Significato clinico

D-Dimero per embolia polmonare (PE)

Un’embolia polmonare si riferisce a un coagulo di sangue situato all’interno della vascolarizzazione polmonare con conseguente diminuzione del flusso di sangue a valle del coagulo. Mentre alcuni pazienti possono avere piccoli emboli polmonari che causano pochi sintomi, altri possono avere grandi emboli polmonari che bloccano l’arteria o le arterie polmonari principali. Quando un’embolia polmonare si trova nelle arterie polmonari principali bilateralmente, si parla di embolo a sella. Un paziente con un embolo a sella è ad alto rischio di arresto cardiopolmonare e di morte. Ottenere un D-Dimero può aiutare ad esplorare la diagnosi differenziale in pazienti che presentano sintomi o segni come dolore toracico, mancanza di respiro o ipossia.

In base ai criteri di Wells, i pazienti possono essere classificati a basso rischio, moderato o alto rischio di EP. I criteri di Wells tengono conto di vari fattori di rischio o sintomi di EP, tra cui segni o sintomi di trombosi venosa profonda (TVP), sospetto clinico di EP, presenza di tachicardia, immobilizzazione recente (chirurgia recente), EP o TVP precedentemente diagnosticata, emottisi e malignità. Un altro sistema di punteggio è il Geneva Score o il Geneva Score rivisto (rGeneva). Classifica i pazienti come a basso rischio, a rischio intermedio o ad alto rischio di EP. Questo punteggio tiene conto dell’età del paziente (se ha più di 65 anni), precedente PE o DVT, recente intervento chirurgico o frattura dell’arto inferiore, malignità attiva, emottisi, dolore soggettivo all’arto unilaterale, sensibilità dell’arto unilaterale alla palpazione e frequenza cardiaca elevata.

Per quanto riguarda se ordinare o meno un D-Dimero dopo aver valutato un paziente con i criteri di Wells o i punteggi di Ginevra/rGeneva e cosa fare con i risultati, vedere le tabelle 1 e 2 allegate.

In sintesi, però, un D-Dimero dovrebbe essere ordinato su pazienti a basso rischio, e un D-Dimero negativo può ragionevolmente escludere l’EP in pazienti a basso rischio. Nei pazienti ad alto rischio (che comprende quelli in cui si ha un alto sospetto clinico di PE), l’imaging dovrebbe essere ottenuto piuttosto che passare attraverso il D-Dimero come test di screening. Nei pazienti a rischio moderato, si può ottenere un D-Dimero (un D-Dimero negativo escluderebbe l’EP) o passare direttamente all’imaging se il sospetto clinico rimane alto.

L’imaging per un’ulteriore valutazione nel caso di un paziente che è ad alto rischio di EP o un paziente che ha un D-Dimero positivo dovrebbe includere un angiogramma CT o una scansione di ventilazione-perfusione.

C’è un ulteriore sistema di punteggio progettato per escludere l’embolia polmonare in coloro che sono determinati per essere a basso rischio di PE chiamato la regola Pulmonary Embolism Rule-Out (PERC). Se un paziente non ha nessuna delle caratteristiche o dei segni elencati nella regola PERC, non è necessario ottenere un D-Dimero per escludere l’EP. L’eliminazione della necessità di ottenere un D-Dimero in questi pazienti diminuirà il numero di falsi positivi e quindi il numero di pazienti che necessitano di esposizione alle radiazioni per escludere l’embolia polmonare.

D-Dimero per la trombosi venosa profonda (DVT)

Una DVT è un coagulo di sangue situato nel sistema venoso profondo nelle braccia o nelle gambe. Sono più comunemente localizzati nelle gambe. I sintomi della TVP possono includere eritema, dolore, gonfiore e aumento del calore dell’estremità interessata. Esiste anche un punteggio di stratificazione del rischio per la TVP, che è il Wells Criteria for DVT. Questo sistema di punteggio considera la malignità recente, l’immobilizzazione recente (incluso l’intervento chirurgico recente), il gonfiore asimmetrico della gamba, la presenza di vene collaterali, la tenerezza lungo la posizione della vena sospettata, la TVP diagnosticata in precedenza e l’alto sospetto clinico per la TVP. Con questo sistema di punteggio, si può essere classificati come DVT “probabile” o “improbabile” o ulteriormente suddivisi in basso rischio, moderato o alto rischio. In entrambi i casi, una TVP può essere esclusa con un D-Dimero negativo nei gruppi a basso rischio o “improbabile”. Nei gruppi a rischio moderato, ad alto rischio o “probabile”, un D-Dimero positivo richiede l’imaging con ultrasuoni per valutare la TVP. Ancora una volta, tuttavia, se c’è un alto sospetto clinico di TVP, si può ordinare l’ecografia senza ottenere un D-Dimero.

D-Dimero per la coagulazione intravascolare disseminata (CID)

La coagulazione intravascolare disseminata deriva da un problema con la cascata di coagulazione. Questo può portare a un’eccessiva formazione di coaguli se si evolve lentamente o a un’emorragia se il processo ha un’insorgenza acuta. La CID ha un alto tasso di mortalità. Il D-Dimero è uno dei molti studi diversi che possono essere ordinati nel workup diagnostico della CID. Il D-Dimero sarà significativamente elevato se un paziente è in CID. Altri esami che si potrebbe considerare di ordinare sono il fibrinogeno (da depresso a normale), la conta delle piastrine (bassa), il PT/INR (da normale a prolungato) e il PTT (normale o elevato). Questi esami possono anche aiutare a monitorare la risposta al trattamento della CID, in quanto dovrebbero tendere di nuovo verso valori normali con il miglioramento e, si spera, la CID.