La serie “Things We Do for No Reason” esamina le pratiche che sono diventate parti comuni delle cure ospedaliere ma che possono fornire poco valore ai nostri pazienti. Le pratiche esaminate nella serie TWDFR non rappresentano conclusioni “bianche e nere” o standard di pratica clinica, ma sono intese come un punto di partenza per la ricerca e le discussioni attive tra hospitalisti e pazienti. Vi invitiamo a far parte di questa discussione. https://www.choosingwisely.org/

SCENARIO CLINICO

Un uomo di 67 anni con leucemia mieloide acuta che ha recentemente completato un ciclo di chemioterapia di consolidamento si presenta al pronto soccorso con fatica e lividi. Si scopre che ha una pancitopenia dovuta alla chemioterapia. La sua conta assoluta dei neutrofili (ANC) è 380/mm3 e non ha sintomi o segni di infezione. Viene ricoverato per supporto trasfusionale e chiede un vassoio per la cena. Il medico prescrive di riflesso una dieta neutropenica.

BACKGROUND

Anche se i regimi di chemioterapia aggressivi hanno migliorato significativamente i tassi di sopravvivenza nei pazienti con cancro, questi regimi intensivi mettono i pazienti a rischio di una serie di complicazioni, tra cui la neutropenia grave e prolungata. I pazienti con neutropenia, in particolare quelli con ANC< 500/mm3, sono ad un rischio significativamente aumentato di infezione. I siti comuni di infezione includono il flusso sanguigno, la pelle, i polmoni, il tratto urinario e, in particolare, il tratto gastrointestinale.1 Gli oncologi e i dietologi hanno inizialmente progettato diete neutropeniche, o diete a basso contenuto di batteri, per limitare l’introduzione di microbi patogeni nel sistema gastrointestinale. Le diete neutropeniche tipicamente limitano l’assunzione di frutta fresca, verdure fresche, carne e pesce crudi o poco cotti, e formaggio morbido fatto con latte non pastorizzato. Nonostante la raccomandazione diffusa della dieta neutropenica, non esistono linee guida standardizzate, e l’utilizzo della dieta e il suo contenuto variano ampiamente tra e all’interno delle istituzioni.2

La dieta neutropenica è un fenomeno nazionale. Un’indagine condotta su 156 membri statunitensi dell’Association of Community Cancer Centers ha rivelato che 120 (78%) dei membri avevano sottoposto i pazienti con neutropenia a diete ristrette.2 Le cause scatenanti della prescrizione (neutropenia o inizio della chemioterapia), la soglia ANC per la prescrizione e la durata della prescrizione (durante tutta la chemioterapia o solo quando sono neutropenici) non erano uniformi. La maggioranza dei centri limitava la frutta fresca, le verdure fresche e le uova crude, mentre alcune località limitavano anche l’acqua del rubinetto, le erbe e le spezie e le bevande alcoliche.2 Analogamente, uno studio sulle pratiche in 29 paesi di 6 continenti ha rilevato che l’88% dei centri ha una qualche versione di una linea guida per la dieta neutropenica, con una significativa eterogeneità nella prescrizione e nel contenuto. Per esempio, la frutta secca non era soggetta a restrizioni nel 23% dei centri, ma era proibita nel 43%.3

PENSO CHE LA DIETA NEUTROPENICA SIA UTILE PER PREVENIRE LE INFEZIONI

Il fondamento logico della dieta neutropenica è quello di limitare la carica batterica consegnata all’intestino. Gli studi hanno dimostrato che organismi come Enterobacter, Pseudomonas e Klebsiella sono stati isolati dal cibo, in particolare da frutta e verdura.4,5 L’ingestione di prodotti alimentari contaminati può servire come fonte di batteri patogeni, che possono causare infezioni potenzialmente pericolose per la vita. La mucosite, una complicazione comune tra i pazienti oncologici in terapia, predispone i pazienti all’infezione interrompendo la barriera delle mucose, permettendo ai batteri di traslocare dall’intestino al flusso sanguigno. Dato che la neutropenia e la mucosite spesso si verificano contemporaneamente, questi pazienti sono a maggior rischio di infezioni.6 La cottura distrugge i batteri se presenti, rendendo sicuri i cibi cotti. Quindi, evitare frutta e verdura fresca e altri alimenti considerati ad alta carica batterica dovrebbe teoricamente diminuire il rischio di infezioni in questi pazienti.

Perché la dieta neutropenica non è utile per prevenire le infezioni

I ricercatori hanno studiato la capacità della dieta neutropenica di ridurre le infezioni nei pazienti neutropenici adulti e pediatrici. Uno studio che ha coinvolto 153 pazienti sottoposti a chemioterapia per leucemia mieloide acuta o sindrome mielodisplastica ha randomizzato 78 pazienti a una dieta che limitava la frutta e la verdura cruda e 75 pazienti a una dieta che includeva tali alimenti.8 I gruppi avevano tassi simili di infezioni maggiori (29% nel gruppo cotto contro il 35% nel gruppo crudo, P = .60) senza differenze nella mortalità.7 In uno studio randomizzato e multistituzionale su 150 pazienti oncologici pediatrici, 77 pazienti hanno ricevuto una dieta neutropenica più una dieta basata sulle linee guida di sicurezza alimentare approvate dalla Food and Drug Administration (FDA), mentre 73 bambini hanno ricevuto una dieta basata sulle linee guida di sicurezza alimentare approvate dalla FDA.8 I tassi di infezione tra i gruppi non erano significativamente diversi (35% vs 33% rispettivamente, P = .78).

I regimi di condizionamento intensivi mettono i destinatari del trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) a un rischio ancora maggiore di complicazioni infettive rispetto agli altri pazienti e possono aumentare la tossicità gastrointestinale e prolungare la neutropenia. Uno studio di un singolo centro accademico statunitense ha incluso 726 riceventi HSCT, 363 dei quali hanno ricevuto una dieta neutropenica e 363 una dieta generale. Un numero significativamente inferiore di infezioni è stato osservato nel gruppo della dieta generale rispetto al gruppo della dieta neutropenica. In particolare, questo studio era uno studio retrospettivo e circa il 75% dei partecipanti erano destinatari di HSCT autologo, che tradizionalmente hanno un basso rischio di infezioni. Anche un sondaggio e un’analisi delle misure anti-infettive non farmacologiche in 339 bambini con leucemia arruolati nello studio multicentrico Acute Myeloid Leukemia Berlin-Frankfurt-Munster 2004 non hanno dimostrato che la dieta neutropenica abbia effetti protettivi sui tassi di infezione.9 Una metanalisi che ha compilato i dati degli studi sopra menzionati ha trovato che l’hazard ratio per qualsiasi infezione (maggiore o minore) e la febbre era effettivamente più alto nel braccio della dieta neutropenica (rischio relativo 1,18, intervallo di confidenza 95%: 1,05-1,34, P = .007) rispetto a quello del braccio senza restrizioni.10

L’inefficacia della dieta neutropenica può essere attribuita al fatto che molti degli organismi che si trovano su frutta e verdura fresca fanno parte della normale flora del tratto gastrointestinale. Uno studio pilota olandese prospettico randomizzato su 20 pazienti adulti con leucemia mieloide acuta sottoposti a chemioterapia ha confrontato la flora intestinale dei pazienti con una dieta a basso contenuto di batteri rispetto a quella dei pazienti con una normale dieta ospedaliera. La colonizzazione intestinale da parte di potenziali patogeni o i tassi di infezione non erano significativamente diversi tra i 2 gruppi.11

Oltre alla mucosite, le complicazioni gastrointestinali comuni della chemioterapia comprendono nausea, vomito, diarrea, avversione al cibo e cambiamenti negli odori e nel gusto, che limitano l’assunzione orale.12 Le restrizioni alimentari non necessarie possono esporre i pazienti a un ulteriore rischio di assunzione inadeguata e malnutrizione.13 Nell’ambiente ambulatoriale, anche la conformità alla dieta neutropenica è problematica. In uno studio su 28 pazienti istruiti sulla dieta neutropenica, solo 16 (57%) erano conformi alla dieta, come rivelato dalle valutazioni telefoniche a 6 e 12 settimane, e i tassi di infezione non erano diversi tra i pazienti conformi e quelli non conformi.14 I pazienti e i familiari hanno riferito che seguire la dieta neutropenica richiede uno sforzo notevolmente maggiore rispetto a una dieta meno restrittiva.8 Mantenere la nutrizione in questa popolazione di pazienti è già difficile, e la restrizione di un’ampia varietà di alimenti (frutta fresca, verdura, latticini, alcune carni, uova) può causare malnutrizione, bassa soddisfazione del paziente e scarsa qualità della vita.13,14

Perché la dieta neutropenica potrebbe essere utile?

L’evidenza non mostra alcun beneficio della dieta neutropenica in nessun particolare scenario clinico o popolazione di pazienti. Tuttavia, nonostante la scarsità di prove a sostegno delle diete neutropeniche, i dati complessivi relativi alle diete neutropeniche sono scarsi. Gli studi di controllo randomizzati fino ad oggi sono stati limitati dalle loro piccole dimensioni con possibili confusioni dovute al tipo di neoplasia e alla terapia del cancro; all’uso di antibiotici profilattici, fattori di crescita e stanze con filtro d’aria; alla variazione dei contenuti e all’aderenza alla dieta prescritta; allo stato di ricoverato rispetto a quello ambulatoriale. Lo studio che includeva i riceventi di HSCT era uno studio retrospettivo e la maggior parte dei pazienti erano riceventi di HSCT autologo.15 Sebbene nessuno studio abbia esaminato specificamente la dieta neutropenica nella prevenzione delle infezioni nei pazienti con neutropenia non correlata al cancro, non esistono motivi per sospettare che sia utile. La FDA consiglia pratiche di manipolazione sicura degli alimenti per altri pazienti immunocompromessi, come i destinatari di trapianti e i pazienti con virus dell’immunodeficienza umana/sindrome da immunodeficienza acquisita, e gli stessi principi possono probabilmente essere applicati ai pazienti con neutropenia non correlata al cancro.

Cosa dovremmo fare invece

Anche se la dieta neutropenica non ha dimostrato di essere utile, la prevenzione delle infezioni di origine alimentare in questa popolazione rimane importante. Le linee guida pubblicate dalla FDA, che promuovono la manipolazione sicura degli alimenti per prevenire la contaminazione alimentare nei pazienti affetti da cancro, dovrebbero essere seguite in ambito ospedaliero e ambulatoriale.16 Queste linee guida consentono l’uso di frutta e verdura fresche, purché siano state adeguatamente lavate. La pulizia (per esempio, pulire i coperchi degli alimenti in scatola prima di aprirli, lavarsi le mani), separare le carni crude dagli altri alimenti, cucinare alla giusta temperatura (per esempio, cucinare le uova fino a quando il tuorlo e il bianco sono sodi), e raffreddare/refrigerare gli alimenti in modo appropriato sono fortemente enfatizzati. Queste linee guida sono anche raccomandate dall’American Dietetic Association. Nonostante l’ulteriore flessibilità, i pazienti che seguono le linee guida dietetiche della FDA non presentano un aumento del rischio di infezione.8 Nei nostri ospedali, la dieta neutropenica non può più essere ordinata. I pazienti neutropenici sono liberi di consumare tutte le voci del menu generale dell’ospedale, tra cui uova, carne, formaggi morbidi, noci e frutta e verdura cruda lavata. Le linee guida del National Comprehensive Cancer Network per la prevenzione e il trattamento delle infezioni correlate al cancro non affrontano specificamente la dieta.17 Li invitiamo a segnalare nelle linee guida la mancanza di benefici e i potenziali danni della dieta neutropenica. Una tale azione potrebbe convincere più istituzioni ad abbandonare questa pratica.

Raccomandazioni

• Le diete neutropeniche, o diete a basso contenuto di batteri, non dovrebbero essere prescritte ai pazienti neutropenici.
• Frutta e verdura fresca correttamente trattata e adeguatamente lavata può essere tranquillamente consumata dai pazienti con neutropenia.
• I pazienti e gli ospedali dovrebbero seguire le linee guida pubblicate dalla FDA sulla manipolazione sicura degli alimenti per prevenire la contaminazione degli alimenti.

CONCLUSIONI

Una dieta generale può essere ordinata con sicurezza per il nostro paziente nello scenario clinico presentato. I dati disponibili dagli studi individuali e i dati raggruppati non forniscono alcuna prova che le diete neutropeniche prevengano le complicazioni infettive nei pazienti con neutropenia.

Le cucine ospedaliere devono aderire alle linee guida sulla manipolazione degli alimenti emesse dalla FDA, e seguire queste linee guida dovrebbe fornire una protezione adeguata contro le infezioni di origine alimentare, anche nei pazienti che sono immunocompromessi. Invece di limitare i gruppi di alimenti, le linee guida della FDA si concentrano su pratiche sicure di manipolazione degli alimenti. Meno restrizioni dietetiche forniscono al paziente ulteriori opportunità per una nutrizione equilibrata e per scelte alimentari basate su preferenze personali o pratiche culturali.

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