Co-Autore: Kendrea L. Focht, Ph.D., C.Sc.D., CCC-SLP, CBIS

L’evidenza, piuttosto che le opinioni, dovrebbe guidare il processo decisionale clinico.1

Introduzione

La complessità della deglutizione orofaringea e dei disturbi della deglutizione richiede una valutazione accurata che sia fondata sulla comprensione del meccanismo fisiologico della deglutizione e che sia standardizzata nel protocollo, nell’interpretazione, nella segnalazione e nella comunicazione complessiva in tutto il continuum di cura. Il valore della valutazione fisiologica è chiaro quando i risultati sono combinati e collegati a fattori del paziente come la salute, la nutrizione e la qualità della vita. Inoltre, la valutazione dovrebbe essere sufficientemente rigorosa nella formazione, pratica nell’esecuzione e collegata all’azione clinica, in particolare al trattamento basato sull’evidenza, mirato e individualizzato. Queste caratteristiche di valutazione e anni di esperienza nel tentativo di interpretare i risultati da parte di medici che utilizzano ampie variazioni nelle pratiche dello studio di deglutizione con bario modificato (MBSS) sono stati alla base della motivazione per lo sviluppo del Modified Barium Swallowing Impairment Profile (MBSImP).2 I pazienti non dovrebbero essere sottoposti a esami multipli quando gli operatori sanitari cambiano a causa dell’ambiguità nella comunicazione dei risultati tra le varie strutture, né dovrebbero subire inutili esposizioni alle radiazioni legate a studi prolungati che hanno una bassa resa diagnostica clinica nel tentativo di replicare ogni possibile consistenza sul vassoio del pasto di un paziente.

L’MBSS è il metodo strumentale più comunemente usato per la valutazione della funzione di deglutizione orofaringea da parte dei logopedisti (SLP) e dei radiologi, poiché permette la visualizzazione indiretta del continuum funzionale della deglutizione in tempo reale.1 L’MBSS è una procedura videofluoroscopica progettata per consentire l’osservazione dei movimenti fisiologici rapidi e interdipendenti delle strutture orofaringee, laringee ed esofagee cervicali in relazione al flusso del bolo.3,4 L’MBSS comprende anche l’osservazione della clearance esofagea in posizione eretta a causa delle prove a sostegno delle associazioni tra funzione orofaringea ed esofagea nei pazienti disfagici.5,6

Il MBSImP è un approccio standardizzato per l’istruzione, la valutazione e la segnalazione della fisiologia e della compromissione della deglutizione da osservazioni off-line di immagini videofluoroscopiche ottenute durante un MBSS.2,7,8 La MBSImP è stata sviluppata e testata durante uno studio quinquennale sostenuto dal National Institutes of Health (NIH/NIDCD) in oltre 300 pazienti disfagici (i dettagli dello studio sono descritti nella pubblicazione del 2008 su Dysphagia, e il full-text è disponibile online al pubblico all’indirizzo http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4217120/) ed è stata oggetto di studio per 15 anni.2 Gli scopi dell’approccio MBSS e MBSImP negli adulti sono di: 1) identificare e distinguere il tipo e la gravità della compromissione fisiologica della deglutizione; 2) fornire informazioni surrogate riguardanti i meccanismi sensorimotori che contribuiscono alla compromissione della deglutizione (ad esempio, debolezza, sensazione, ecc. che non possono essere testati direttamente ma dedotti sulla base delle prove); 3) determinare la presenza, la causa e la risposta del paziente all’invasione delle vie aeree (penetrazione/aspirazione); e 4) valutare la risposta e gli adattamenti del meccanismo (o dei meccanismi) agli interventi che identificano gli obiettivi del trattamento e guidano il piano di cura del medico.2,8

Il programma di formazione basato sul web, diffuso da Northern Speech Services (http://www.northernspeech.com/MBSImP/), comprende una formazione standardizzata sulla fisiologia della deglutizione, lo sviluppo delle abilità e i test di affidabilità (Figura 1).7 Il nostro team ha lavorato per 2 anni con partner industriali per costruire animazioni fisiologicamente accurate derivate dai dati che riflettono ogni punteggio MBSImP (72 rappresentazioni) per facilitare la formazione e migliorare l’apprendimento (Figura 2).7 Una volta che i medici dimostrano un punteggio affidabile, sono autorizzati a inserire dati demografici del paziente non identificati, risultati MBSImP, risultati qualitativi riferiti dal paziente e clinicamente riferiti, e obiettivi specifici misurabili (Figura 1).7 Il database de-identificato, conforme a HIPPA, include funzioni di interrogazione riguardanti il recupero fisiologico dettagliato e i risultati nel tempo in gruppi di pazienti simili, la risposta all’intervento, i dati di miglioramento delle prestazioni, e genera anche rapporti automatici dalle voci del quadrante radiale da importare nei sistemi di registrazione medica elettronica.7 L’MBSImP è il primo registro internazionale di dati dei pazienti disfagici che attualmente ospita oltre 14.000 record. Le metriche di gravità e di risultato basate su un gran numero di pazienti disfagici sono in fase di sviluppo per aiutare i medici a convertire le misure fisiologiche e di risultato riportate dal paziente in indici di gravità ai fini della stratificazione del paziente per la ricerca clinica e la documentazione di fatturazione.

Figura 1. Programma di formazione MBSImP basato sul web e database di Northern Speech Services (disponibile su http://www.northernspeech.com/MBSImP/). Figura 2. Esempio di immagini videofluoroscopiche e 3-D animate durante l’apprendimento online MBSImP.

Importanza della standardizzazione quando si fornisce assistenza al paziente

In generale, è stato dimostrato che le pratiche standardizzate nell’assistenza sanitaria facilitano la sicurezza del paziente, la continuità dell’assistenza al paziente, la segnalazione e l’interpretazione univoca dei risultati e il miglioramento dei risultati clinici.1 L’addestramento specializzato e standardizzato che include l’accuratezza e l’affidabilità della misurazione, e l’esecuzione standardizzata della valutazione e dell’interpretazione sono necessari per ottimizzare il risultato diagnostico.

L’obiettivo del MBSS è quello di determinare la causa fisiologica dell’invasione delle vie aeree per servire come punto focale di un intervento mirato o di ripristino.8

Il soffio non è diverso da qualsiasi altro test di funzione fisiologica. Infatti, si potrebbe sostenere che i risultati acquisiti da clinici non adeguatamente preparati e da MBSS mal eseguite potrebbero portare ad esiti disastrosi per il paziente che interferiscono con la salute polmonare, la nutrizione e hanno un impatto significativo sulla salute generale e il benessere dei pazienti. La MBSImP è un approccio basato sull’evidenza che è incentrato sul paziente e non sul clinico (cioè “questo è ciò che mi aspetto da questo esame” rispetto a “questo è il modo in cui mi piace farlo/questo è il modo in cui l’ho sempre fatto”). Le ampie variazioni nella pratica clinica espongono i pazienti a un rischio maggiore. Lo scopo della MBSS è quello di valutare il meccanismo fisiologico del paziente utilizzando un set standardizzato di materiali di contrasto sicuri e personalizzati, basati su evidenze di lunga data, che simulano una gamma di volumi e compiti che includono liquidi, semisolidi e solidi che portano a decisioni cliniche informate e accurate riguardanti lo stato di assunzione e/o la natura dell’assunzione orale.2,9,10 La MBSS non è una valutazione dell’alimentazione; la valutazione dell’alimentazione richiede il controllo di variabili come fattori ambientali, supervisione, fatica, ecc.8 Non è possibile condurre una valutazione completa dell’alimentazione in pochi minuti mentre si espone il paziente alle radiazioni. Pertanto, un clinico addestrato è in grado di giudicare come il meccanismo di deglutizione si adatterà agli interventi senza introdurre prove multiple di materiali non standardizzati durante la MBSS, che possono essere osservati dalle osservazioni di follow-up durante i pasti o le sessioni di alimentazione terapeutica.

Con l’approccio MBSImP, vengono testati volumi e viscosità diversi in modo selettivo poiché l’evidenza sostiene l’esistenza di modifiche nella fisiologia orofaringea ed esofagea utilizzando materiali di contrasto standardizzati (bario). Nei paesi in cui non sono disponibili materiali standardizzati, i medici formati all’approccio MBSImP stanno lavorando per ottenere una coerenza interna per i materiali di contrasto che vengono somministrati durante la MBSS per ottimizzare l’affidabilità e la validità dei risultati del test.

Ogni tentativo dovrebbe essere fatto anche per standardizzare l’acquisizione dei dati radiografici, la registrazione e i piani di visualizzazione (viste laterali e antero-posteriori).2,7,8 Il medico dovrebbe praticare la diligenza di prendere le misure necessarie, ma ragionevoli per catturare il continuum della deglutizione dalle labbra all’esofago. L’apparecchiatura fluoroscopica deve essere in grado di effettuare una fluoroscopia continua o 30 impulsi al secondo.8 Il lavoro precedente del nostro laboratorio ha dimostrato che le impostazioni della fluoroscopia e i tassi di registrazione influenzano i dettagli necessari per una valutazione accurata della fisiologia della deglutizione, che successivamente influenzano le decisioni di trattamento.11 Quando i medici vengono addestrati utilizzando l’approccio MBSImP, l’esposizione media alla fluoroscopia è inferiore a 3 minuti, il che include l’implementazione di strategie compensative e manovre di deglutizione.12

I medici devono migliorare la loro fiducia nell’esecuzione e nei risultati della MBSS ottimizzando la loro comprensione del meccanismo di deglutizione e di come si adatta ai vari tipi di bolo e ai compiti di deglutizione. Questa fiducia e comprensione viene migliorata quando si implementa un approccio sistematico e si evita di porre l’accento della valutazione sulla presenza o sull’assenza di aspirazione (anche se si tratta di un’informazione importante che è parte integrante della MBSS, discussa più avanti).

Componenti fisiologiche della deglutizione

La MBSImP valuta 17 componenti fisiologiche della compromissione della deglutizione derivate dalle prove disponibili nella letteratura scientifica e dal consenso di un gruppo di 13 specialisti riconosciuti a livello internazionale nel campo della deglutizione e dei disturbi della deglutizione.2 Le 17 componenti sono state raggruppate in 3 domini funzionali della deglutizione, e ogni componente contribuisce in modo unico ai giudizi sulla compromissione complessiva della deglutizione.2,7,8 Il dominio orale comprende componenti relativi al contenimento orale, alla motilità orale della lingua e alla clearance del bolo orale.2,7,8 Il dominio faringeo comprende componenti relativi alla protezione delle vie aeree e alla clearance del bolo faringeo. 2,7,8 Il dominio esofageo include una componente – clearance del bolo esofageo nella clearance in posizione verticale – che rientra nell’ambito di pratica dei SLP. 2,7,8 Un medico esperto è in grado di rilevare la compromissione osservando le componenti attraverso i volumi/consistenze del bolo per formulare un punteggio di impressione complessiva per ogni componente della deglutizione.2,7,8 L’MBSImP è stato inoltre progettato per rilevare la compromissione anche quando non è possibile eseguire tutte le prove di deglutizione durante l’MBSS (ad es, sicurezza del paziente, ordine del medico).2,7,8

Dominio orale

1. Chiusura delle labbra
2. Controllo della lingua durante la tenuta del bolo
3. Preparazione/masticazione del bolo
4. Trasporto del bolo/movimento linguale
5. Rischio orale
6. Inizio della deglutizione faringea

Dominio faringeo

1. Elevazione del palato molle
2. Elevazione faringea
3. Escursione dello ioide anteriore
4. Movimento epiglottico
5. Chiusura vestibolare faringea
6. Onda di stripping faringeo
7. Contrazione faringea
8. Apertura segmento faringoesofageo
9. Ritrazione base lingua
10. Resistenza faringea

Dominio esofageo

1. Libertà esofagea in posizione eretta

Queste componenti fisiologiche sono state e continuano ad essere testate per la loro associazione con altri fattori importanti, come la salute generale, l’assunzione orale, lo stato nutrizionale e la qualità della vita.2 Prove passate e nuove supportano la rilevanza dei punteggi delle componenti del MBSImP per la funzione di deglutizione del paziente. Sono necessarie ampie coorti di pazienti, ricerche accurate e analisi statistiche multivariate per eseguire tali studi che sono in corso nei nostri laboratori.

Commento sull’aspirazione

L’MBSS non è un “test di successo o fallimento” basato sulla presenza o assenza di aspirazione (cioè l’ingresso di materiale ingerito nelle vie aeree).8 L’aspirazione non è una misura necessaria o sufficiente della compromissione della deglutizione, poiché la compromissione può esistere anche senza l’aspirazione osservata durante un MBSS.8 L’obiettivo della MBSS è quello di determinare la causa fisiologica dell’invasione delle vie aeree per servire come punto focale di un intervento mirato o di ripristino.8 Poiché i punteggi non sono inclusi nella metrica di punteggio della MBSImP, si raccomanda di utilizzare la Penetration-Aspiration Scale (PAS)13 convalidata insieme alla MBSImP per catturare queste informazioni relative alla sicurezza della deglutizione e dovrebbe essere valutata in tandem.1,7,8

Conclusione

Ad oggi, circa 3.000 clinici e 5.000 studenti laureati sono attualmente iscritti al programma di formazione online MBSImP. Gli utenti formati e registrati si trovano in tutti i 50 stati degli Stati Uniti, in 10 province del Canada e in altri 17 paesi del mondo. I programmi di patologia logopedica che utilizzano il MBSImP nei loro corsi di disfagia hanno raggiunto 80 nel 2014. La valutazione della fisiologia della deglutizione orofaringea dovrebbe essere condotta da clinici con formazione e credenziali simili, provenienti da programmi con curricula standardizzati che includono una rigorosa valutazione delle competenze. L’MBSImP è un approccio standardizzato per l’istruzione, la valutazione e la segnalazione della compromissione fisiologica della deglutizione basata sulle osservazioni durante una MBSS – tutti elementi necessari per cogliere e comunicare il complesso processo che si verifica durante la deglutizione normale e compromessa.

Chi sono gli autori

Bonnie Martin-Harris, Ph.D., CCC-SLP, BCS-S, ASHA Fellow è professore presso il Dipartimento di Otorinolaringoiatria-Capo e Chirurgia del Collo nel College of Medicine e nel Dipartimento di Scienze della Salute e Ricerca nel College of Health Professions della Medical University of South Carolina (MUSC). È direttore del MUSC Evelyn Trammell Institute for Voice and Swallowing. È anche direttore del programma di dottorato in Scienze della Salute e della Riabilitazione al MUSC. Attualmente è redattore associato della rivista Dysphagia e in precedenza è stata redattore associato del Journal of Speech-Language-Hearing Research. È stata presidente della Dysphagia Research Society e presidente della Specialty Board on Swallowing and Swallowing Disorders (BCS-S). La sua ricerca è stata precedentemente e attualmente finanziata dal National Institutes on Deafness and Other Communication Disorders (NIH/NIDCD) e Veterans Affairs (VA RR&D).

Disclosures: La ricerca e lo sviluppo del MBSImP sono stati finanziati in parte da NIH/NIDCD, Bracco Diagnostics e dalla Mark and Evelyn Trammell Foundation. La dott.ssa Martin-Harris riceve anche royalties e compensi per conferenze da Northern Speech Services. Riceve uno stipendio dal MUSC e attualmente riceve finanziamenti da NIH/NIDCD e dal VA.

Kendrea L. Focht, Ph.D., C.Sc.D., CCC-SLP, CBIS è un ricercatore sanitario presso il Ralph H. Johnson Veterans Affairs Medical Center e un Post-Doctoral Fellow presso il Dipartimento di otorinolaringoiatria-capo e chirurgia del collo nel College of Medicine della Medical University of South Carolina (MUSC). È anche una Speech-Language Pathologist (SLP) presso il MUSC Evelyn Trammell Institute for Voice and Swallowing. La sua ricerca è attualmente finanziata dai Veterans Affairs (VA RR&D).

Disclosures: Il Dr. Focht riceve uno stipendio dal MUSC e dall’Autorità Ospedaliera Universitaria Medica. Il VA attualmente finanzia la sua ricerca.

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