Questo studio clinico è condotto all’Odense University Hospital di Odense, Danimarca. Lo studio è iniziato nel 2006 ed è in corso. L’approvazione è stata concessa dal comitato etico regionale per le contee di Funen e Vejle, Danimarca, numero di approvazione #VF 20060002, e il consenso informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti.

Popolazione dello studio

Trecento pazienti consecutivi con un episodio di sospetto dolore toracico acuto non cardiaco sono stati reclutati tra i pazienti dimessi da una clinica di dolore toracico acuto situata presso un grande reparto cardiologico specializzato. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un programma di valutazione standardizzato presso la clinica del dolore toracico che esclude qualsiasi malattia cardiaca o non cardiaca evidente e significativa, compresa la sindrome coronarica acuta. Dopo la dimissione dalla clinica del dolore toracico, tutte le cartelle cliniche dei pazienti vengono esaminate per i criteri di inclusione ed esclusione nel presente studio, e i potenziali partecipanti vengono contattati personalmente o per telefono e invitati a partecipare.

Criteri di inclusione/esclusione

I criteri di inclusione ed esclusione sono presentati nella tabella 1.

Sarà tenuto un registro del numero di soggetti esclusi dallo studio, così come di quelli che sono idonei all’inclusione e scelgono di non partecipare.

Misurazioni al basale

I soggetti interessati sono valutati al basale entro sette giorni dal ricovero. In primo luogo, completano un questionario che include informazioni sul dolore, la salute generale, l’occupazione, l’educazione, i fattori fisici e lo stile di vita, l’aspettativa di risultato del trattamento e i valori di base per le misure di risultato.

In seguito, i partecipanti vengono esaminati utilizzando un protocollo di studio standardizzato e precedentemente validato. Il protocollo d’esame consiste di tre parti:

1) Un’intervista semi-strutturata che include le caratteristiche del dolore (frequenza, durata, localizzazione, fattori provocanti e allevianti), sintomi dei polmoni e del sistema gastrointestinale, storia medica passata, altezza e peso, e fattori di rischio per la cardiopatia ischemica. Inoltre, i pazienti sono classificati in tre tipi di dolore toracico: angina tipica, angina atipica, o dolore toracico non cardiaco in conformità con le linee guida danesi e internazionali . I pazienti sono anche classificati in una delle quattro classi di gravità secondo i criteri forniti dalla Canadian Cardiovascular Society (CCS). La performance cardiovascolare è classificata secondo la New York Heart Association (NYHA).

2) Un esame sanitario generale che include la pressione sanguigna e il polso, la stetoscopia cardiaca e polmonare, la palpazione addominale, l’auscultazione del collo, i segni clinici di insufficienza ventricolare sinistra, l’esame neurologico delle estremità superiori e inferiori in termini di riflessi, sensibilità al tatto, forza muscolare, e un esame ortopedico delle articolazioni del collo e della spalla per escludere sindromi da compressione delle radici nervose.

3) Un esame manuale specifico dei muscoli e delle articolazioni del collo, della colonna vertebrale toracica e del torace, compresa la gamma attiva di movimento, la palpazione manuale per la tenerezza muscolare su 14 punti della parete toracica anteriore, la palpazione per la tenerezza muscolare paraspinale segmentale, la palpazione del movimento per la restrizione del gioco articolare della colonna vertebrale toracica (Th1-8), e la restrizione del gioco finale della colonna cervicale e toracica .

Il programma d’esame insieme all’anamnesi dettagliata sarà applicato da un chiropratico per fare una diagnosi di dolore dal sistema muscolo-scheletrico, CTA, secondo i criteri precedentemente stabiliti .

La linea temporale e la panoramica della raccolta dati è mostrata nella Figura 1 (adattata da Perera et al. (2007)). La timeline è mostrata in verticale, e l’assegnazione dei partecipanti ai gruppi di studio in orizzontale.

MPS

Al fine di valutare la popolazione in termini di cardiopatia ischemica tutti i pazienti sono sottoposti a MPS entro due o quattro settimane dalla valutazione di base. Usando i radionuclidi la perfusione miocardica è valutata per determinare la presenza di aree regionali con un flusso di sangue ridotto a causa della malattia coronarica. Le procedure dettagliate per MPS sono descritte nell’appendice 1. MPS sarà anche usato per confrontare e indirettamente convalidare la diagnosi muscoloscheletrica.

RCT

Tutti i pazienti positivi alla CTA (si stima 120 dei 300 pazienti iniziali) saranno inclusi nell’RCT. Lo scopo di questa parte dello studio è di stabilire l’efficacia del trattamento chiropratico che include la manipolazione spinale rispetto ai consigli per promuovere l’autogestione. I partecipanti possono essere inclusi nell’RCT solo se sono positivi alla CTA e se il medico che li esamina decide che la manipolazione potrebbe essere il trattamento appropriato. I pazienti per i quali si ritiene che la manipolazione non sia indicata non saranno inclusi nell’RCT.

Randomization

La sequenza di randomizzazione con un rapporto di assegnazione 1:1 è stata generata al computer da un ricercatore non coinvolto nel progetto. Sono state prodotte buste opache sigillate numerate consecutivamente contenenti l’assegnazione del trattamento per ogni paziente e i partecipanti idonei hanno estratto una busta. Le buste sono disposte in blocchi di dimensioni variabili. Il clinico esaminante gestisce la consegna della busta al partecipante, ma è mascherato all’assegnazione del trattamento quando determina l’idoneità alla randomizzazione.

Trattamenti

I partecipanti saranno randomizzati a ricevere uno dei due trattamenti: Un corso di trattamento chiropratico che include la manipolazione spinale (gruppo terapia) o consigli che promuovono l’autogestione (gruppo consulenza).

Gruppo terapia

I partecipanti al gruppo terapia saranno assegnati a un chiropratico nella loro comunità locale. I chiropratici partecipanti avranno una laurea in chiropratica e almeno cinque anni di esperienza clinica. Ogni chiropratico sceglie una strategia di trattamento individuale basata su una combinazione delle sue scoperte, la storia del paziente e la pratica pragmatica e di routine. Il trattamento sarà modificato per adattarsi all’età e alle condizioni fisiche di ogni paziente. Il trattamento deve, comunque, includere una manipolazione ad alta velocità e bassa ampiezza diretta verso la colonna vertebrale toracica e/o cervicale in combinazione con uno dei seguenti elementi: Mobilizzazione delle articolazioni, tecniche dei tessuti molli, esercizi di stretching, stabilizzazione o rafforzamento, trattamento con calore o freddo e consigli. Il protocollo specifica fino a dieci sessioni di trattamento di circa 20 minuti, 1-3 volte a settimana per quattro settimane, o fino a quando il paziente non è libero dal dolore se ciò avviene in meno di quattro settimane. Il tipo di tecnica di manipolazione non sarà standardizzato, e il chiropratico curante può manipolare la colonna lombare se decide di farlo. I chiropratici registrano i tipi di trattamento effettuati in tutte le sessioni.

Gruppo di consigli

I consigli sono dati in una sessione di circa 15 minuti dopo la valutazione di base, e sono diretti a promuovere l’autogestione. Ai partecipanti viene detto che il loro dolore al petto ha generalmente un decorso benigno e autolimitante. I partecipanti ricevono istruzioni individuali riguardanti la postura e due o tre esercizi che mirano ad aumentare l’allungamento spinale o muscolare in base alla valutazione clinica. Si consiglia loro di rivolgersi a un medico per una nuova valutazione (medico di famiglia, clinica del dolore toracico o dipartimento di emergenza) in caso di dolore toracico grave o sconosciuto. Inoltre, al gruppo dei consigli viene chiesto di astenersi dal cercare qualsiasi trattamento manuale per le quattro settimane successive.

Misure di risultato

I risultati sono misurati da questionari self-report che vengono raccolti al basale, dopo quattro settimane (solo pazienti positivi alla CTA), e dopo tre e 12 mesi (tutti i pazienti) (vedi Figura 1).

Misure di risultato primarie nell’RCT

Ai partecipanti viene chiesto di valutare il loro peggior livello di dolore toracico durante l’ultima settimana, utilizzando una scala ordinale a 11 punti (0 = nessun dolore, 10 = il peggior dolore possibile). Il miglioramento del dolore al petto è valutato dai partecipanti su una scala ordinale a 7 punti con risposte che vanno da “molto peggio” a “molto meglio”.

Misure di risultato secondarie

– Le scale ordinali a 11 punti (0 = nessun dolore, 10 = il peggior dolore possibile) saranno usate per valutare il dolore al petto “ora” (cioè il giorno della visita/completamento del questionario) insieme ai seguenti tipi di dolore nell’ultima settimana: dolore toracico “peggiore” e “medio”, dolore “medio” alla colonna vertebrale toracica, dolore “medio” alla colonna vertebrale cervicale, dolore “medio” alla spalla e al braccio.

– Il miglioramento del dolore toracico e della salute generale viene valutato dai partecipanti utilizzando una scala ordinale a 7 punti utilizzando le categorie: “Molto peggio”, “peggio”, “un po’ peggio”, “nessun cambiamento”, “un po’ meglio”, “meglio”, e “molto meglio”.

– Lo stato di salute generale è misurato dal Medical Outcomes Study Short Form 36-item Health Survey (SF-36). L’SF-36 comprende 36 item che possono essere combinati in otto punteggi riassuntivi multi-item: funzionamento fisico, vitalità, dolore corporeo, salute mentale, funzionamento sociale, limitazione del ruolo a causa della salute fisica e a causa di problemi emotivi, e percezione generale della salute, più un item che valuta un cambiamento nella salute nell’ultimo anno.

– La Patient Specific Functional Scale è sviluppata per valutare i limiti funzionali in una varietà di presentazioni cliniche. Ai partecipanti verrà chiesto di identificare tre attività importanti con cui hanno difficoltà o che non sono in grado di svolgere a causa del loro problema. Oltre a specificare le attività, ai partecipanti verrà chiesto di valutare su una scala ordinale a 11 punti il livello attuale di difficoltà associato a ciascuna attività.

– Come surrogato per la valutazione del dolore e della qualità della vita, useremo gli indicatori “numero di visite dal medico di famiglia”, “numero di ricoveri” e “quantità di farmaci prescritti”. I dati saranno ottenuti dai registri centrali nazionali danesi completi. L’uso di farmaci senza prescrizione per il dolore al petto è misurato utilizzando questionari self-report a 12 e 52 settimane.

– Le informazioni sugli eventi avversi e gli effetti collaterali saranno raccolte per il gruppo di terapia dal chiropratico curante prima e dopo ogni sessione di trattamento.

Predittori dei risultati

– Prima di iniziare il trattamento, ai pazienti viene chiesto di valutare la loro aspettativa verso i benefici del trattamento su una scala a 5 punti, con risposte che vanno da “peggiorare molto” a “migliorare molto”.

– Il Brief Illness Perception Questionnaire (B-IPQ) valuta la percezione della malattia chiedendo ai pazienti le proprie convinzioni sulla loro condizione. Il B-IPQ consiste di otto item che possono essere combinati in cinque componenti cognitive: Identità, causa, linea temporale, conseguenze e cura/controllo. Queste componenti insieme costituiscono la percezione che il paziente ha della propria malattia. Tutti gli otto elementi sono misurati usando scale ordinali a 11 punti.

Costi sanitari/Analisi del rapporto costo-efficacia

I costi sanitari diretti, i costi diretti non sanitari e i costi indiretti sono usati nella valutazione economica come indicatore del rapporto costo-efficacia. I dati sui costi sono raccolti tramite questionari auto-riportati dai pazienti a 12 e 52 settimane. I costi diretti per ogni paziente rappresenteranno i costi sanitari aggregati di un anno relativi al dolore toracico basati sull’utilizzo e sui costi stimati. L’utilizzo dell’assistenza sanitaria (all’interno e all’esterno dello studio) è misurato utilizzando moduli di trattamento clinico standardizzati (ogni visita chiropratica, settimane 1-4), e questionari auto-riferiti dal paziente (basale e settimane 12 e 52). I costi diretti dell’assistenza sanitaria includono i costi relativi al trattamento dello studio, l’uso di fornitori di assistenza sanitaria non appartenenti allo studio, l’utilizzo di farmaci e i ricoveri per il dolore al petto. I costi indiretti della perdita di produttività sono misurati dall’autodichiarazione del paziente (settimane 12 e 52) usando domande che misurano i giorni di lavoro o di attività persi o compromessi a causa del dolore al petto. L’EuroQol 5D (versione modificata), una scala di utilità multiattributo, auto-riferita dal paziente, che misura cinque dimensioni (mobilità, cura di sé, attività abituali, dolore/disagio e ansia/depressione), è usata come indice di costo-utilità. Viene misurata al basale e alle settimane 4, 12 e 52.

Analisi dei dati

Studio diagnostico

Tutti gli elementi del protocollo d’esame saranno confrontati tra pazienti positivi e negativi alla CTA. Al fine di mostrare l’importanza di ogni singola variabile nel processo decisionale, le variabili saranno confrontate sia all’interno di tutti i pazienti inclusi che in sottogruppi. Utilizzando il metodo Classification and Regression Trees (CART) il processo decisionale sarà successivamente ricostruito in un albero decisionale per la previsione di variabili dipendenti continue (regressione) e di variabili predittrici categoriche (classificazione). L’albero decisionale sarà confrontato con il processo decisionale ricostruito dallo studio Christensen che comprende pazienti con dolore toracico cronico. Verrà analizzato l’accordo tra il vecchio e il nuovo albero decisionale. Inoltre, la proporzione di pazienti positivi alla CTA all’interno del gruppo di pazienti con MPS normale sarà confrontata con la proporzione nel gruppo di pazienti con MPS anormale.

Studio randomizzato controllato

La dimensione del campione dello studio è stata stimata utilizzando i dati dello studio di Christensen et al. In questo studio sono stati inclusi pazienti con sospetta angina pectoris cronica stabile. Il miglioramento del dolore toracico nelle ultime due settimane è stato valutato utilizzando una scala a 5 punti ordinali. Utilizzando questi risultati, un campione di 120 pazienti fornirà l’81% di potenza per rilevare un cambiamento nella distribuzione del miglioramento del dolore toracico da 0%/5%/25%/45%/25% a 1%/10%/40%/40%/9%, che corrisponde ai risultati dello studio di Christensen et al. I due studi non sono simili in termini di caratteristiche del paziente (dolore toracico cronico contro acuto), scale di valutazione (scala a 5 punti contro scala a 7 punti) o periodo di valutazione (due settimane contro una settimana). Ciononostante, una dimensione del campione di 120 pazienti è stata considerata sufficiente.

I punteggi basali dei dati demografici dei pazienti (ad esempio, età, sesso, durata e storia dei disturbi), gli esiti primari e secondari saranno utilizzati per confrontare i due gruppi di intervento. Saranno calcolate e confrontate le differenze tra le misurazioni al basale e al follow-up. Se necessario, saranno effettuati aggiustamenti per la variabile di base, utilizzando l’analisi della covarianza (ANCOVA). Un’analisi secondaria di conferma, utilizzando le misure ripetute, l’analisi multivariata della covarianza (MANCOVA) sarà utilizzata come test generale per le differenze tra i gruppi. Questo includerà sia i risultati primari che quelli secondari valutati dal paziente. L’analisi statistica sarà eseguita sulla base del principio intention-to-treat, cioè i pazienti saranno analizzati nel gruppo di trattamento a cui sono stati assegnati in modo casuale. Infine, sulla base di una precedente definizione di successo, saranno calcolati i numeri necessari per trattare. I risultati del miglioramento valutato dal paziente saranno dicotomizzati e il successo sarà definito come i pazienti che valutano “meglio” o “molto meglio”.

Analisi di costo-efficacia

Un confronto dei costi del gruppo di terapia e di consulenza sarà eseguito utilizzando i dati sui costi diretti e indiretti. Le differenze di costo tra i gruppi saranno stimate utilizzando l’analisi di regressione in cui tutti i costi relativi al dolore toracico in un anno sono regrediti sul trattamento. Un’analisi costo-efficacia, utilizzando un modello misto di analisi di regressione lineare, sarà condotta per confrontare gli interventi, utilizzando il dolore valutato dal paziente come misura efficace. Infine, un’analisi costo-utilità che confronta gli interventi sarà eseguita utilizzando l’EuroQol 5-D.

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