Ginecomastia. Trattamento chirurgico

Ginecomastia. Trattamento chirurgico

J. Oroz, M. J. Pelay, P. Roldán

SOMMARIO La ginecomastia è un ingrandimento della ghiandola mammaria negli uomini. La sua eziologia è varia, principalmente associata all’iperestrogenismo, anche se in molti casi è idiopatica. Questa anomalia produce una deformità di natura estetica che provoca alterazioni psicologiche nel paziente. L’obiettivo del trattamento chirurgico è quello di ottenere un aspetto normale del petto maschile, con il minor numero possibile di cicatrici. La tecnica chirurgica dipenderà principalmente dal grado di ginecomastia e dalla distribuzione e proporzione dei vari componenti (grasso e parenchima) del seno. Ci sono diverse alternative: semplice escissione chirurgica; semplice liposuzione; escissione chirurgica più liposuzione; escissione chirurgica più resezione cutanea. La liposuzione è emersa come una delle tecniche più importanti da applicare in questa patologia, da sola o in combinazione con altre procedure. Questo articolo descrive le indicazioni e le diverse modalità di trattamento chirurgico. Parole chiave. Ginecomastia. Trattamento chirurgico. Liposuzione.

ABSTRACT Ginecomastia è un aumento delle dimensioni della ghiandola mammaria del maschio. Ha un’eziologia varia, principalmente associata all’iperestrogenismo, anche se in molti casi è idiopatica. Questa anomalia produce una deformità di carattere estetico che provoca alterazioni di ordine psicologico nel paziente. L’obiettivo del trattamento chirurgico è quello di ottenere un aspetto normale del torace maschile, con la più piccola cicatrice possibile. La tecnica chirurgica dipenderà principalmente dal grado della ginecomastia e dalla distribuzione e proporzione dei diversi componenti (grasso e parenchima) del seno. Ci sono diverse alternative: exeresi chirurgica semplice; liposuzione semplice; exeresi chirurgica più liposuzione; exeresi chirurgica più resezione cutanea. La liposuzione è emersa come una delle tecniche più importanti applicate in questa patologia, da sola o in combinazione con altre procedure. Questo articolo descrive le indicazioni e le diverse forme di trattamento chirurgico. Parole chiave. Ginecomastia. Trattamento chirurgico.

Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Ospedale Virgen del Camino. Pamplona.

Correspondencia: Javier Oroz Torres Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora Hospital Virgen del Camino C/ Irunlarrea, 4 31008 Pamplona Tfno: 848 429659 E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN
Il termine ginecomastia significa letteralmente mamma di donna e con esso designiamo un aumento della dimensione della vagina femminile nell’uomo. È l’anomalia del seno più comune nei maschi. Clinicamente è una massa soda o elastica situata dietro e intorno all’areola. Istologicamente è caratterizzato da una proliferazione di tessuto adiposo, fibroso e duttale, con una predominanza variabile di ciascuna di queste componenti. In generale, è un processo bilaterale, con un’incidenza unilaterale del 20% dei casi. Il motivo principale della consultazione, nella maggior parte dei casi, è l’impatto emotivo che questa alterazione della forma e delle dimensioni del seno maschile comporta, innescando un comportamento di dissimulazione nella vita quotidiana.

EZIOLOGIA
I processi che possono causare ginecomastia sono molteplici. Ad eccezione della ginecomastia del periodo neonatale, puberale e senile, che può essere considerata fisiologica, l’ingrandimento del seno in un maschio dovrebbe essere considerato patologico. In molti casi l’eziologia precisa è sconosciuta. Tuttavia, è necessario valutare attentamente ogni paziente in modo che l’individuazione di una malattia grave non passi inosservata. Divideremo quindi la ginecomastia in fisiologica e patologica1-3.

Ginecomastia fisiologica
Ginecomastia neonatale
Questo è un processo transitorio dovuto all’effetto degli estrogeni placentari materni. Può verificarsi fino al 60% dei neonati e si risolve nel giro di settimane o mesi.

Ginecomastia puberale
Transimente innescata dall’età di 14 o 15 anni. Si tratta di un aumento delle dimensioni del seno senza altre anomalie di accompagnamento. Ha un’incidenza approssimativa del 65% entro i 14 anni, anche se questa incidenza varia secondo gli autori1. Scompare nella maggior parte dei casi dopo 12-14 mesi di evoluzione, persistendo solo nell’8% dei casi dopo 3 anni.

Ginecomastia senile
La prevalenza della ginecomastia aumenta con l’età e Nuttall4 ha osservato questo disturbo nel 57% degli uomini oltre i 45 anni. Si pensa che questo sia legato ai cambiamenti ormonali, una diminuzione del testosterone e un aumento degli estrogeni, così come un aumento dell’obesità. Queste alterazioni inerenti al normale processo di invecchiamento contribuiscono allo sviluppo della ginecomastia negli individui anziani.
In tutti i casi è associato al livello di ormoni circolanti nel sangue. Il meccanismo fondamentale per lo sviluppo della ginecomastia è una diminuzione della produzione di androgeni, un aumento della produzione di estrogeni o un aumento della trasformazione dei precursori degli androgeni in estrogeni. In definitiva, è il rapporto estrogeni/androgeni del tessuto in senso funzionale che determina la sua comparsa e spesso questo non può essere rivelato dalle misurazioni ormonali nel sangue3.

GINECOLOGIA PATOLOGICA
Comprendono tutti gli aumenti di volume del seno negli uomini causati da processi patologici, come i disturbi sistemici (insufficienza renale, insufficienza epatica, ipo/ipertiroidismo, ipogonadismo, malattie neoplastiche, obesità, ecc;) carenza di testosterone (anorchia, sindrome di Klinefelter, malattie testicolari croniche, orchiectomia, ecc.); tumori testicolari secernenti estrogeni; o l’effetto di varie droghe e farmaci (alcol, anfetamine, marijuana, oppiacei, estrogeni, anabolizzanti steroidei, agenti chemioterapici, cimetidina, antidepressivi triciclici, tra molti altri descritti).

STUDIO PREOPERATIVO
È importante distinguere i pazienti con ginecomastia fisiologica o idiopatica da quelli che possono avere una causa patologica. L’anamnesi dovrebbe considerare l’età, la presenza di segni o sintomi e la durata dei sintomi, e chiedere l’uso di droghe o l’esposizione ad agenti estrogenici.

Lo screening sistemico deve includere il rilevamento di segni o sintomi di: insufficienza renale, epatica o tiroidea (ipo/iper); aumento di peso; alcolismo; o processi neoplastici. Un esame fisico completo che includa i testicoli, la valutazione delle funzioni renale, epatica e tiroidea, e la determinazione di testosterone, LH ed estradiolo dovrebbe essere eseguita.

I seni possono assomigliare alle ghiandole mammarie femminili o avere un piccolo bottone subareolare di consistenza morbida e non aderente ai tessuti adiacenti. L’indurimento, il dolore e la tenerezza anormale sono indicatori di un recente ingrandimento del seno, ma nella maggior parte dei casi è asintomatico. I criteri diagnostici variano, ma la maggior parte degli autori ritiene che la ginecomastia sia presente quando è possibile palpare una gemma mammaria subareolare di spessore superiore a 2 cm1,2. 1,2 La palpazione del seno può indicare se la causa della ginecomastia è principalmente il grasso (consistenza morbida) o la proliferazione ghiandolare (consistenza ferma). La mammografia e l’ecografia sono di grande importanza diagnostica per valutare se la proporzione principale è la componente grassa o la proliferazione parenchimale (Fig. 1), che è essenziale per pianificare il tipo di intervento e a sua volta ci aiuta ad escludere qualsiasi altra patologia concomitante nel seno (ad esempio il carcinoma).

La diagnosi differenziale deve essere stabilita con varie anomalie che possono dare un aspetto simile, come lipomi, angiomi, neurofibromi o ipertrofia del muscolo pettorale maggiore.

CLASSIFICAZIONE
La ginecomastia può essere classificata in tre tipi, a seconda del grado di coinvolgimento:

Ginecomastia grado I. Lieve ingrandimento del seno senza eccesso di pelle.

-Ginecomastia di II grado. Allargamento moderato del seno con o senza eccesso di pelle.

– Ginecomastia di grado III. Ingrossamento eccezionale del seno con eccesso di pelle.

TREATMENT
Indicazioni
Il trattamento medico della ginecomastia fisiologica è raramente indicato5. La ginecomastia puberale fisiologica è una condizione transitoria. L’azione in questi casi dovrebbe essere mirata a rassicurare il paziente e a un monitoraggio regolare, con un supporto psicologico, dato che si placherà spontaneamente nel 90% dei casi.

Il decorso temporale della ginecomastia è uno dei principali fattori da considerare quando si decide il trattamento. Se persiste per più di 18-24 mesi, è improbabile che qualsiasi terapia medica produca risultati o si risolva spontaneamente. Se si tratta di una ginecomastia fisiologica non reversibile o di un paziente adolescente con un tempo di evoluzione superiore ai 18 mesi, l’opzione terapeutica in questi casi sarà il trattamento chirurgico, poiché i tessuti oltre questo periodo progrediscono verso la fibrosi.

Il trattamento della ginecomastia patologica sarà quello della sua causa di base, risolvendosi dopo un trattamento adeguato, anche se il seno può subire cambiamenti fibrotici nel corso della malattia e la sua regressione non sarà quindi completa.

Tecniche chirurgiche
La tecnica chirurgica da applicare dipende principalmente dal grado di ginecomastia, e dalla distribuzione e proporzione dei vari componenti (grassi e parenchimali) del seno6. Fondamentalmente possiamo dividere le tecniche in quattro tipi:

-Semplice exeresi chirurgica. Indicato nei casi di aumento del seno dovuto fondamentalmente all’ipertrofia ghiandolare.

-Semplice liposuzione. Indicato nei casi con una quasi predominanza di tessuto adiposo.

-Eseresi chirurgica più liposuzione. Indicato nei casi in cui l’ipertrofia ghiandolare è limitata alla sola area retro o periareolare, mentre il resto dell’aumento del seno è dovuto alla componente grassa.

-Eseresi chirurgica più resezione cutanea. Indicato nei casi con eccesso di pelle, in cui può essere necessario riposizionare il complesso areola-capezzolo.

La procedura può essere eseguita in anestesia generale o locale, a seconda del grado di ginecomastia e delle caratteristiche del paziente.

La marcatura dell’area da operare viene eseguita preoperatoriamente con il paziente in piedi, disegnando una mappa topografica della deformità da resecare e della zona periferica da trattare, al fine di rimodellare il contorno toracico e prevenire deformità secondarie.

Semplice escissione chirurgica
Storicamente, sono state descritte diverse posizioni di incisione per l’approccio chirurgico (solco sottomammario, linea medio-ascellare, ascella), ma la nostra preferenza è di eseguire l’accesso attraverso un’incisione periareolare nella metà inferiore dell’areola, che ci dà una migliore esposizione dei tessuti per l’escissione7. Viene poi eseguita la dissezione del complesso areola-capezzolo, lasciando uno spessore di tessuto ghiandolare retroareolare di circa 8 mm. Questo tessuto ghiandolare preservato impedirà il successivo cedimento e fornirà una buona proiezione del complesso. Successivamente, si libera la pelle periareolare, mantenendo un piano di dissezione che fornisce uno spessore sufficiente di tessuto sottocutaneo per mantenere la vascolarizzazione della pelle, e per evitare irregolarità dovute alla sovracorrezione, così come le aderenze cutanee nel periodo post-operatorio.

Dopo aver liberato il piano sottocutaneo, il piano profondo viene sezionato sulla fascia del muscolo pettorale maggiore. La dissezione della ghiandola può essere fatta con forbici, bisturi o elettrobisturi (ago Colorado), quest’ultimo è il nostro preferito. Si rimuove il tessuto ginecomastico grasso e ghiandolare, facendo particolare attenzione ad eseguire l’exeresi in forma smussata nella zona periferica della resezione per ottenere un contorno toracico omogeneo, senza irregolarità visibili o palpabili.

L’emostasi deve essere attenta, si deve controllare l’assenza di irregolarità e si deve posizionare un drenaggio di aspirazione. Infine, si esegue una sutura intradermica periareolare (Figg. 2-3).

Semplice liposuzione
Dopo la marcatura, si fa una piccola incisione di 3 a 4 mm con il bisturi n° 11 nella zona laterale di ogni solco sottomammario per ottenere un accesso ottimale. L’area viene infiltrata con una soluzione di 1 litro di soluzione fisiologica mescolata con 1 ml di adrenalina, 30 ml di lidocaina al 2% e 10 ml di bicarbonato di sodio 1 M. Si produce una tumescenza dell’area infiltrata. L’infiltrazione deve essere uniforme ed è importante infiltrare l’intera area in più strati.

Attraverso le incisioni descritte sopra, si esegue l’aspirazione del grasso iniziando con cannule da liposuzione di 4 mm di diametro dal piano profondo a quello superficiale, continuando con una revisione più superficiale con cannule di 3 mm. Nelle aree periferiche, viene eseguita un’aspirazione più delicata con le cannule da 3 mm, con più passaggi periferici eseguiti per ottenere una migliore ridistribuzione della pelle.

Questa tecnica in genere comporta una perdita di sangue molto ridotta e raramente comporta il posizionamento di un drenaggio a spirale (Fig. 4).

Escissione chirurgica più liposuzione
La marcatura viene eseguita preoperatoriamente, delineando le aree di tessuto ghiandolare da escutere e perifericamente il tessuto grasso da aspirare. Si esegue l’escissione nello stesso modo descritto sopra e poi si infiltra la zona da aspirare con la soluzione descritta, procedendo ad eseguire la liposuzione delle zone periferiche introducendo le cannule attraverso l’approccio periareolare, in modo simile alla sezione precedente8.

In questo caso, dopo aver eseguito un’accurata emostasi, si introduce un drenaggio di aspirazione.

Escissione chirurgica più resezione cutanea
Nei pazienti con ginecomastia grande o seni molto ptotici ci può essere un grande eccesso di pelle o anche un grande spostamento inferiore del complesso areola-capezzolo. In questi casi, una volta indicata l’escissione ghiandolare, eseguiamo un disegno di resezione cutanea segnando un’incisione periareolare completa e un’altra incisione circolare concentrica ed esterna, il cui diametro varierà a seconda dell’eccesso di pelle che consideriamo necessario resecare9.

Se il complesso capezzolo-areola è spostato e deve essere elevato, il cerchio concentrico esterno può essere fatto a forma di ovale per elevare l’areola. La procedura inizia con la de-epidermizzazione della pelle tra i due cerchi, seguita da una nuova incisione nella parte inferiore della zona de-epidermizzata per l’escissione del seno. Dopo un’emostasi meticolosa, la ferita chirurgica viene suturata in due piani, utilizzando una sutura intradermica completa con sutura periareolare in nylon 4/0, per evitare l’allargamento della cicatrice nel periodo postoperatorio. Questa sutura può rimanere sepolta o essere rimossa 1 anno dopo l’intervento (Figg.5-6)

In casi estremi, per correggere una ptosi molto significativa, può essere necessario rimuovere il complesso areola-capezzolo e sostituirlo come innesto in una posizione adeguata.

Cura post-operatoria
Dopo l’operazione, al paziente viene applicato un indumento compressivo che deve essere indossato continuamente per 1 mese. La profilassi antibiotica viene eseguita sistematicamente, a partire dalla fase preoperatoria. I drenaggi di aspirazione sono normalmente rimossi dopo 2 o 3 giorni. Il paziente può fare esercizio fisico dopo 3 settimane. L’infiammazione della zona operata diminuisce gradualmente e il risultato definitivo può essere visto dopo 3 mesi.

COMPLICAZIONI
Le complicazioni più frequenti sono ematomi e sieromi. Malposizione, depressioni, necrosi, cicatrici ipertrofiche o allargate possono verificarsi nella zona del complesso areola-capezzolo. Il risultato estetico può essere insoddisfacente a causa di un’eccessiva escissione o liposuzione, con conseguenti depressioni del contorno, o a causa di un trattamento insufficiente, con conseguenti irregolarità dovute all’eccesso di tessuto ghiandolare o grasso residuo.

CONCLUSIONI
La ginecomastia è una malattia del seno che colpisce il 65% dei maschi. Può essere presente in neonati, adolescenti e adulti. La sua eziologia è varia, principalmente associata all’iperestrogenismo, anche se nella maggior parte dei casi è idiopatica. Questa anomalia produce una deformità di natura estetica che causa alterazioni psicologiche nel paziente.

Il trattamento chirurgico deve essere eseguito solo dopo una valutazione endocrinologica e, se necessario, dopo la mancata risposta ad altre misure. Il suo scopo è quello di ottenere un aspetto normale del petto maschile, con il minor numero possibile di cicatrici. In questo senso, la liposuzione è emersa come una delle tecniche più importanti da applicare in questa patologia.

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