Abstract

Sfondo. Il punteggio ICH è uno strumento convalidato per prevedere la morbilità e la mortalità a 30 giorni in pazienti con emorragia intracerebrale. Obiettivi e/o ipotesi. Lo scopo di questo studio è determinare se il punteggio ICH calcolato 24 ore dopo l’ammissione è un miglior predittore di mortalità rispetto al punteggio ICH calcolato all’ammissione. Metodi. I pazienti che si sono presentati al nostro centro con ICH dal 7/08-12/10 sono stati identificati retrospettivamente dal nostro registro prospettico dell’ictus. I punteggi ICH sono stati calcolati in base alla scala di coma di Glasgow iniziale (GCS) e alla tomografia computerizzata (CT) della testa al momento della presentazione iniziale e sono stati ricalcolati dopo 24 ore. Risultati. Un totale di 91 pazienti su 121 aveva dati completi per l’ammissione e il punteggio ICH a 24 ore. Il punteggio ICH è cambiato nel 38% dal basale alle 24 ore. Dopo l’aggiustamento per età, NIHSS all’ammissione e glucosio, il punteggio ICH a 24 ore era un predittore significativo e indipendente di mortalità (OR = 2,71, 95% CI 1-19-6,20, e ), ma il punteggio ICH all’ammissione non lo era (OR = 2,14, 95% CI 0,88-5,24, e ). Conclusione. La determinazione precoce del punteggio ICH può stimare erroneamente la gravità e l’esito previsto dopo l’ICH. I calcoli del punteggio ICH 24 ore dopo l’ammissione possono prevedere meglio gli esiti precoci.

1. Introduzione

Il punteggio di emorragia intracerebrale (ICH) è stato sviluppato come strumento predittivo di mortalità a trenta giorni dopo l’ictus emorragico. Il punteggio ICH è un calcolo a 6 punti basato su cinque indicatori clinici: età > 80 anni, scala del coma di Glasgow (GCS), volume dell’ematoma sulla TAC di base, posizione (infratentoriale o sovratentoriale) e la presenza di estensione intraventricolare. Il punteggio ICH è stato convalidato anche per il risultato funzionale a 30 giorni e a un anno in altri studi. In questi studi il GCS è stato misurato al momento dell’ammissione all’unità di terapia intensiva (ICU) o alla sala operatoria, indipendentemente dal momento della comparsa dei sintomi.

Quasi il 40% dei pazienti con imaging cerebrale ottenuto nelle prime 3 ore dopo la comparsa dei sintomi di ICH sperimenta l’espansione dell’ematoma e questo è altamente associato con il deterioramento neurologico. Studi recenti mostrano una forte associazione tra lo stravaso di contrasto sulla tomografia computerizzata (CTA) e l’espansione dell’ematoma e l’esito peggiore.

2. Obiettivi e/o ipotesi

Ipotizziamo che, a causa della natura dinamica della ICH precoce, con alto rischio di espansione dell’ematoma, nuova IVH e diminuzione del livello di coscienza, una misura ritardata del punteggio ICH sarebbe più utile nel predire gli esiti. Nel nostro centro, il punteggio ICH viene calcolato una volta che tutti e cinque gli indicatori clinici sono disponibili, il che è tipico nel momento in cui viene eseguita la CT di base, piuttosto che quando il paziente è andato in sala operatoria o in unità di terapia intensiva neurologica (ICU). Abbiamo cercato di determinare l’affidabilità del punteggio ICH calcolato nella prima ora di arrivo rispetto all’affidabilità del punteggio ICH calcolato 24 ore dopo.

3. Metodi

È stata eseguita una revisione retrospettiva della cartella di tutti i pazienti ricoverati con ICH da luglio 2008 a dicembre 2010. I pazienti inclusi in questo studio erano ICH spontanee, non traumatiche e senza difetti strutturali di base. Sono stati esclusi i pazienti senza le variabili necessarie per calcolare i punteggi ICH di ammissione e di 24 ore. Il volume dell’ICH è stato calcolato utilizzando il metodo ABC/2 precedentemente pubblicato. I punteggi ICH iniziali sono stati calcolati in base alla TAC della testa di ammissione e alla GCS alla presentazione in ospedale. I punteggi ICH ripetuti sono stati calcolati utilizzando l’imaging di follow-up e la GCS entro 24 ± 1 ore dall’ammissione. Abbiamo confrontato i risultati utilizzando il punteggio ICH all’ammissione rispetto al punteggio ICH delle 24 ore. Il nostro risultato primario di interesse era il risultato funzionale scadente (mRS 5-6) al momento della dimissione dall’ospedale. Il nostro risultato secondario di interesse era la mortalità intraospedaliera per tutte le cause. Sono stati utilizzati modelli di regressione logistica grezzi e aggiustati per valutare l’esito funzionale scadente e la mortalità utilizzando il punteggio ICH all’ammissione e il punteggio ICH delle 24 ore come predittori. I modelli di regressione logistica aggiustati tenevano conto delle covariate che avevano precedentemente dimostrato di essere confondenti (età, NIHSS all’ammissione e glucosio).

4. Risultati

Dei 119 pazienti che erano ammissibili, 89 hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Quattordici pazienti hanno avuto un ictus lieve o hanno avuto presentazioni subacute (punteggio mediano ICH 0 al basale) e non sono stati monitorati nell’unità di terapia intensiva neurologica o con una TAC di follow-up di routine. Quindici pazienti hanno avuto un ictus catastrofico e sono deceduti prima delle 24 ore o non hanno avuto una TC di follow-up (punteggio ICH mediano al basale 3) entro il termine specificato. Un paziente era in sala operatoria per l’evacuazione e non aveva GCS disponibile durante il periodo specificato. La tabella 1 fornisce una sinossi dei dati demografici di base dei pazienti inclusi in questo studio.

Mentre il punteggio ICH iniziale variava da 0 a 3 (mediana 1), il punteggio ICH delle 24 ore variava da 0 a 5 (mediana 1). All’ammissione, 21 (23,5%) pazienti avevano un punteggio ICH di 0, 33 (37%) pazienti avevano un punteggio ICH di 1, 19 (21,3%) pazienti avevano un punteggio ICH di 2, e 16 (18%) pazienti avevano un punteggio ICH di 3. Nessun paziente incluso in questo studio aveva un punteggio ICH di ammissione di 4, 5 o 6.

La distribuzione dei punteggi ICH e la frequenza di peggioramento, miglioramento o invarianza del punteggio ICH a 24 ore sono presentati nella Tabella 2. Il 36% dei pazienti con un punteggio ICH di 1 all’ammissione è peggiorato nel punteggio a 24 ore, mentre il 38% dei pazienti con un punteggio ICH di 3 all’ammissione è migliorato nel punteggio a 24 ore. Il punteggio ICH è cambiato nelle prime 24 ore per il 38% dei pazienti con ICH spontanea (Figura 1).

Figura 1

Differenze nel punteggio ICH di ammissione e delle 24 ore.

Nel modello grezzo, l’odds ratio per il cattivo esito funzionale (OR = 5,975, 95% CI, e ) e la morte (OR = 3,562, 95% CI, e ) basato sul punteggio ICH delle 24 ore era maggiore dell’odds ratio del punteggio ICH di ammissione sia per il cattivo esito funzionale (OR = 3,369, 95% CI, e ) e la morte (OR = 2,933, 95% CI, e ). Dopo aver aggiustato per l’età, NIHSS al basale, e il glucosio di ammissione, il punteggio ICH al basale non era un predittore indipendente di scarso risultato funzionale (OR = 1.904, 95% CI 0.937-3.869, e ) o la morte (OR = 1.580, 95% CI 0.684-3.649, e ). Nel modello aggiustato, il punteggio ICH 24 ore era un predittore indipendente di scarso risultato funzionale (OR = 4.672, 95% CI 1.996-10.939, e ) e la morte (OR = 2.712, 95% CI 1.187-6.195, e ) (Tabella 3). È stato un peggioramento della GCS che ha portato a un peggioramento del punteggio ICH a 24 ore nella maggior parte dei casi (), seguito da un aumento della categoria di volume () e dallo sviluppo di IVH (). Allo stesso modo, tra i pazienti con un miglioramento del punteggio ICH a 24 ore, la GCS è migliorata nella maggior parte dei casi () e il volume si è ridotto dopo l’evacuazione negli altri ().

5. Discussione

Il nostro studio ha trovato che il punteggio ICH di 24 ore era un miglior predittore di risultati funzionali a breve termine e di mortalità rispetto al punteggio ICH iniziale. Più di un terzo dei pazienti ha avuto un cambiamento nel punteggio ICH a 24 ore con proporzioni simili di pazienti con punteggi bassi che peggiorano e punteggi alti che migliorano, per lo più legati a cambiamenti nella categoria GCS. Anche se il punteggio ICH ha dimostrato di essere predittivo dell’esito, non è noto il momento esatto in cui i punteggi ICH sono stati calcolati dal momento dell’inizio dei sintomi. Dato che i componenti del punteggio ICH sono dinamici subito dopo l’insorgenza dell’ICH, in particolare con l’espansione dell’ematoma o con interventi e procedure che cambiano attivamente il volume dell’ICH, la GCS e l’IVH, l’utilità di usare un sistema di punteggio predittivo a 24 ore anziché all’ammissione per prevedere gli esiti aumenta il valore predittivo del sistema di punteggio. Il punteggio ICH a 24 ore è più preciso. Durante questa fase iperacuta, il punteggio ICH all’ammissione può sottostimare la gravità dell’ictus poiché il punteggio ICH può cambiare rapidamente a causa del declino della GCS o dell’espansione dell’ematoma. Allo stesso modo, le terapie interventistiche precoci possono migliorare il punteggio con l’evacuazione dell’ematoma, l’emicraniectomia e la gestione appropriata della pressione intracranica o dell’attivatore del plasminogeno tissutale intraventricolare. I nostri dati sostengono che la prognosi precoce degli esiti dovrebbe essere evitata quando possibile, e l’utilizzo di un punteggio ICH calcolato in un momento successivo durante il ricovero ICH è un indicatore migliore degli esiti del paziente, dopo che l’ematoma è stato stabilizzato e sono state fornite le terapie definitive.

Questi risultati supportano ulteriormente quanto sia cruciale il trattamento di un paziente nelle prime ore dopo lo sviluppo dell’ICH, in particolare per gli interventi incentrati sulla prevenzione dell’espansione dell’ematoma attraverso il controllo della pressione sanguigna, la considerazione di agenti emostatici e l’evacuazione dell’ematoma o l’emicraniectomia quando appropriato, e la prevenzione di complicazioni come l’aspirazione. Il punteggio ICH non è un predittore dell’esito di un singolo paziente, ma una guida basata sulla popolazione che può aiutare a prevedere i potenziali esiti per i pazienti ICH. Questi risultati forniscono una prova continua che i medici curanti dovrebbero rimanere vigili nella cura del paziente con ICH e fornire misure aggressive fino a quando il decorso non è dichiarato.

Il nostro studio è stato limitato dalle piccole dimensioni del campione e dalla nostra capacità di aggiustare per altri fattori, come il controllo della pressione sanguigna e le procedure interventistiche, entrambi i quali potrebbero influenzare l’esito. La valutazione dei pazienti con emorragie più gravi (punteggi ICH di 4, 5 e 6) non è stata possibile a causa dei dati non disponibili, tra cui il volume ICH di follow-up e/o la GCS, sollevando la questione di una profezia che si autoavvera con il ritiro anticipato delle misure aggressive. Questo è, tuttavia, uno studio sull’evoluzione precoce del punteggio ICH tra i pazienti con una ragionevole possibilità di sopravvivenza. È possibile che alcuni pazienti con punteggi ICH al basale di 4 o 5 possano essere convertiti in punteggi ICH inferiori, ma non siamo stati in grado di valutarlo nella nostra popolazione perché le informazioni non erano disponibili. Sono necessarie ulteriori indagini su un campione più ampio per convalidare i nostri risultati. Uno studio prospettico sull’impatto del tempo dall’insorgenza dei sintomi al calcolo del punteggio ICH potrebbe essere giustificato per determinare quando, dopo l’ICH, il punteggio ICH diventa affidabile.

Discorso

Il progetto descritto è stato sostenuto dai premi nn. 5 T32 HS013852-10 da The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 3 P60 MD000502-08S1 da The National Institute on Minority Health and Health Disparities (NIMHD), National Institutes of Health (NIH), e 13PRE13830003 da American Heart Association. Il contenuto è di esclusiva responsabilità degli autori e non rappresenta necessariamente le opinioni ufficiali di AHRQ, AHA o NIH.