Le tachiaritmie fetali si verificano in circa lo 0,4-0,6% di tutti i feti.1-3 La frequenza cardiaca fetale normale varia da 120-160 battiti al minuto (bpm), con frequenze superiori a 180 bpm indicative di tachicardia.4-7 Di solito, le aritmie fetali sono risultati isolati; tuttavia, il 5% dei feti avrà anche una malattia cardiaca congenita,8,9 come l’anomalia di Ebstein, il canale atrioventricolare, la sindrome del cuore sinistro ipoplasico o tumori intracardiaci. Mentre la maggior parte delle aritmie sono intermittenti, aritmie più persistenti possono portare a insufficienza cardiaca fetale o idrope fetale non immune;4,10 la progressione verso l’idrope può essere vista fino al 40% dei casi con tachicardia sostenuta.11 L’idrope si osserva con frequenze ventricolari superiori a 230 bpm che durano per oltre 12 ore.2,5,12 Le prime prove ecocardiografiche della compromissione emodinamica comprendono l’allargamento biatriale e il rigurgito valvolare atrioventricolare; i risultati successivi includono cardiomegalia e diminuzione della funzione sistolica. La diagnosi di idrope è fatta dai risultati ecocardiografici di ascite, versamento pericardico, versamenti pleurici ed edema sottocutaneo. La prognosi dell’idrope associata all’aritmia fetale è povera, con una mortalità del 50-98%,4,13 rispetto allo 0-4% dei casi senza evidenza di insufficienza significativa.6
L’obiettivo primario della terapia fetale è la prevenzione o la risoluzione dell’idrope.14,15 Questo può essere ottenuto mediante: conversione al ritmo sinusale; o controllo della frequenza ventricolare.8,12,16 L’uso dell’ecocardiografia fetale, M-mode e pulse-wave Doppler ha portato ad una migliore diagnosi delle aritmie fetali, e rimane la pietra angolare della diagnosi.1,6 La magnetocardiografia fetale, un metodo non invasivo per la diagnosi di aritmie fetali complesse, è disponibile in centri limitati.1,8
La terapia medica iniziale viene fornita per via transplacentare, somministrando farmaci alla madre per via orale o intravenosa. Dal momento che ci sono rapporti di gravi eventi avversi materni, si raccomanda che la madre rimanga ricoverata e monitorata durante l’inizio della terapia.4,15,17 Se la terapia transplacentare fallisce, ci sono altre modalità (cioè terapie fetali dirette) per la terapia tra cui iniezioni fetali intramuscolari, intra-amniotiche, intra-peritoneali, intra-ombelicali e intra-cardiche.14 C’è una maggiore mortalità per i feti che si sottopongono a queste procedure;16 non è chiaro se l’aumento della mortalità sia dovuto alla procedura o alla gravità della condizione di base.14
La cardioversione riuscita al ritmo sinusale si verifica dal 65-95% solitamente una settimana dopo il trattamento nel feto idropico,13 o entro 48 ore nel feto non idropico; la prognosi a lungo termine post-cardioversione è buona.5 Complicazioni neurologiche sono state segnalate postnatalmente nei feti idropici, probabilmente legate a periodi di ischemia cerebrale associati all’ipotensione.9,13,18
Tachicardia sopraventricolare
La tachicardia sopraventricolare (SVT), la più comune tachiaritmia fetale, rappresenta il 70-80% delle tachicardie fetali.7 È spesso diagnosticata intorno alle 28-32 settimane di età gestazionale, ma può essere vista prima.5,7 In genere, il meccanismo della SVT è la tachicardia atrioventricolare rientrante (AVRT) da una via accessoria, con le vie laterali sinistre più comuni.7 Le vie multiple possono essere viste nella vita prenatale,5,7 e il 25% dei feti sono stati osservati per avere pre-eccitazione post-natale.6,7 All’ecocardiogramma, c’è una conduzione atrioventricolare 1:1 con un breve intervallo VA.4-7,19 La frequenza della SVT è tipicamente maggiore di 250 bpm ed è regolare,5 con poca variabilità da battito a battito. Questo ritmo può essere intermittente (vedi Figura 1) o incessante che porta all’idrope fetale.5 La mortalità complessiva per SVT fetale sostenuto è dell’8,9%,7,11 e più alta nei feti idropici.5
La terapia di prima linea in un feto non idropico è la digossina;4,8,10,14,17,19,20 tuttavia, nei feti idropici, ha un’utilità limitata.21 La digossina (categoria di gravidanza C) agisce per aumentare la refrattarietà del nodo AV8 e il suo effetto terapeutico è dovuto ai suoi effetti cronotropi negativi e inotropi positivi.11,14 I feti con scarsa funzione ventricolare possono non rispondere bene alla digossina. I livelli fetali di digossina sono inferiori a quelli materni, a causa dell’assorbimento variabile, del grande volume di distribuzione e della rapida clearance del farmaco.4,7,8 La madre deve essere trattata con alte dosi terapeutiche di digossina, che possono provocare effetti collaterali materni, tra cui disturbi GI e CNS, e aritmie cardiache (battiti prematuri, blocco AV).8,14,20 La terapia intramuscolare con digossina fetale è stata anche efficace nel trattamento del feto idropico refrattario.5,7
Propranololo (categoria di gravidanza C), un β-bloccante, è usato principalmente nella terapia combinata. Il meccanismo d’azione è quello di aumentare la refrattarietà del nodo AV.20 Come inotropo negativo, la funzione ventricolare può essere influenzata.4 Gli effetti collaterali includono ipoglicemia e basso peso alla nascita.7,20 L’amiodarone (categoria D di gravidanza), un antiaritmico di classe III che blocca i canali del sodio, del potassio e del calcio,8 è stato utilizzato con successo per il trattamento della tachicardia fetale con idrope associato.8,14,16 È stato usato da solo e in combinazione con digossina e/o sotalolo.22
L’effetto collaterale più comune, ipotiroidismo fetale, è generalmente transitorio e trattabile senza complicazioni a lungo termine.7,22 Altri effetti collaterali riportati includono trombocitopenia e rash.8 Spesso, l’amiodarone viene somministrato per via transplacentare, ma è stato usato nella terapia fetale diretta.Non sono stati riportati decessi con la monoterapia con amiodarone; 7,20 tuttavia sono stati riportati casi di decesso intrauterino con amiodarone e flecanide.22 Il flecanide (categoria di gravidanza C) agisce sulle vie accessorie, bloccando la conduzione attraverso i canali del sodio.4,8 È efficace nella popolazione idropica.10 Alcune istituzioni utilizzano la flecanide come terapia di prima linea, con/senza digossina, per questo gruppo.13,17,19 L’eccellente biodisponibilità fetale,14 anche in presenza di idrope, rende la flecanide interessante per la terapia transplacentare. Ci sono rapporti di decesso fetale in pazienti trattati con flecanide, ma non è chiaro se la causa della morte sia stata la proaritmia o la gravità dell’insufficienza cardiaca.14 Flecanide dovrebbe essere evitata nel flutter atriale fetale e nelle madri con cardiopatia strutturale o ischemica, cardiomiopatia o bradicardia.8 I principali effetti collaterali sono la proaritmia materna e il prolungamento del QRS.8,20 Anche la procainamide (categoria di gravidanza C) agisce a livello delle vie accessorie, in particolare bloccando i canali del sodio e del potassio. È stata provata anche nei feti idropici; tuttavia, la procainamide è un irritante uterino e può portare a un travaglio prematuro.4,7 Sono stati riportati casi di adenosina intracordale (categoria di gravidanza C). È stata usata sia a livello diagnostico (per smascherare il flutter atriale3) che terapeutico. C’è preoccupazione per la contrazione dose-dipendente dei vasi placentari con una potenziale riduzione del flusso sanguigno.4
Flutter atriale
Flutter atriale (AFL), la seconda tachiaritmia più comune,11 rappresenta il 25% delle tachiaritmie fetali.5 Tempo tipico di presentazione è intorno 32 settimane di età gestazionale, ma può essere notato alla consegna.5 Il meccanismo elettrofisiologico della tachicardia è il macro rientro intra-atriale, simile all’AFL dell’adulto.6 La mortalità complessiva da AFL è dell’8%,11 ma può raggiungere il 30% nel feto idropico.
La diagnosi viene fatta quando c’è una frequenza atriale rapida regolare di circa 400 bpm con conduzione AV variabile. Nell’80% dei pazienti, la conduzione è 2:111 (vedi Figura 2), con conseguente frequenza ventricolare di 200bpm.4 AFL può progredire fino al blocco 3:1, o in alternativa può sviluppare una conduzione intermittente 1:1.1 Il ritmo è irregolare e persistente, ed è associato all’idrope fetale nel 7-43% dei casi.1 L’AFL può essere associata a cardiopatie congenite o anomalie cromosomiche.5
Come nel trattamento della SVT fetale, la digossina viene utilizzata come terapia di prima linea per l’AFL fetale non idropica.11 Gli studi hanno dimostrato che il sotalolo (categoria di gravidanza B; classe III antiaritmica) è efficace nel trattamento dell’AFL fetale,2,6 e meno efficace per la SVT. Non contribuisce al ritardo di crescita intrauterino.18 Gli effetti collaterali includono aritmie ventricolari, in particolare la Torsades de Pointes.8 Il sotalolo ha meno effetti inotropi negativi di altri β-bloccanti,23 e attraversa facilmente la placenta riflettendo i livelli ematici fetali in un rapporto 1:1 con quelli materni.2,14
Altre tachicardie 1:1 A:V
La tachicardia atriale ectopica (EAT) è una rara tachicardia automatica causata da un focus atriale ectopico che genera impulsi più veloci del nodo SA.4,6,8,12 I tassi tipici vanno da 210-250 bpm.6,12 Ha un caratteristico fenomeno di ‘riscaldamento’ con un tasso accelerato.7 EAT è più difficile da controllare di AVRT; spesso viene utilizzata una terapia medica combinata. La tachicardia alternata giunzionale persistente (PJRT) è una forma lenta di AVRT. La via accessoria ha una conduzione retrograda molto lenta6 con la solita associazione atrioventricolare obbligatoria 1:1 vista nella AVRT più veloce.7 Questa aritmia non comune ha tassi intorno ai 180-220bpm.7,8 Poiché è generalmente incessante, l’idrope può essere associata a questa aritmia. La tachicardia ectopica giunzionale congenita (JET), una rara tachiaritmia nei feti, è una tachicardia più lenta ma incessante con tassi di 180-200bpm.20 Questa aritmia può essere 1:1 o avere un tasso ventricolare più veloce del tasso atriale e può avere una manifestazione familiare.24
Tachicardia ventricolare (VT)
La VT fetale è anche abbastanza rara,11 con tassi ventricolari da 170-400bpm. Spesso, c’è più disfunzione ventricolare che visto con AVRT.7 C’è dissociazione atrioventricolare con un tasso ventricolare più veloce che atriale.4 VT è di solito parossistica e può essere visto durante il travaglio;1,4 può essere associato con miocardite, blocco cardiaco completo, o sindrome congenita del QT lungo.7 Prognosi dipende dal meccanismo sottostante. Il propranololo e l’amiodarone sono stati utilizzati per il trattamento della TV fetale. La lidocaina endovenosa (categoria di gravidanza B) è stata utilizzata con un certo successo,4,7 e il magnesio (categoria di gravidanza A) è stato segnalato per il trattamento delle torsades fetali.7
Conclusione
La diagnosi della tachicardia fetale dipende dall’accurata valutazione ecografica della frequenza cardiaca fetale e dei rapporti atrio-ventricolo.La terapia viene scelta in base alla presenza o assenza di idrope e al presunto meccanismo della tachicardia. La prognosi a lungo termine della tachicardia fetale, nonostante la gravità della malattia al momento della presentazione, è buona, soprattutto se la conversione o il controllo della frequenza possono essere raggiunti in utero21 e si evita l’idrope. Il parto prematuro del feto idropico è quasi universalmente fatale e deve essere evitato. L’obiettivo della terapia antiaritmica fetale è il parto a termine di un bambino non idropico.