Il torace a imbuto è la deformità più comune del torace, che si verifica nello 0,06-0,3% della popolazione generale. Anche se i pazienti con torace a imbuto sono generalmente asintomatici, alcuni con grave deformità sperimentano dolore al petto e disfunzione cardiopolmonare. Negli ultimi decenni, il trattamento chirurgico per il torace a imbuto è cambiato. Il trattamento precedentemente includeva il turnover sternale, che comporta il taglio delle costole e la rotazione dello sterno, e la procedura Ravitch, che comporta la deformazione della cartilagine. Tuttavia, queste due procedure sono relativamente invasive a causa delle lunghe incisioni create sulla parte anteriore del torace. Il metodo Nuss, riportato da Nuss et al. nel 1998, comporta la ricostruzione della parete toracica anteriore con una barra di metallo nel mediastino anteriore e il ribaltamento dello sterno verso l’alto. Questa barra deve rimanere all’interno del paziente per alcuni anni per aiutare a ricostruire la forma dello sterno. Anche se la barra deve essere rimossa in seguito, la procedura riduce il massiccio stress chirurgico. Quando il cancro esofageo si presenta con la cassa a imbuto, lo spazio ristretto di lavoro nel mediastino causato dalla cassa a imbuto rende difficile eseguire la chirurgia intratoracica, che è necessaria per il trattamento. Riportiamo il primo caso di cancro esofageo avanzato complicato da grave torace a imbuto che è stato trattato con il metodo Nuss e l’esofagectomia radicale toracoscopica.
Presentazione del caso
Un uomo di 59 anni ha presentato alla clinica con difficoltà di deglutizione. Uno studio endoscopico ha rivelato un tumore esofageo ulceroso a 36-40 cm dagli incisivi superiori, e i risultati della biopsia hanno indicato un carcinoma a cellule squamose. Aveva anche un grave torace a imbuto, e il suo sterno era quasi attaccato all’osso vertebrale (Fig. 1a). In precedenza aveva notato questa deformità del torace, ma non aveva sintomi come il dolore al petto; pertanto, non si era sottoposto a un esame medico per questa condizione. L’indice di Haller (cioè la distanza della gabbia toracica interna divisa per la distanza tra la tacca sternale e le vertebre) era 9,9 (Fig. 2a). Secondo la classificazione UICC-TNM (versione 7), la diagnosi finale preoperatoria era stadio IIIA, carcinoma a cellule squamose (cT3, cN1, cM0) (Fig. 2b, c). Sebbene avesse un grave torace a imbuto, l’esame preoperatorio ha rivelato che le sue condizioni erano generalmente buone ed era adatto a subire un intervento chirurgico in anestesia generale. Due cicli di 5-FU (800 mg/m2)/cisplatino (80 mg/m2) sono stati somministrati come chemioterapia neoadiuvante standard. Poi, abbiamo pianificato di eseguire la chirurgia del torace a imbuto (metodo Nuss) prima dell’esofagectomia, al fine di ottenere una larghezza adeguata nel mediastino per consentire la chirurgia toracoscopica.
Esame fisico del paziente a Prima della chirurgia. Il torace a imbuto era evidente all’esame fisico.b Dopo l’intervento.
Tomografia computerizzata del torace a Torace a imbuto (indice di Haller, 9.9).b Ispessimento dell’esofago.c Il linfonodo ingrossato (cerchio rosso).d Dopo la chirurgia del torace a imbuto (metodo Nuss).
Prima, due barre metalliche convesse furono inserite sotto lo sterno attraverso piccole incisioni toraciche bilaterali. Le barre sono state inserite con la convessità rivolta posteriormente. Quando le barre erano in posizione, sono state girate per ricostruire lo sterno e allargare il mediastino in modo da poter eseguire l’esofagectomia (Fig. 1b). L’esofagectomia radicale toracoscopica con dissezione linfonodale a tre campi è stata eseguita con il paziente in posizione di decubito sinistro, seguita dalla ricostruzione del condotto gastrico attraverso la via del mediastino posteriore. L’intervento è stato eseguito senza alcuna complicazione, e il decorso postoperatorio è stato senza problemi. La stadiazione patologica secondo la classificazione UICC-TNM (versione 7) ha indicato lo stadio IIIA (pT3, pN1, cM0). Le barre metalliche sono state rimosse 1 anno dopo l’intervento. Il paziente era in buone condizioni all’esame di follow-up di 2 anni.
Discussione e conclusione
La deformità del torace a imbuto crea uno spazio operativo stretto nel mediastino. Quando il torace a imbuto si verifica in concomitanza con il cancro esofageo, questo spazio stretto crea difficoltà nell’eseguire la chirurgia intratoracica, che è necessaria per il trattamento. Per quanto ne sappiamo, ci sono solo pochi rapporti di pazienti con torace a imbuto che sono stati sottoposti a esofagectomia. Iwata et al. hanno riportato un caso di cancro esofageo con torace a imbuto (indice di Haller, 4,6) che è stato trattato con esofagectomia radicale e toracotomia destra dopo l’esecuzione della procedura Ravitch per trattare il torace a imbuto. Takemura et al. hanno riportato un caso simile (indice di Haller sconosciuto) che è stato trattato con esofagectomia toracoscopica video-assistita dopo il turnover sternale con il paziente in posizione di decubito destro, per trattare il torace a imbuto. Questo è stato eseguito perché la ricostruzione utilizzando un condotto gastrico attraverso la via dello sterno posteriore non era possibile senza la riparazione del torace a imbuto. Queste due procedure sono relativamente invasive a causa delle lunghe incisioni create sul petto anteriore. Sato et al. hanno riportato un caso simile (indice di Haller, 4,83) che è stato trattato con esofagectomia toracoscopica video-assistita senza riparazione del torace a imbuto. Nel nostro caso, tuttavia, era impossibile eseguire la chirurgia toracoscopica senza riparazione del torace a imbuto perché la deformità del torace era così grave; il suo sterno era quasi attaccato all’osso vertebrale, rendendo difficile la visualizzazione del campo chirurgico, soprattutto il mediastino medio e inferiore (Fig. 3a). Pertanto, la chirurgia del torace a imbuto (metodo Nuss) e l’esofagectomia toracoscopica sono state eseguite contemporaneamente. Poiché il metodo Nuss ha permesso al paziente di essere in posizione di decubito dopo la procedura, la vista del mediastino era adatta e siamo stati in grado di eseguire l’esofagectomia toracoscopica (Figg. 2d e 3b). È interessante notare che il torace normale e il torace a imbuto non sembrano avere alcuna differenza in termini di visibilità e operabilità nel mediastino superiore.
Reperti toracoscopici intraoperatori a Vista del mediastino anteriore prima dell’intervento sul torace a imbuto, che mostra lo spazio stretto del mediastino. RIPV: vena polmonare inferiore destra. b Risultati intraoperatori della esofagectomia radicale toracoscopica.
Di recente, l’esofagectomia toracoscopica è stata eseguita con il paziente in posizione prona in molti centri a causa della sua bassa incidenza di complicazioni respiratorie. Tuttavia, la posizione prona non è appropriata immediatamente dopo la procedura Nuss perché le barre metalliche scivolerebbero fuori a causa della compressione della parete toracica. Inoltre, la toracotomia destra non è raccomandata perché la linea di incisione sarebbe attraverso le barre metalliche; senza il tessuto circostante, lo sterno si ribalterebbe verso il lato dorsale.
Le vie toracica anteriore, sterno posteriore e mediastino posteriore sono utilizzate per la ricostruzione durante il trattamento chirurgico del cancro esofageo. La via dello sterno posteriore è spesso scelta perché permette un accesso più facile in caso di perdite rispetto alla via del mediastino posteriore, e ha una migliore cosmesi rispetto alla via toracica anteriore. Tuttavia, questa via di ricostruzione è inadeguata per i pazienti che sono stati sottoposti al metodo Nuss perché le barre metalliche si depositano dietro lo sterno. Il contatto e la rimozione delle barre metalliche aumenterebbero il rischio di danni al condotto di ricostruzione. Pertanto, nel nostro caso è stata scelta la via del mediastino posteriore.
Anche se la possibile infezione causata dalla barra metallica era una preoccupazione, non era appropriato eseguire solo la chirurgia del torace a imbuto e rinviare l’esofagectomia a causa del rischio di progressione del cancro esofageo. Inoltre, la valutazione precisa del cancro esofageo mediante tomografia computerizzata sarebbe stata difficile dopo che la barra metallica si fosse insediata nel torace anteriore. Pertanto, abbiamo pianificato di eseguire simultaneamente la chirurgia del torace a imbuto e l’esofagectomia radicale. Per evitare l’infezione dovuta alla perdita dell’anastomosi, è stata scelta l’esofagectomia di McKeown per la ricostruzione. Inoltre, la barra metallica è stata posizionata nella parte anteriore del torace, che era lontana dal sito dell’anastomosi. Anche se la possibilità di infezione è rimasta, abbiamo ritenuto che questa possibilità non fosse elevata.
Raccomandiamo la chirurgia simultanea del torace a imbuto (metodo Nuss) e l’esofagectomia toracoscopica con il paziente in posizione di decubito sinistro insieme alla ricostruzione utilizzando la via del mediastino posteriore per i pazienti con cancro esofageo con torace a imbuto grave.