Politiche ospedaliere NHS

La considerazione delle politiche utilizzate dagli ospedali (identificate nella revisione dei documenti politici supplementari) ha permesso di identificare il tipico percorso di implementazione (Fig. 1). Questo presenta i potenziali passi compiuti dagli ospedali nel processo di implementazione della guida ed è stato utilizzato per strutturare l’indagine inviata agli ospedali del NHS. Questo percorso di implementazione osservato mostrato nella Fig. 1 suggerisce l’utilizzo di un modello lineare. Tuttavia, può essere che nella pratica venga adottato un approccio più pragmatico e meno ordinato.

Risponditori dell’indagine

Sono state ricevute centotrentacinque indagini completate (una risposta per ospedale) dai 181 ospedali acuti del NHS nel Regno Unito, un tasso di risposta del 75%. Cinque indagini sono state restituite solo parzialmente completate e contenevano pochi o nessun dato qualitativo perché gli intervistati avevano per lo più completato solo le domande a crocette. Il novanta per cento degli intervistati (n = 122) ha fornito il proprio titolo di lavoro: comprendeva responsabili dell’efficacia clinica, della governance e della sicurezza (n = 65), responsabili dell’audit clinico (n = 25), direttori del consiglio di amministrazione e direttori medici (n = 21).

Il tasso di risposta variava tra i paesi del Regno Unito: Irlanda del Nord (80%), Inghilterra (75%), Scozia (71%) e Galles (57%). In tutto il Regno Unito, il tasso di risposta è stato più alto per gli ospedali che insegnano (79 %) che per quelli che non insegnano (72 %). Un test chi-quadrato standard è stato utilizzato per verificare se ci fosse una differenza nel numero di risposte ricevute dagli ospedali universitari e da quelli non universitari. La differenza tra questi tassi di risposta non era significativa (χ2 = 0,835, p = 0,36).

Facilitatori e barriere all’implementazione della guida IP

Sono stati ricevuti centottantatre commenti in risposta a domande aperte sulle barriere e sui facilitatori dell’implementazione della guida IP.

Facilitatori

L’analisi del contenuto ha identificato cinque grandi temi di buona pratica generica, descritti come segue (vedi Fig. 2).

Intervento

Gli intervistati hanno usato spesso termini come ‘coinvolgimento’, ‘supporto esecutivo’, ‘parlare con i clinici’. L’impegno genuino con i medici e i direttori esecutivi (clinici e non) e il loro impegno nel processo sono stati citati come un facilitatore per l’implementazione della guida. Il coinvolgimento dei medici senior nei comitati interni è stato descritto come utile per risolvere i problemi con l’implementazione della guida, così come l’intervento dei direttori clinici o medici, compresi quelli con responsabilità specifiche per la sicurezza e la qualità del paziente. Gli intervistati hanno fornito esempi di coinvolgimento dei medici senior nei comitati, compresa la presidenza di un gruppo direttivo e con il monitoraggio del processo a livello di direzione, come:

” hanno il supporto esecutivo e consulenti che sono di supporto al processo” ;

“Buon feedback e impegno da parte del team esecutivo” .

Sono stati citati anche modi innovativi per assicurare l’impegno, come chiedere ai clinici di intraprendere ricerche di letteratura per sostenere nuove tecniche o coinvolgere nuovi clinici e team quando arrivano in un’organizzazione.

Carità dei processi

L’uso di processi efficaci e chiari per la gestione della guida è stato sottolineato e l’uso di approcci standardizzati e robusti permette ai clinici di essere consapevoli dei requisiti ed è stato detto per aumentare la loro conformità. Le organizzazioni normalmente avevano individui designati che coordinavano i processi (questi erano già stati osservati nelle politiche che sono state esaminate). I processi descrivevano la consapevolezza, la diffusione, il processo decisionale e il monitoraggio e normalmente erano incorporati nelle politiche, la cui attuazione era a livello sub-organizzativo, come una direzione clinica.

Esempi di questo includevano:

“Il processo per l’approvazione di nuove procedure è robusto e tutti i medici sono consapevoli di questo approccio standardizzato per soddisfare i requisiti” ;

“Abbiamo un processo robusto per la presentazione e l’approvazione di nuove procedure interventistiche” ;

” diagramma di flusso recentemente lanciato per tutto il personale per essere a conoscenza dei tempi di processo e degli interventi” .

Implementazione guidata da comitati

La creazione e l’utilizzo di comitati e gerarchie all’interno degli ospedali, per esempio, la discussione di questioni relative alla guida su base mensile in un comitato designato di alto livello, è stata citata come un facilitatore per l’attuazione della guida. È stata citata una varietà di comitati, come i Gruppi di Politica Clinica, i Gruppi di Guida Clinica, il Sottocomitato del Trust Board, i Pannelli di Qualità e il Gruppo Direttivo NICE. Questo accordo fornisce un forum per la discussione relativa all’implementazione della guida. I commenti tipici su questo processo sono stati:

“Abbiamo il coinvolgimento dei clinici senior e dei membri del consiglio nell’assegnazione e nel monitoraggio dell’implementazione delle linee guida NICE, e troviamo molto utile che questo processo sia svolto attraverso un sottocomitato del consiglio per garantire una risposta rapida” ;

“Ogni direzione clinica tiene mensilmente dei gruppi di miglioramento clinico, quindi c’è sempre un forum per consentire la discussione dell’implementazione delle linee guida NICE” .

Risorse

Nelle risposte al sondaggio, gli intervistati hanno riferito che le risorse (finanziarie e di personale) sono critiche per l’attuazione di qualsiasi guida che le risorse sono scarse e le risorse per l’attuazione della guida sono in concorrenza con altre attività, come l’audit. Assegnare risorse designate alla gestione della guida può, quindi, aiutare l’attuazione. Gli esempi includono l’avere un comitato dedicato all’attuazione della guida e l’avere una persona dedicata a gestire o coordinare l’intero processo di ricezione della nuova guida.

Sistemi d’informazione

L’uso di sistemi d’informazione per seguire la guida, semplificare i rapporti, gestire gli audit, produrre rapporti e condividere informazioni può agire come un facilitatore. Diversi intervistati hanno commentato di aver usato Microsoft® SharePoint come sistema di gestione elettronica, CIRIS® per tracciare le linee guida e gestire gli audit e i loro piani d’azione e Allocate Software® HealthAssure per gestire i rapporti e il monitoraggio. Gli intervistati ci hanno anche parlato di database interni, per esempio, con promemoria automatici, per gestire tutte le linee guida e i piani d’azione.

Iniziative locali

Sono stati forniti anche esempi di iniziative locali utilizzate per aiutare l’attuazione delle linee guida, che riguardavano soprattutto la condivisione delle informazioni e il miglioramento della comunicazione, come una newsletter mensile di linee guida relative alla governance clinica che includeva tutte le nuove linee guida IP pubblicate. Altri metodi discussi sono stati i modelli di presentazione che pongono domande chiave ai medici che vogliono implementare una nuova procedura, le linee guida registrate in un database che genera un modello di e-mail da inviare ai medici e l’avviso anticipato delle linee guida NICE IP in sviluppo che vengono inviate agli specialisti interessati tramite web alerts.

Relazioni con il NICE

Agli intervistati è stata data anche l’opportunità di fornire suggerimenti al NICE sul miglioramento delle relazioni che gli ospedali hanno con il NICE. Ventidue (16%) intervistati hanno commentato il valore positivo dei rappresentanti regionali (del team di implementazione del NICE) o il loro rapporto generalmente positivo con il NICE. Gli intervistati hanno ritenuto che il valore della scarsa risorsa del team di implementazione del NICE potrebbe essere massimizzato attraverso l’organizzazione di forum locali per discutere o condividere le buone pratiche, fornendo esempi di implementazione alle conferenze e utilizzando le reti regionali per ampliare la portata della comunicazione e facilitare la condivisione delle buone pratiche.

Barriere

Difficoltà con i processi

La barriera più comunemente citata all’implementazione (nel 37% dei commenti; n = 67) era la difficoltà con i processi amministrativi necessari per implementare la guida. Queste difficoltà amministrative includevano questioni interne che riguardavano la complessità della guida o la complessità dell’ospedale e quelle relative a problemi con i processi del NICE, come la comunicazione su quando la guida viene pubblicata. Il 23% (n=13%) dei commenti riguardava problemi di coinvolgimento clinico, perché ai medici mancavano il tempo e le risorse per essere coinvolti nell’attuazione della guida IP. Il ventuno per cento (n = 39) dei commenti ha menzionato le finanze e le risorse limitate come barriera all’attuazione. Il sette per cento dei commenti (n = 12) ha dichiarato che le linee guida sulla PI non sono generalmente rilevanti per la loro organizzazione, ma che tuttavia sono necessarie scarse risorse per fare una valutazione sulla rilevanza delle linee guida. Una piccola percentuale di commenti (5%, n = 9) ha dichiarato che altri tipi di linee guida del NICE hanno la priorità sulle linee guida IP.

Targeting delle linee guida

Gli intervistati hanno commentato la necessità di migliorare il targeting delle linee guida IP, inviando le linee guida solo a quegli ospedali che prenderebbero in considerazione la loro applicazione. Questo, tuttavia, sarebbe probabilmente problematico con la necessità di risorse significative per accertare chi potrebbe utilizzare la guida. Molti intervistati hanno commentato che alcuni IP non sono rilevanti per loro, ad esempio, perché non hanno quella specialità o non sono un ospedale universitario che si occupa di queste procedure. Altri hanno riferito una mancanza di chiarezza sulla rilevanza delle linee guida per il loro ospedale o dipartimento.

Processi di diffusione delle linee guida e accordi di monitoraggio

I metodi più frequenti scelti dagli ospedali per essere informati sulle nuove linee guida sono stati la sottoscrizione di promemoria elettronici e/o la revisione attiva dei siti web pertinenti. La maggior parte degli intervistati aveva un sistema in atto per registrare la ricezione o la scoperta di nuove linee guida. Una volta ricevute le linee guida, il processo decisionale sulla pertinenza delle linee guida della PI in ciascun ospedale è stato intrapreso a livello dipartimentale (40% degli intervistati), da un individuo designato (34% degli intervistati) o da comitati designati (25% degli intervistati). Le persone designate comprendevano i direttori medici o i responsabili della governance e dell’efficacia clinica, mentre i comitati designati comprendevano i comitati di governance clinica o i gruppi di coordinamento NICE. Questi tre livelli decisionali sono stati utilizzati anche per identificare il clinico o il manager responsabile dell’attuazione della nuova guida IP.

Gli intervistati hanno descritto processi robusti per la diffusione della guida, che è stata supportata da politiche pubblicamente disponibili identificate dagli autori dai siti web degli ospedali NHS. Quarantadue intervistati (32%) hanno fornito esempi di termini di riferimento e note di riunione a sostegno di questi processi. Il tempo medio che intercorre tra l’emissione di una nuova guida IP e la diffusione della guida attraverso il contatto con la persona responsabile dell’attuazione della guida è mostrato nella Fig. 3, mentre il tempo medio che intercorre tra il contatto iniziale e una risposta giudicata soddisfacente a livello locale è mostrato nella Fig. 4. Nelle situazioni in cui non è stata ricevuta alcuna risposta o una risposta insoddisfacente dal clinico responsabile, sono stati messi in atto solidi processi di follow-up. I processi di follow-up comprendevano l’invio di e-mail di promemoria e l’escalation formale ai comitati o al direttore medico.

Gli intervistati hanno descritto i processi che hanno utilizzato per confermare che la guida IP era stata implementata in modo soddisfacente. Sono stati adottati sia approcci soggettivi che oggettivi. Negli approcci soggettivi, come l’autovalutazione, non sembravano essere raccolte o riviste prove, mentre gli approcci oggettivi, come l’audit, richiedevano prove e dati per dimostrare la conformità. Il 45% dei commenti (n = 57) ha descritto l’uso dell’audit attraverso programmi all’interno di una specialità o i piani annuali di audit dell’organizzazione. L’audit clinico misura la pratica corrente rispetto a uno standard definito, come la guida clinica, per evidenziare dove possono essere apportati miglioramenti. Anche se molti intervistati hanno descritto l’uso di piani di audit, spesso non c’era alcun commento sul fatto che i piani fossero seguiti o realizzati. Nei casi in cui le linee guida del PI si applicavano solo a un piccolo numero di pazienti, al clinico principale della specialità in questione poteva essere chiesto di fornire brevi riassunti di casi di singoli pazienti.