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Gestione protesica dell’emicorporectomia

Bernard C. Simons, C.P. *
Justus F. Lehman, M.D. *
Neal Taylor, M.D. *
Barbara J. DeLateur, M.D. *

Questo progetto è stato sostenuto in parte dalla Vocational Rehabilitation Administration Grant RT-3.

L’amputazione trans-lombare è la più rivoluzionaria di tutte le procedure chirurgiche, che taglia il corpo nella colonna lombare bassa preservando le funzioni vitali. La procedura è stata chiamata emicorporectomia. Fu concepita per la prima volta nel 1947 per una paziente donna con un cancro molto avanzato, ma a causa delle implicazioni fisiologiche e psicologiche di una tale procedura, non fu eseguita.

La prima paracorporectomia fu fatta nel 1960 . Il paziente morì poco dopo per complicazioni polmonari. Da allora dieci altri pazienti che sono stati sottoposti a questa procedura sono stati riportati in letteratura . Di questi, quattro sono attualmente viventi. Tutti sono stati fatti per un cancro avanzato in un ultimo sforzo per salvare la vita.

La procedura chirurgica è ora molto fattibile. Può essere fatta in due fasi in un tempo ragionevole e con una moderata speranza di successo. L’amputazione è di solito tra L4 e L5. Il flusso fecale è di solito deviato verso l’addome attraverso una colostomia, anche se in un paziente è stata usata un’ileostomia. L’urina viene deviata in una vescica artificiale costruita da una sezione di un piccolo intestino che si apre sull’addome. I dispositivi di raccolta devono quindi essere indossati continuamente.

La più grande barriera rimanente è la riabilitazione in modo che la persona la cui vita è stata salvata possa tornare a una vita significativa.

Una parte più necessaria di questa riabilitazione è una protesi che permetterà la mobilità e fornirà supporto funzionale. Una protesi totale della parte inferiore del corpo presenta grandi sfide per la professione protesica.

Il nono e l’undicesimo caso riportato di amputazione trans-lombare furono fatti all’Università di Washington Hospital il 10 agosto 1966 e il 14 novembre 1966 rispettivamente.

Easton, et al, dell’Università del Minnesota descrisse per la prima volta una protesi per pazienti con amputazione trans-lombare nel 1964. Questa protesi era essenzialmente aperta sull’addome per permettere l’accesso ai dispositivi di raccolta della colostomia e della vescica ileale. Dimostrarono che un paziente poteva essere sospeso in una protesi in posizione eretta con una stabilità sufficiente per permettere la deambulazione su una sedia a rotelle.

La New York University ha riportato in un filmato dell’USPH Service i risultati di due pazienti che furono successivamente dotati di una protesi. Grandi aperture sono state fatte nell’invasatura di plastica laminata per fornire ventilazione, ridurre il peso e permettere il cambio della vescica ileale e delle sacche di colostomia. Un rivestimento in gommapiuma spesso mezzo pollice fu usato nell’invasatura di plastica per aiutare a distribuire il peso ed evitare la necrosi da pressione. Un paziente è stato dotato di una protesi totale per la parte inferiore del corpo che gli ha permesso di deambulare con un’andatura oscillante utilizzando le stampelle Lofstrand. In seguito ha progredito verso le scale e i marciapiedi. Questo paziente si è successivamente qualificato per guidare un’automobile con comandi manuali.

Nella realizzazione delle protesi per i nostri due pazienti, non è stato fatto alcun tentativo di copiare le protesi realizzate alla Minnesota o alla New York University, se non quello di conoscere i concetti generali che hanno sviluppato. I seguenti criteri sono stati stabiliti nel nostro laboratorio per le protesi di paracorporectomia:

1. Trasferimento indipendente dentro e fuori l’alveolo.
2. Mantenimento di una posizione eretta con sufficiente stabilità per consentire il libero uso degli arti superiori e la mobilità sulla sedia a rotelle.
3. Una tolleranza minima di otto ore di presa al giorno da dividere in due periodi di quattro ore.
4. Sufficiente distribuzione delle superfici di appoggio del peso per prevenire la necrosi da pressione.
5. Permettere un adeguato scambio respiratorio.
6. Prevenzione del dolore addominale e della nausea dovuti alla pressione continua sul contenuto addominale.
7. Prevenzione dell’eversione della colostomia e dello stoma della vescica ileale.
8. Facile accesso alle sacche di drenaggio della colostomia e della vescica ileale.
9. Sollievo del dolore e della pressione sullo sterno e sulla colonna lombare distale causati dall’inclinazione in avanti o indietro nella presa.
10. Aspetto estetico sia nelle protesi a piattaforma che in quelle da passeggio.
11. Facilità di pulizia delle aree dell’invasatura a contatto con il corpo.

La fabbricazione della protesi si realizza ottenendo un’impronta in gesso di Parigi del tronco del paziente. Un tubo di calza viene cucito su un’estremità, tirato sul tronco e tenuto in posizione sotto tensione per mezzo di cinghie elastiche sulle spalle del paziente. I pazienti possono elevare la porzione distale del tronco mentre sono in posizione supina. Ciò consente un’area di lavoro adeguata per l’applicazione delle bende di gesso di Parigi. Le bende elastiche di gesso di Parigi sono usate per avvolgere la porzione prossimale del tronco. Il bendaggio inizia a livello del quarto spazio intercostale. Si continua distalmente in un modello a forma di otto. Si applica una tensione considerevole per formare le bende ben al di sotto della decima cartilagine costale, il più posteriormente possibile (Fig. 1), Questo bendaggio prossimale tende a causare una certa distensione dell’area addominale. Pertanto, stecche di gesso non elastiche vengono applicate distalmente per sostenere il tessuto molle. Questo previene le complicazioni della compressione addominale nella protesi finita, cioè il dolore addominale, la nausea, la diminuzione della capacità vitale e l’eversione della colostomia e dello stoma vescicale ileale.

L’impronta negativa è riempita con gesso di Parigi e un mandrino fornito per la tenuta. Il gesso di Parigi positivo è modificato costruendo con gesso aggiuntivo alla fine del moncone e paravertebralmente per fornire sollievo dalla pressione all’estremità distale della colonna vertebrale e lungo le spine. La laminazione plastica è realizzata utilizzando feltro di dacron, stockinette di nylon e resina di poliestere. I migliori risultati sono stati ottenuti utilizzando un sacchetto interno in PVA e il vuoto.

I nostri pazienti sono stati dotati di due dispositivi protesici. Una protesi completa con articolazioni dell’anca a oscillazione libera, articolazioni del ginocchio bloccate e SACH FEET viene utilizzata per la deambulazione con la stampella dell’avambraccio. L’allineamento anteriore-posteriore è come descritto da F. Hampton. L’allineamento mediale-laterale si ottiene mettendo le articolazioni dell’anca esattamente sullo stesso piano e a 90° rispetto alla linea di progressione (Fig. 4). La seconda protesi consiste in un’invasatura montata su una piattaforma in modo da permettere la rotazione dell’invasatura e in una posizione che prevede l’equilibrio del paziente in entrambi i piani (Fig. 3). Entrambe queste protesi sono sospese da un’imbracatura a spalla.

Uno dei nostri pazienti presentava un problema unico con il drenaggio fecale in quanto aveva una ileostomia, piuttosto che una colostomia, quindi uno stoma non era presente. Il colon è normalmente evacuato solo una volta al giorno in modo che un clistere al mattino presto può essere dato a un paziente con una colostomia e non è necessario un ulteriore drenaggio fino al giorno successivo. Poiché il contenuto fecale nell’intestino tenue è di natura liquida, il drenaggio continuo è necessario per prevenire l’ostruzione intestinale. Un’apertura diretta sul sito dello stoma ha fornito l’accesso alla sacca, ma l’eversione dell’intestino si è verificata con attività faticose. Per prevenire l’eversione dello stoma e consentire comunque il libero drenaggio del flusso fecale, è stata sviluppata un’apertura “mail slot” in cui lo stoma era coperto dalla parete della cavità, impedendo così l’eversione dell’intestino (Fig. 5). Una fessura aderente alla forma fu fatta due pollici sotto il sito dello stoma attraverso il quale la sacca poteva emergere dall’alveolo, permettendo così un facile accesso per il drenaggio. Si deve prestare attenzione a garantire la corretta posizione della fessura in modo che il peso del corpo non occluda il sacco. Se la sacca è occlusa, si sviluppa una contropressione che può provocare perdite intorno al punto di attacco alla pelle.

Un adeguato sistema di raccolta dell’urina secca non è solo socialmente auspicabile, ma una necessità medica assoluta mentre si è nell’alveolo per prevenire la macerazione della pelle. Una sacca vescicotomica Lapides è stata originariamente utilizzata per la raccolta di urina dalla vescica ileale. A causa della natura estremamente flessibile di questo particolare dispositivo di raccolta, si piegava continuamente, causando la perdita del sigillo di colla. Una sacca per ileostomia fu usata per la raccolta dell’urina con una simile “fessura per la posta” che si dimostrò molto superiore al dispositivo di raccolta Lapides.

Una tacca semicircolare fu messa nella parte anteriore della piattaforma della sedia a rotelle per permettere al paziente di muoversi in avanti sulla sedia e scaricare le sacche di raccolta in una toilette (Fig. 3). Questo non ha influenzato la stabilità della piattaforma.

Entrambi i pazienti sono tornati al loro precedente lavoro. Uno è nel campo delle assicurazioni e l’altro nella riparazione elettronica. Il nostro primo paziente ha una notevole tolleranza dell’invasatura (Fig. A ). Anche se gli è stato consigliato di rimanere nell’alveolo solo per quattro ore alla volta, a volte è stato nell’alveolo fino a 12 ore al giorno con solo una pausa di mezz’ora a pranzo. Facendo flessioni nell’alveolo almeno ogni 15 minuti, sono stati evitati potenziali problemi di necrosi da pressione.

Il nostro secondo paziente ha una capacità respiratoria limitata da una malattia cronica ostruttiva dei polmoni. La sua tolleranza massima dell’invasatura è stata di 3 ore alla volta con 1 ora di pausa durante il mezzogiorno, passando così normalmente una giornata di lavoro di 6 ore nelle sue protesi.

Significativo: Gli autori desiderano riconoscere la cooperazione e l’assistenza della signora Phyllis J. Wood, Medical Illustrator, School of Medicine, University of Washington.

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