Abstract
Presentiamo un caso di un uomo di 59 anni che è stato trovato ad avere gruppi di cellule nucleate ipercromatiche, piccole e rotonde all’interno di un ematoma subdurale rimosso dopo una frattura del cranio. Lo studio di immunoistochimica ha confermato che le cellule erano componenti ematopoietiche composte prevalentemente da normoblasti. In questo articolo, descriviamo i risultati clinici e patologici. Una breve revisione delle informazioni pubblicate sull’ematopoiesi extramidollare nell’ematoma subdurale e i meccanismi di patogenesi sono anche discussi. Mentre l’ematopoiesi extramidollare è vista aneddoticamente dai neuropatologi negli ematomi subdurali cronici, solo pochi casi sono documentati in letteratura. Inoltre, l’ematopoiesi extramidollare nell’ematoma subdurale può rappresentare una sfida diagnostica per i patologi generali che incontrano raramente evacuazioni di ematomi subdurali nelle loro pratiche di patologia chirurgica.
1. Introduzione
Gli ematomi subdurali sono un comune reperto post-traumatico e sono causati dalla lacerazione delle vene ponte corticali. Possono anche essere visti in pazienti con coagulopatie sottostanti o altri disturbi ematopoietici. Questi ematomi possono risolversi spontaneamente se piccoli. L’evacuazione chirurgica è necessaria per alleviare la pressione quando sono grandi. Nella maggior parte delle occasioni, il campione evacuato consiste in sangue coagulato, macrofagi (se subacuto), con collagene, neovascolarizzazione ed emosiderina focale (se cronico). Presentiamo un caso di un ematoma subdurale con focolai di componenti ematopoietici in gran parte costituiti da normoblasti. Gli elementi ematopoietici identificati al di fuori del midollo osseo sono definiti come ematopoiesi extramidollare (EMH). L’EMH si osserva normalmente durante lo sviluppo embrionale e la vita fetale. Tuttavia, la comparsa di EMH dopo questo periodo della vita è considerata anormale.
2. Case Report
Questo uomo di 59 anni aveva una storia medica passata di diabete, ipertensione e pancreatite. Ha subito una caduta da una scala di 12 piedi nel dicembre 2009. A quel tempo, gli è stata diagnosticata un’emorragia subaracnoidea nella fessura interemisferica destra, una frattura minima dell’osso frontale destro che coinvolge il seno frontale, una contusione frontale destra e una frattura aperta del femore destro. Nessun intervento operativo è stato dato al paziente per le sue fratture del cranio e del viso poiché le fratture erano minimamente dislocate. La sua frattura del femore destro è stata trattata con la fissazione del chiodo intramidollare. Il suo decorso ospedaliero è stato poco movimentato. Circa un mese dopo, è stato dimesso in un centro di riabilitazione locale ed è stato trattato continuamente con anticoagulanti per la trombosi venosa profonda femorale. Poco dopo, ha presentato al dipartimento di emergenza con stato metallico alterato dopo una caduta dal letto. La tomografia computerizzata del cervello ha mostrato un ematoma subdurale cronico acuto di destra. Una craniotomia frontotemporale sinistra con evacuazione di un ematoma subdurale è stata eseguita. Il paziente è stato dimesso a casa senza complicazioni.
L’esame microscopico dell’ematoma ha dimostrato un tessuto neovascolarizzato contenente un’infiammazione acuta e cronica e un deposito di emosiderina coerente con una membrana subdurale. In particolare, c’erano numerosi noduli microscopici di cellule ipercromatiche, piccole e rotonde sparse diffusamente nell’ematoma (Figura 1(a)), che erano positive per la glicoforina (Figura 1(b)), un marcatore dei precursori degli eritrociti. Le cellule di interesse erano negative per il marcatore delle cellule B CD20, il marcatore delle cellule endoteliali CD34 ed erano per lo più negative per il marcatore delle cellule T CD3. Questi risultati sono diagnostici di EMH con precursori principalmente eritroidi in un ematoma subdurale.
(a)
(b)
(a)
(b)
EMH in ematoma subdurale. (a) Cluster di piccole cellule rotonde con nuclei rotondi ipercromatici e scarso citoplasma in uno sfondo di tessuto connettivo con emorragia acuta e cronica (H e E ×400). (b) Le piccole cellule rotonde mostrano una forte immunoreattività per la glicoforina A, un marker per le cellule della linea eritroblastica (glicoforina A ×400).
3. Discussione
Si ritiene generalmente che l’EMH sia un processo compensatorio associato all’anemia e ad altre malattie del midollo osseo che porta ad una carenza ematopoietica cronica. I siti dell’EMH negli adulti sono più comunemente fegato, milza e linfonodi. Tuttavia, l’EMH può verificarsi in qualsiasi sito, compreso il sistema nervoso centrale. L’EMH intracranico è un evento raro ed è più frequentemente associato alla talassemia e alla mielofibrosi. La dura cranica, specialmente il falx, è il sito più comunemente coinvolto. Il primo rapporto di EMH in un ematoma subdurale è stato pubblicato nel 1966 in un bambino di 4 mesi che era molto anemico e presentato con una testa allargata con un ematoma subdurale persistente. I globuli rossi nucleati sono stati identificati all’interno dell’ematoma, ma non nel sangue periferico, e sono scomparsi poco dopo anche con la presenza continua dell’ematoma subdurale. Gli autori hanno proposto che il verificarsi di EMH subdurale in questo caso era un’anomalia congenita o una reazione secondaria all’anemia del bambino. Ci sono stati solo pochi rapporti successivi di pazienti che hanno presentato un EMH subdurale associato all’ematoma. Nessuno di questi rapporti ha incluso i pazienti con una storia clinica della frattura del cranio come è stato visto nel nostro caso. Il significato clinico dell’EMH nell’ematoma subdurale è pensato per essere di nessuna importanza come concluso in un rapporto precedente.
Ci sono alcune teorie sui meccanismi dell’EMH. Quando lo spazio del midollo osseo è inadeguato a seguito di mielofibrosi o metastasi ossee, l’EMH si verifica come un fenomeno compensatorio con un aumento del numero di cellule staminali ematopoietiche circolanti. Un’altra teoria è la teoria mielostimolatoria, che propone che l’EMH si presenta nei siti ematopoietici fetali sotto la stimolazione di fattori mielostimolatori sconosciuti. Koch et al. hanno anche ipotizzato un’altra possibile spiegazione dell’EMH, la “teoria della differenziazione reindirizzata”. Hanno proposto che le cellule staminali di diversi tipi di tessuto possono differenziarsi in cellule staminali ematopoietiche quando sono indotte da fattori circolanti sconosciuti in risposta all’anemia o ad altri disturbi ematologici. Tuttavia, queste teorie di cui sopra non riescono a spiegare tutti i casi di EMH. Molto raramente, l’EMH si verifica a seguito di un evento traumatico come si è visto nel nostro caso. Questo fenomeno è stato osservato nel tessuto polmonare dopo una frattura ossea o un intervento cardiaco e nella zona presacrale dopo una frattura del sacro. Si presume che l’origine dell’EMH in questi casi sia da embolia midollare. Nel presente caso, il paziente non aveva alcun disordine emopoietico sottostante e ha sviluppato un ematoma subdurale in seguito a un trauma cranico e una frattura del cranio. È altamente possibile che un piccolo nido di cellule ematopoietiche del midollo sia migrato dal sito della frattura e sia fuoriuscito nello spazio subdurale con conseguente EMH nell’ematoma. È interessante notare che l’emorragia subdurale/ematoma può essere un processo secondario di EMH in pazienti con disturbi ematopoietici.
Nella maggior parte delle occasioni, l’EMH nell’ematoma subdurale è un reperto incidentale. Tuttavia, gli ammassi di globuli rossi nucleati possono rappresentare un trabocchetto diagnostico per i patologi chirurgici in quanto le diagnosi differenziali comuni di gruppi di piccole cellule rotonde con nuclei ipercromatici e citoplasma scarso nello spazio subdurale includono tumori maligni metastatici, come il carcinoma a piccole cellule, il melanoma e/o il linfoma. Tuttavia, le immunostains negative per i marcatori epiteliali, neuroendocrini, mesenchimali e linfoidi aiutano ad escludere queste possibilità. La diagnosi finale di EMH può essere facilmente confermata dalla colorazione dei piccoli gruppi di cellule rotonde che sono immunoreattivi per il marcatore eritrocitario glicophorin.
4. Conclusione
In sintesi, presentiamo un raro caso di EMH in un ematoma subdurale in un paziente con trauma cranico e una frattura del cranio, ma nessuna evidenza di un sottostante disturbo mieloproliferativo. Questo caso supporta l’ipotesi dell’embolia midollare come origine dell’EMH. Inoltre, riportiamo questo caso per contribuire a ridurre al minimo la possibilità di diagnosi errata quando i patologi chirurgici incontrano l’EMH in un sito non previsto o in circostanze inaspettate.