Abstract

Scopo: Lo scopo di questo studio è stato quello di documentare i risultati clinici e la gestione di un paziente con lussazione bilaterale del globo e transection del nervo ottico. Materiali e metodi: Una paziente di 25 anni è stata ricoverata al dipartimento di emergenza con lussazione bilaterale del globo traumatico a seguito di un incidente automobilistico. Risultati: Il test di acuità visiva non ha mostrato alcuna percezione della luce. La pupilla destra era dilatata e bilateralmente non ha reagito alla luce. I globi erano bilateralmente intatti. Una tomografia computerizzata ha rivelato le fratture di tipo II di Le Fort, la transezione bilaterale del nervo ottico e la rottura di tutti i muscoli extraoculari. I globi del paziente sono stati ridotti bilateralmente nell’orbita. Tuttavia, il paziente ha sviluppato la phthisis bulbi nell’occhio destro al mese 3. Conclusione: La lussazione del globo presenta un quadro clinico drammatico e può portare allo sviluppo di gravi complicazioni a causa della concomitanza di una dissezione completa del nervo ottico e di traumi multipli. Anche se il globo lussato viene riposizionato nell’orbita, c’è ancora un aumento del rischio di sviluppo di ftide dovuto all’ischemia.

© 2014 S. Karger AG, Basilea

Introduzione

La lussazione del globo è una condizione rara. Può derivare da un colpo di dito nell’orbita durante lesioni sportive o gravi fratture orbitali e facciali da incidenti automobilistici. L’auto-enucleazione o il tentativo di enucleazione traumatica da lesioni da sgorbia è stato segnalato in aggressioni, comprese quelle effettuate da individui con disturbi psicotici o problemi di abuso di droga. Lassità dei tessuti molli periorbitali, orbite poco profonde, esoftalmo e manipolazione delle palpebre sono fattori di rischio che contribuiscono alla lussazione del globo. La lussazione spontanea inoltre è stata segnalata nelle circostanze patologiche quali la disostosi craniofacciale, la malattia di Grave, i tumori orbitali e la palpebra floscia.

Nello studio presentato qui, segnaliamo un caso della lussazione del globo dalla relativa presa con la transezione bilaterale di avulsione del nervo ottico derivante da un incidente automobilistico.

Relazione del caso

Un paziente femminile di 25 anni è stato ammesso al servizio di emergenza con i traumi multipli dopo un incidente automobilistico. È stato riferito che la paziente stava viaggiando sul sedile posteriore del veicolo senza la cintura di sicurezza allacciata quando il veicolo è rotolato giù da una scarpata. Il paziente era cosciente ma agitato. I globi bilaterali erano completamente fuori dalle loro cavità (fig. 1). Durante l’esame, la pupilla destra era dilatata e bilateralmente non reagiva alla luce. Il paziente non aveva percezione della luce su entrambi i lati. Il globo destro era intatto nell’aspetto ma ipotonico. Il segmento anteriore del globo sinistro era normale; tuttavia, il fondo destro non poteva essere visualizzato. L’esame del fondo dell’occhio sinistro ha rivelato chiazze di emorragia intorno al disco ottico. Il paziente aveva tagli profondi di 4 cm verso la sezione laterale destra del labbro superiore e 5 cm sulla mascella inferiore.

Una tomografia cranica e orbitale ha rivelato fratture multiple comminute delle ossa nasali, dell’osso etmoidale, di entrambe le ossa zigomatiche, del palato duro, dell’osso alveolare mascellare destro e del processo pterigoideo destro. L’arco di frattura passava attraverso tutte le pareti di entrambe le orbite tranne i tetti orbitali, tutte le pareti del seno mascellare destro e tutte le pareti del seno mascellare sinistro tranne la parete anteriore sono state classificate come frattura Le Fort II. C’erano anche fratture del setto osseo e del seno sfenoidale. Tutti i seni paranasali erano pieni di sangue. C’era una frattura dislocata del ramo mandibolare destro e un’angolazione del condilo verso l’aspetto mediale. C’era una frattura comminuta della fossa mandibolare sinistra risultante dall’impattazione del condilo.

Il paziente aveva un ematoma intraorbitale nell’occhio destro. C’era la rottura di tutti i muscoli extraoculari di entrambi gli occhi, tranne il retto superiore e laterale dell’occhio sinistro. I nervi ottici bilaterali erano avulsi all’apice orbitale e retratti verso il bulbo posteriore (fig. 2). Il nervo ottico destro era retratto di 2,5 cm verso il lato nasale e il nervo ottico sinistro era retratto di 2 cm. Il parenchima cerebrale era normale.

Inoltre, la testa del femore sinistro era lussata. La paziente è stata sottoposta a una riduzione chiusa e a una colata derotazionale presso la clinica ortopedica. È stata istruita dall’unità di chirurgia plastica a fare esercizi di apertura e chiusura della mascella per il danno mandibolare.

Circa 10 ore dopo il ricovero, la paziente è stata sottoposta a riduzione del globo nell’orbita in anestesia generale. Nel frattempo, i globi sono stati conservati e mantenuti umidi con un gel lacrimale artificiale. Piuttosto che un grande intervento chirurgico, è stato pianificato di eseguire la riduzione del globo nell’orbita a causa dell’esistenza di una transezione bilaterale nei nervi ottici del paziente, la disperazione visiva, la rottura del muscolo extraoculare posteriore e il rischio di non trovare i muscoli rotti. Durante l’operazione, l’orbita è stata allargata con una canthotomia laterale, e poi i globi sono stati riposizionati delicatamente nell’orbita con l’assistenza di una piastra orbitale e un divaricatore palpebrale di Desmarres. Il paziente è stato sottoposto a tarsorrafia temporanea bilaterale e sono stati applicati un cuscinetto di compressione e un bendaggio. La chiusura compressiva fu rimossa il giorno 3 e le suture della tarsorrafia il giorno 10. C’era un edema progressivo e senza risposta nella cornea destra. Nei giorni successivi, si sviluppò un’ulcera, accompagnata dal restringimento del globo sulla metà inferiore della cornea (fig. 3). Al terzo mese, nell’occhio destro si è verificata la ftide bulbica. Una protesi è stata applicata sopra la ftide bulbica (fig. 4). Un esame del segmento anteriore dell’occhio sinistro era irrilevante, tranne che per la dilatazione pupillare. C’era una deviazione verso l’alto e verso l’esterno dell’occhio sinistro. I suoi movimenti oculari erano limitati in tutte le direzioni di sguardo. L’esame del fondo ha rivelato atrofia ottica.

Discussione

Nella lussazione del globo, i muscoli extraoculari e il nervo ottico possono essere colpiti a diversi livelli. I muscoli extraoculari e il nervo ottico possono rimanere intatti, come nei pazienti con lussazione spontanea del globo; o possono essere danneggiati a diversi livelli di gravità, come nella maggior parte dei pazienti con lussazione traumatica del globo. La presenza di avulsione del nervo ottico peggiora la prognosi. Ci può essere un’avulsione parziale o completa del nervo ottico. Nei casi di avulsione completa del nervo ottico, la guaina ottica, che è più elastica del nervo ottico, di solito rimane attaccata al globo e il nervo ottico può apparire normale. Pertanto, il medico dovrebbe considerare questo in un paziente con perdita della vista. Anche se la lamina cribrosa è anatomicamente la parte più debole, la transezione del nervo ottico 30-50 mm dietro il globo è stata riportata nella maggior parte dei casi ben documentati di lussazione del globo. Nel caso presentato qui, c’era una transezione 25 mm dietro il globo nell’occhio destro, e 20 mm dietro il globo nell’occhio sinistro, e il nervo ottico è stato trovato per essere stato retratto dietro il globo. Nella lussazione del globo, la perdita del muscolo extraoculare accompagna quasi tutti i casi di danno al nervo. I muscoli extraoculari più comunemente avulsi sono, in ordine decrescente di frequenza, mediale, inferiore, superiore, retto laterale e obliquo. I muscoli che si trovano più facilmente all’interno della capsula di Tenone, e che possono essere suturati di nuovo alle loro inserzioni originali, sono il retto superiore, inferiore e laterale. In questo caso, tutti i muscoli extraoculari di entrambi gli occhi erano avulsi, ad eccezione del retto superiore e laterale dell’occhio sinistro.

Sono stati proposti diversi meccanismi per spiegare il verificarsi della lussazione del globo. Morris et al. hanno riferito che un oggetto allungato o cuneiforme che entra medialmente nell’orbita ha causato la lussazione del globo, accompagnata dall’allungamento o dalla rottura del nervo ottico usando o non usando la parete nasale come fulcro. Fratture multiple delle ossa facciali e orbitali possono portare a compressione nella porzione posteriore dell’orbita, riduzione del volume orbitale e spostamento del bulbo oculare fuori dalla sua cavità.

A causa dell’associazione della lussazione del globo con un grave trauma cranio-facciale o una transezione posteriore del nervo ottico, vi è spesso comorbidità con complicazioni pericolose per la vita come l’emorragia subaracnoidea, meningite, perdita di liquido cerebrospinale o infarto dei gangli della base. Pertanto, una scansione orbitale e cranica dettagliata è importante per valutare l’entità del danno e determinare la necessità di interventi successivi.

La conservazione della funzione visiva è l’obiettivo primario nei casi di lussazione del globo. Il medico deve intervenire rapidamente nei casi di avulsione incompleta del nervo ottico. Inoltre, il muscolo orbicolare oculare, che può esercitare pressione sul nervo ottico e sui tessuti vascolari, dovrebbe essere rilassato. Tuttavia, a causa dell’assenza di funzione visiva, le preoccupazioni cosmetiche diventano importanti nei casi di avulsione completa del nervo ottico. In questi pazienti senza funzione visiva, una varietà di approcci sono stati proposti per discutere se il bulbo oculare deve essere conservato. Se il globo è intatto, la strategia più ampiamente approvata è quella di riposizionare il globo e suturare i muscoli nella loro normale posizione anatomica. Ci sono anche casi riportati in letteratura dove questo è stato fatto per l’enucleazione primaria.

La riduzione del globo può non essere sempre sufficiente a mantenere la futura vitalità del globo. In questi casi, l’associazione simultanea della transezione del nervo ottico e la rottura dei muscoli extraoculari compromette l’approvvigionamento vascolare del globo, che può causare lo sviluppo di ischemia del segmento anteriore, necrosi oculare o infezione durante il periodo di follow-up. L’esito finale può essere la ftide bulbica come nel caso qui presentato.

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Nessuno degli autori ha conflitti di interesse con questa presentazione. Nessun sostegno finanziario è stato ricevuto per questa presentazione.

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