7,5 mg. Non è richiesta alcuna riduzione della dose nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata (cioè nei pazienti con una clearance della creatinina superiore a 25 mL/min).
La misura in cui i metaboliti del meloxicam possono accumularsi nei pazienti con insufficienza renale non è stata studiata. Poiché alcuni metaboliti sono escreti dai reni, i pazienti con funzione renale significativamente compromessa devono essere monitorati più attentamente.

Uso combinato di ACE-inibitori o antagonisti del recettore dell’angiotensina, farmaci antinfiammatori e diuretici tiazidici.

L’uso di un farmaco ACE inibitore (ACE inibitore o antagonista del recettore dell’angiotensina), un farmaco antinfiammatorio (FANS o inibitore COX-2) e un diuretico tiazidico allo stesso tempo aumenta il rischio di insufficienza renale. Questo include l’uso in prodotti di combinazione fissa contenenti più di una classe di farmaci. L’uso combinato di questi farmaci dovrebbe essere accompagnato da un maggiore monitoraggio della creatinina sierica, in particolare all’istituzione della combinazione. La combinazione di farmaci di queste tre classi deve essere usata con cautela soprattutto nei pazienti anziani o con preesistente insufficienza renale.

Effetti epatici.

Innalzamenti borderline di uno o più test epatici possono verificarsi fino al 15% dei pazienti che assumono FANS, incluso meloxicam. Questi valori di laboratorio possono progredire, possono rimanere invariati o possono essere transitori con la continuazione della terapia. Elevazioni notevoli delle ALT o AST (circa tre o più volte il limite superiore della norma) sono state riportate in circa l’1% dei pazienti negli studi clinici con i FANS. Inoltre, con i FANS sono stati riportati rari casi di gravi reazioni epatiche, inclusi ittero ed epatite fulminante fatale, necrosi epatica e insufficienza epatica, alcuni dei quali con esito fatale.

I pazienti con segni e/o sintomi che suggeriscono disfunzione epatica, o nei quali si è verificato un test epatico anormale, devono essere valutati per l’evidenza dello sviluppo di una reazione epatica più grave durante la terapia con meloxicam. Se si sviluppano segni e sintomi clinici coerenti con una malattia epatica o se si verificano manifestazioni sistemiche (ad es. eosinofilia, eruzione cutanea, ecc.), il meloxicam deve essere interrotto.

Ritenzione di liquidi ed edema.

L’induzione di ritenzione di sodio, potassio e acqua e l’interferenza con gli effetti natriuretici dei diuretici possono verificarsi con i FANS. L’insufficienza cardiaca o l’ipertensione possono essere precipitate o esacerbate in pazienti suscettibili come risultato. Per i pazienti a rischio, si raccomanda il monitoraggio clinico.

Guida e utilizzo di macchinari.

Non ci sono studi specifici sugli effetti sulla capacità di guidare veicoli e di utilizzare macchinari. I pazienti che sperimentano disturbi visivi, sonnolenza o altri disturbi del sistema nervoso centrale devono astenersi da queste attività.

Asma preesistente.

I pazienti con asma possono avere asma sensibile all’aspirina. L’uso di aspirina in pazienti con asma sensibile all’aspirina è stato associato a grave broncospasmo che può essere fatale. Dal momento che la cross-reattività, incluso il broncospasmo, tra l’aspirina e altri FANS è stata riportata in tali pazienti sensibili all’aspirina, il meloxicam non deve essere somministrato a pazienti con questa forma di sensibilità all’aspirina e deve essere usato con cautela in pazienti con asma preesistente.

Uso in pazienti in trattamento con corticosteroidi.

Non ci si può aspettare che il meloxicam sostituisca i corticosteroidi o tratti l’insufficienza di corticosteroidi. La brusca interruzione dei corticosteroidi può portare ad una esacerbazione della malattia. I pazienti in terapia corticosteroidea prolungata devono essere assottigliati lentamente se viene presa la decisione di interrompere i corticosteroidi.

Uso in pazienti con febbre e infezioni.

L’attività farmacologica del meloxicam nel ridurre l’infiammazione e possibilmente la febbre può diminuire l’utilità di questi segni diagnostici nel rilevare complicazioni di presunte condizioni dolorose non infettive.

Reazioni anafilattoidi.

Come con altri FANS, reazioni anafilattoidi possono verificarsi in pazienti senza una precedente esposizione nota al meloxicam. Meloxicam non deve essere somministrato a pazienti con la triade dell’aspirina. Questo complesso di sintomi si verifica tipicamente in pazienti asmatici che soffrono di rinite con o senza polipi nasali, o che presentano un broncospasmo grave e potenzialmente fatale dopo l’assunzione di aspirina o altri FANS. Aiuto di emergenza deve essere cercato nei casi in cui si verifica una reazione anafilattoide.

Lattosio.

Questo medicinale contiene lattosio. I pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, il deficit di Lapp lattasi o il malassorbimento di glucosio galattosio, non devono assumere questo medicinale.

Effetti sulla fertilità.

Il trattamento orale con meloxicam a dosi fino a 5 mg/kg/giorno nei ratti femmina (circa 2.7 x la dose umana basata sulla BSA) e fino a 9 mg/kg/giorno (circa 5 x la dose umana basata sulla BSA) nei ratti maschi non ha influenzato il comportamento di accoppiamento o la fertilità.
Il trattamento orale di ratti femmina con meloxicam a dosi di 1 mg/kg/giorno (circa metà della dose umana basata sulla BSA) ha ridotto il numero di impianti embrionali e aumentato il numero di riassorbimenti precoci. Una dose senza effetto per questi effetti non è stata stabilita. Una riduzione del numero di corpora lutea è stata osservata anche a 5 mg/kg/giorno, con una dose senza effetto di 2,5 mg/kg/giorno (circa 1,5 volte maggiore della dose umana basata sulla BSA).
L’uso di meloxicam, come di qualsiasi farmaco noto per inibire la sintesi di cicloossigenasi/prostaglandine, può compromettere la fertilità e non è raccomandato nelle donne che cercano di concepire. Pertanto, nelle donne che hanno difficoltà a concepire o che sono sottoposte a indagini sull’infertilità, dovrebbe essere presa in considerazione la sospensione del meloxicam.

Uso in gravidanza.

(Categoria C)
Categoria C: Farmaci che, a causa dei loro effetti farmacologici, hanno causato o possono essere sospettati di causare, effetti dannosi sul feto umano o sul neonato senza causare malformazioni. Questi effetti possono essere reversibili. I testi di accompagnamento devono essere consultati per ulteriori dettagli.
L’uso del melossicam non è raccomandato in gravidanza a meno che non sia considerato clinicamente essenziale.
I FANS inibiscono la sintesi delle prostaglandine e, se somministrati nell’ultima parte della gravidanza, possono causare la chiusura del dotto arterioso fetale, compromissione renale fetale, inibizione dell’aggregazione piastrinica e ritardo del travaglio e della nascita. Il trattamento continuo con FANS durante l’ultimo trimestre di gravidanza dovrebbe essere dato solo su indicazioni valide. Durante gli ultimi giorni prima del parto previsto, gli agenti con effetti inibitori sulla sintesi delle prostaglandine dovrebbero essere evitati.
Meloxicam non era teratogeno nei ratti fino a una dose orale di 4 mg/kg/giorno (circa 2,2 x la dose umana a 15 mg/giorno per un adulto di 50 kg in base alla superficie del corpo) quando somministrato durante l’organogenesi. Il meloxicam ha causato un’aumentata incidenza di difetto settale del cuore, un evento raro, ad una dose orale di 60 mg/kg/giorno (circa 60 x la dose umana basata sulla BSA) e embrioletalità a dosi orali > 5 mg/kg/giorno (5 x la dose umana basata sulla BSA) quando i conigli sono stati trattati durante l’organogenesi.
Studi nei ratti con meloxicam, come con altri farmaci noti per inibire la sintesi delle prostaglandine, hanno mostrato un’aumentata incidenza di nati morti, una maggiore lunghezza del tempo di parto e un parto ritardato a dosi orali > 1 mg/kg/giorno (circa 0,6 x la dose umana basata sulla BSA) e una diminuita sopravvivenza dei cuccioli a una dose orale di 4 mg/kg/giorno (circa 2,1 x la dose umana basata sulla BSA) durante l’organogenesi. Risultati simili sono stati osservati in ratti che ricevevano dosi orali > 0,125 mg/kg/giorno (meno di 0,1x la dose umana basata sul BSA) durante la tarda gestazione e il periodo di allattamento.
Meloxicam attraversa la barriera placentare. Non ci sono studi adeguati e ben controllati in donne incinte. Il meloxicam deve essere usato durante la gravidanza solo se il potenziale beneficio giustifica il potenziale rischio per il feto.

Uso in allattamento.

Non sono stati condotti studi sull’escrezione di meloxicam nel latte umano. Tuttavia, il meloxicam è stato escreto nel latte di ratti in allattamento a concentrazioni superiori a quelle del plasma. La sicurezza del meloxicam nell’uomo durante l’allattamento non è stata stabilita e pertanto il farmaco non deve essere usato durante l’allattamento.

Uso nei bambini.

Il meloxicam non è raccomandato per l’uso nei bambini e negli adolescenti al di sotto dei 18 anni di età (vedere Controindicazioni).

Uso negli anziani.

Pazienti fragili o debilitati possono tollerare meno bene gli effetti collaterali e tali pazienti devono essere attentamente controllati. Come con altri FANS, si deve usare cautela nel trattamento di pazienti anziani che hanno maggiori probabilità di soffrire di compromissione della funzione renale, epatica o cardiaca.

Carcinogenicità e genotossicità.

Studi dietetici di due anni non hanno mostrato alcuna evidenza di attività cancerogena a dosi di meloxicam fino a 0,8 mg/kg/giorno (circa la metà della più alta dose umana a 15 mg/giorno per una persona di 50 kg basata sulla superficie corporea) nei ratti e fino a 8 mg/kg/giorno (2,2 x la più alta dose umana basata sulla BSA) nei topi. Nei ratti, la dose più alta usata era nefrotossica, mentre la dose più alta usata nei topi era subtossica.
Meloxicam non ha dimostrato un potenziale genotossico nei saggi di mutazione genica in vitro e di danno cromosomico in vitro e in vivo.