Contraindicazioni

Depressione respiratoria significativa

Asma bronchiale acuta o grave in un ambiente non monitorato o in assenza di attrezzature rianimatorie

Ostruzione gastrointestinale nota o sospetta, incluso ileo paralitico

Ipersensibilità al farmaco o ai componenti della formulazione

entro 2 settimane dall’uso dell’inibitore della monoamino ossidasi (MAOI)

Precauzioni

Prudenza nella pancreatite acuta, malattia di Addison, iperplasia prostatica benigna, aritmia cardiaca, depressione del sistema nervoso centrale (SNC), abuso o dipendenza da droghe, labilità emotiva, malattia della cistifellea, disturbo gastrointestinale (GI), colite pseudomembranosa, chirurgia GI, trauma cranico, ipotiroidismo o mixedema non trattato, ipertensione intracranica, tumore al cervello, psicosi tossica, stenosi uretrale, chirurgia del tratto urinario, convulsioni, alcolismo acuto, delirium tremens, shock, cor pulmonale, malattia polmonare cronica, enfisema, ipercapnia, cifoscoliosi, obesità grave, insufficienza renale o epatica, pazienti anziani o debilitati

Casi di sindrome da serotonina, una condizione potenzialmente pericolosa per la vita, riportati con uso concomitante di farmaci serotoninergici; Questo può verificarsi all’interno dell’intervallo di dosaggio raccomandato; l’insorgenza dei sintomi generalmente si verifica entro alcune ore a pochi giorni di uso concomitante, ma può verificarsi più tardi; interrompere immediatamente la terapia se si sospetta la sindrome da serotonina

La terapia può causare ipotensione grave, compresa ipotensione ortostatica e sincope in pazienti ambulatoriali; vi è un rischio maggiore nei pazienti la cui capacità di mantenere la pressione sanguigna è già stata compromessa da un volume di sangue ridotto o la somministrazione concomitante di alcuni farmaci depressivi del SNC (ad es.g., fenotiazine o anestetici generali); monitorare i pazienti per segni di ipotensione dopo aver iniziato o titolato il dosaggio; in pazienti con shock circolatorio, la terapia può causare vasodilatazione che può ridurre ulteriormente la portata cardiaca e la pressione sanguigna; evitare la terapia in pazienti con shock circolatorio

In pazienti che possono essere suscettibili agli effetti intracranici della ritenzione di CO2 (es, in pazienti che possono essere suscettibili agli effetti intracranici della ritenzione di CO2 (per esempio quelli con evidenza di aumento della pressione intracranica o tumori cerebrali), la terapia può ridurre l’impulso respiratorio e la conseguente ritenzione di CO2 può aumentare ulteriormente la pressione intracranica; monitorare tali pazienti per segni di sedazione e depressione respiratoria, in particolare quando si inizia la terapia; gli oppioidi possono oscurare il corso clinico in un paziente con un trauma cranico; evitare l’uso in pazienti con coscienza compromessa o coma

Contraindicato in pazienti con ostruzione gastrointestinale nota o sospetta, incluso ileo paralitico; può causare spasmo dello sfintere di Oddi; gli oppioidi possono causare aumenti dell’amilasi nel siero; monitorare i pazienti con malattie delle vie biliari, inclusa la pancreatite acuta, per il peggioramento dei sintomi

La terapia può aumentare la frequenza delle crisi in pazienti con disturbi convulsivi e in altri contesti clinici associati alle crisi; monitorare i pazienti per il peggioramento del controllo delle crisi durante la terapia

Evitare l’uso di agonisti/antagonisti misti (es.g., pentazocina, nalbuphine e butorfanolo) o agonisti parziali (ad es, buprenorfina) in pazienti che stanno ricevendo un analgesico agonista oppioide completo; gli analgesici agonisti/antagonisti misti e gli analgesici agonisti parziali possono ridurre l’effetto analgesico e/o precipitare i sintomi di astinenza; quando si interrompe la terapia in pazienti fisicamente dipendenti, ridurre gradualmente il dosaggio; non interrompere bruscamente la terapia in questi pazienti

Avvertire i pazienti di non guidare o usare macchinari pericolosi a meno che non siano tolleranti agli effetti del farmaco e sappiano come reagiranno al farmaco

Mentre la depressione respiratoria grave, pericolosa per la vita o fatale può verificarsi in qualsiasi momento durante la terapia, il rischio è maggiore durante l’inizio della terapia o dopo l’aumento del dosaggio; monitorare attentamente i pazienti per la depressione respiratoria, specialmente nelle prime 24-72 ore dall’inizio della terapia e in seguito all’aumento del dosaggio; l’ingestione accidentale anche di una sola dose, specialmente da parte dei bambini, può provocare depressione respiratoria e morte per overdose di oppioide

Gli oppioidi possono causare disturbi respiratori legati al sonno, tra cui apnea centrale del sonno (CSA) e ipossiemia legata al sonno; L’uso di oppioidi aumenta il rischio di CSA in modo dose-dipendente; nei pazienti che presentano CSA, considerare la diminuzione del dosaggio di oppioidi utilizzando le migliori pratiche per il taper degli oppioidi

L’uso concomitante con un inibitore CYP3A4, come gli antibiotici macrolidi (es.g., eritromicina), agenti azolo-antifungini (ad esempio, ketoconazolo) e inibitori delle proteasi (ad esempio ritonavir), possono aumentare le concentrazioni plasmatiche di fentanyl e prolungare le reazioni avverse agli oppioidi, che possono causare depressione respiratoria potenzialmente fatale, in particolare quando un inibitore viene aggiunto dopo aver raggiunto una dose stabile di fentanyl per iniezione; analogamente, la sospensione di un induttore del CYP3A4, come rifampicina, carbamazepina e fenitoina, in pazienti trattati con fentanyl per iniezione può aumentare le concentrazioni plasmatiche di fentanyl e prolungare le reazioni avverse agli oppioidi; quando si usa fentanyl iniezione con gli inibitori del CYP3A4 o si sospendono gli induttori del CYP3A4 in pazienti trattati con fentanyl iniezione, monitorare attentamente i pazienti a intervalli frequenti e considerare una riduzione del dosaggio di fentanyl iniezione fino al raggiungimento di effetti farmacologici stabili

L’uso concomitante di fentanyl iniezione con induttori del CYP3A4 o la sospensione di un inibitore del CYP3A4 potrebbe diminuire le concentrazioni plasmatiche di fentanyl, diminuire l’efficacia dell’oppioide o, eventualmente, portare a una sindrome da astinenza in un paziente che ha sviluppato una dipendenza fisica da fentanil; quando si usa l’iniezione di fentanyl con induttori del CYP3A4 o si sospendono gli inibitori del CYP3A4, monitorare attentamente i pazienti a intervalli frequenti e considerare di aumentare il dosaggio degli oppioidi se necessario per mantenere un’adeguata analgesia o se si verificano sintomi di astinenza da oppioidi

L’uso concomitante di oppioidi con benzodiazepine o altri depressori del sistema nervoso centrale (SNC), incluso l’alcol, può provocare profonda sedazione, depressione respiratoria, coma e morte; riservare la prescrizione concomitante all’uso in pazienti per i quali le opzioni di trattamento alternative sono inadeguate; limitare i dosaggi e le durate al minimo richiesto; seguire i pazienti per i segni e i sintomi di depressione respiratoria e sedazione

Sedazione profonda, depressione respiratoria, coma e morte possono risultare dalla somministrazione concomitante con benzodiazepine o altri depressori del sistema nervoso centrale (es.g., sedativi/ipnotici non benzodiazepinici, ansiolitici, tranquillanti, rilassanti muscolari, anestetici generali, antipsicotici, altri oppioidi, alcol); a causa di questi rischi, riservare la prescrizione concomitante di questi farmaci per l’uso in pazienti per i quali le opzioni di trattamento alternative sono inadeguate

L’uso in pazienti con asma bronchiale acuta o grave in un ambiente non monitorato o in assenza di attrezzature rianimatorie è controindicato; i pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica significativa o cor pulmonale, e con riserva respiratoria sostanzialmente ridotta, ipossia, ipercapnia o depressione respiratoria preesistente sono a maggior rischio di diminuzione della spinta respiratoria, compresa l’apnea, anche ai dosaggi raccomandati

La depressione respiratoria pericolosa per la vita è più probabile che si verifichi in pazienti anziani, cachettici o debilitati perché possono avere una farmacocinetica alterata o una clearance alterata rispetto ai pazienti più giovani e sani; monitorare attentamente

Gli inibitori della monoammino ossidasi (IMAO) possono potenziare gli effetti dell’oppioide, il metabolita attivo dell’oppioide, compresa la depressione respiratoria, il coma e la confusione; la terapia non deve essere somministrata entro 14 giorni dall’inizio o dalla sospensione degli IMAO

Casi di insufficienza surrenale riportati con l’uso di oppioidi, più spesso dopo più di un mese di uso; i sintomi possono includere nausea, vomito, anoressia, affaticamento, debolezza, vertigini e bassa pressione sanguigna; se viene diagnosticata l’insufficienza surrenale, trattare con dosi sostitutive fisiologiche di corticosteroidi; svezzare il paziente dall’oppioide per permettere alla funzione surrenale di recuperare e continuare il trattamento con corticosteroidi fino al recupero della funzione surrenale; altri oppioidi possono essere provati come alcuni casi hanno riportato l’uso di un oppioide diverso senza recidiva di insufficienza surrenalica

Avere cautela nel selezionare il dosaggio per un paziente anziano, di solito iniziando all’estremità bassa del range di dosaggio, riflettendo una maggiore frequenza di diminuzione della funzione epatica, renale o cardiaca e di malattia concomitante o altra terapia farmacologica; Poiché i pazienti anziani hanno maggiori probabilità di avere una ridotta funzione renale, occorre prestare attenzione nella selezione della dose e può essere utile monitorare la funzione renale

La farmacocinetica degli oppioidi può essere alterata nei pazienti con insufficienza renale; la clearance può essere ridotta e i metaboliti possono accumulare livelli plasmatici molto più alti nei pazienti con insufficienza renale rispetto ai pazienti con funzione renale normale; iniziare con un dosaggio più basso del normale o con intervalli di dosaggio più lunghi e titolare lentamente monitorando i segni di depressione respiratoria, sedazione e ipotensione

Rischi di depressione respiratoria potenzialmente fatale, prurito (nonostante il poco rilascio di istamina), e abuso o dipendenza

Può produrre bradicardia, che può essere trattata con atropina

Accesso del paziente al naloxone per il trattamento di emergenza dell’overdose da oppioidi

• Valutare il potenziale bisogno di naloxone; considerare la prescrizione per il trattamento d’emergenza dell’overdose da oppioidi
• Consultare sulla disponibilità e sui modi per ottenere il naloxone, come consentito dai requisiti o dalle linee guida dei singoli stati per l’erogazione e la prescrizione del naloxone
• Educare i pazienti in merito ai segni e ai sintomi della depressione respiratoria e a chiamare il 911 o cercare immediatamente aiuto medico di emergenza in caso di overdose nota o sospetta