Il monitoraggio del potenziale evocato somatosensoriale (SSEP) del nervo mediano è indicato quando si prevede una manipolazione chirurgica dell’ICA o del lobo temporale. Il monitoraggio del CN inferiore non è usato di routine, anche se può essere utile per l’identificazione dei nervi quando il tumore è in prossimità dei nervi. Monitoraggio del nervo facciale, tuttavia, è usato di routine per approcci transparotidei o transtemporali.
Diversi fattori influenzano la scelta di agente anestetico e tecnica e, pertanto, richiedono una discussione approfondita con l’anestesista. Questi fattori includono (1) l’estensione della dissezione intracranica, (2) il potenziale di lesioni cerebrali o vascolari, (3) emodinamica sistemica, (4) la necessità di monitoraggio delle funzioni corticali e del tronco encefalico (ad esempio, risposta evocata dal tronco encefalico, SSEP, EEG), e (5) la necessità di monitoraggio CN (cioè, CNs VII, X-XII).
Fissare il tubo endotracheale con una legatura di filo circumdentale o circummandibolare (ad esempio, # 26 filo di acciaio inossidabile). Inserire un drenaggio spinale lombare quando si prevede una dissezione intradurale. Altre misure per diminuire la pressione intracranica, come l’iperventilazione, le diere osmotiche o i corticosteroidi, sono usate secondo necessità. Passare e fissare un tubo nasogastrico e un catetere Foley. Si raccomandano calze antiemboliche a compressione sequenziale per prevenire le trombosi venose profonde.
Posizionare la testa del paziente su un supporto a ferro di cavallo. Utilizzare un’imbottitura in “egg-crate” o in gel per evitare ulcere ischemiche del cuoio capelluto o della schiena durante un intervento prolungato. È meglio fissare la testa con un sistema di fissazione della testa a 3 perni quando si prevede un intervento prolungato o un’estesa dissezione neurovascolare intracranica, o è necessario il monitoraggio EMG (la paralisi non può essere utilizzata). Quando il controllo prossimale dell’ICA è richiesto, o anche possibile, posizionare la testa in leggera estensione per facilitare l’accesso al collo. Posizionare suture tarsorrhaphy per la protezione degli occhi. Radere il cuoio capelluto, seguendo la linea di incisione prevista (ad esempio, bicoronale), e infiltrare la linea di incisione con una soluzione di lidocaina ed epinefrina (1:100.000-1:400.000).
Per approcci endoscopici, posizionare la testa in un sistema di fissaggio a 3 perni e utilizzare un sistema di navigazione chirurgica. Decongestionare il naso usando ossimetazolina 0,05%. Iniettare lidocaina e soluzione di epinefrina come ritenuto necessario, ma osservare le dosi massime.
Approccio prerauricolare (subtemporale)
Portare un’incisione emicoronale o coronale attraverso il tessuto sottocutaneo, la galea e il pericranio come si vede nell’immagine qui sotto. Sulla zona temporale, l’incisione si estende allo strato profondo della fascia temporale. Sul lato interessato, estendere l’incisione, seguendo la piega preauricolare fino al livello del trago. Quando possibile, preservare i rami anteriori dell’arteria temporale superficiale per massimizzare l’apporto di sangue al lembo di cuoio capelluto. Per fornire il controllo prossimale della ICA, estendere l’incisione nel collo utilizzando un modello lazy-S, o utilizzare una incisione orizzontale separata che segue una piega del collo medio. Elevare il cuoio capelluto dal cranio seguendo un piano subpericranico, e separare gli attacchi del pericranio allo strato profondo della fascia temporale.
Incisione bicoronale con estensione preauricolare. Gli strati superficiali e profondi della fascia temporale profonda si attaccano alle superfici laterali e mediali dell’arco zigomatico. Per esporre lo zigoma, incidere lo strato superficiale della fascia temporale profonda, seguendo una linea immaginaria dal bordo orbitale superiore alla radice zigomatica temporale, come si vede nell’immagine qui sotto. Elevare lo strato superficiale della fascia temporale profonda e il periostio con il lembo di cuoio capelluto per proteggere i rami frontali del nervo facciale e per esporre il complesso orbitozigomatico. Questa esposizione permette la dissezione del periorbita dalle pareti orbitali laterali (cioè, dalla troclea alla fessura orbitale inferiore).
Lo strato superficiale della fascia temporale profonda è stato inciso, rivelando il cuscinetto di grasso temporale. Utilizzando l’elettrocauterizzazione, tagliare i restanti attacchi fasciali del muscolo temporale all’aspetto mediale dell’arco zigomatico e al cranio, ed elevare il muscolo dalla fossa temporale. Se il muscolo temporale verrà riportato nella sua posizione originale, avvitare una piastra curva in titanio alla linea temporale, lasciando alcuni fori per le viti vuoti per facilitare la sutura della fascia del muscolo temporale alla piastra. L’immagine qui sotto mostra il complesso orbitozigomatico esposto. Gli autori hanno ottenuto risultati migliori con questa tecnica rispetto a quella di lasciare una cuffia fasciale o di usare i fori attraverso l’osso per riattaccare il muscolo.
Esposizione del complesso orbitozigomatico. Poi, sezionare la fascia masseterica dal muscolo massetere ed elevare la ghiandola parotidea sovrastante con un ampio elevatore periostale. Anche se raramente necessario, l’arco di rotazione del lembo di cuoio capelluto può essere aumentato sezionando i tessuti molli anteriormente all’osso timpanico. Conservare una cuffia di tessuti molli intorno al tronco principale del nervo facciale per evitare lesioni da trazione.
Quando necessario, le arterie carotidee interne, comuni ed esterne, e la IJV, sono esposte, sezionate e controllate utilizzando l’incisione cervicale. Inoltre, identificare e preservare CNs X-XII. Eseguire osteotomie orbitozigomatiche (1) posteriormente, alla radice zigomatica; (2) superiormente, alla sutura zigomaticofrontale; e (3) medialmente, al contrafforte zigomatico-mascellare a livello del nervo zigomaticofacciale. Un assistente protegge i tessuti molli dell’orbita usando un divaricatore malleabile o orbitale, mentre il chirurgo posiziona la punta della sega alternativa sull’aspetto più laterale della fessura orbitale inferiore. Eseguire questa osteotomia attraverso l’eminenza malare, seguendo un piano sagittale mediale al forame zigomatico-facciale.
A volte si verifica un’entrata accidentale nel seno mascellare. Questo ingresso è irrilevante a meno che l’intervento non comporti una dissezione intradurale, che aprirebbe la possibilità di una perdita di CSF, richiedendo così la chiusura dell’antrostomia con fascia e/o innesto libero di pericranio. Mantenere gli innesti di tessuto libero in posizione mediante compressione contro l’apertura. Questa compressione si ottiene ripristinando e placcando l’innesto osseo orbitozigomatico nella sua posizione originale.
L’immagine sottostante mostra le possibili osteotomie orbitozigomatiche. Tutte queste osteotomie possono essere modificate per tenere conto del coinvolgimento tumorale di qualsiasi porzione del complesso orbitozigomatico. Nei casi che richiedono un’esposizione sia intracranica che extracranica, fare le osteotomie superiori e laterali attraverso le pareti orbitali superiori e laterali dopo aver completato la craniotomia. In questo modo, le pareti orbitali superiori e laterali possono essere conservate nell’innesto orbitozigomatico. Usando entrambe le esposizioni intracranica ed extracranica, fare osteotomie attraverso le pareti orbitali superiori e laterali per rimuovere il segmento osseo orbitozigomatico.
Definizione di possibili osteotomie orbitozigomatiche. Come descritto in precedenza, l’assistente protegge e ritrae i tessuti molli orbitali; un altro assistente protegge e ritrae delicatamente il lobo frontale, mentre il chirurgo completa le osteotomie. Mantenere l’innesto osseo in soluzione salina fino alla rimozione del tumore. Una coronoidectomia mandibolare aumenta l’arco di rotazione del muscolo temporale. Poi, sezionare il muscolo temporale inferiormente fino a quando la cresta infratemporale è completamente visibile. Un piano subperiosteo poi è seguito medialmente per sezionare i tessuti molli dal cranio infratemporale.
La dissezione dei tessuti molli dalla base cranica infratemporale è di solito associata a sanguinamento fastidioso derivante dal plesso pterigoideo. Controllare l’emorragia con cauterizzazione bipolare, cottonoidi inumiditi in ossimetazolina 0,05%, impacco Surgicel/Avitene, pasta di trombina/gelatina o una loro combinazione. La cauterizzazione unipolare stimola la V3, causando la contrazione dei muscoli della masticazione e occasionali aritmie cardiache. La rimozione della base cranica nella zona subtemporale facilita l’identificazione e la dissezione delle strutture neurovascolari.
La placca pterigoidea laterale viene identificata anteriormente. Le relazioni anatomiche che sono utili per l’identificazione delle strutture della base cranica infratemporale includono (in una direzione da anteriore a posteriore) (1) l’aspetto posteriore della placca pterigoidea laterale, che è allineata con il forame ovale, (2) il forame spinoso, e (3) la spina dell’osso sfenoide. Queste strutture si trovano in una linea retta che è laterale al canale dell’ICA. Le relazioni della base cranica sono rappresentate nell’immagine qui sotto.
Rapporti della base cranica. La placca pterigoidea laterale, il forame ovale e il forame spinoso sono rappresentati in un rapporto in linea retta da anteriore a posteriore. Il canale carotideo è posteriore e mediale a queste strutture. Le placche pterigoidi forniscono anche una via di accesso all’aspetto inferolaterale del seno sfenoidale, che può essere inserito tra la seconda e la terza divisione del nervo trigemino. Dopo che queste strutture neurovascolari sono identificate e preservate, si può procedere all’estirpazione del tumore. Questo approccio fornisce un eccellente accesso alla base cranica infratemporale, all’apice orbitale e al mascellare laterale. I tumori che non coinvolgono l’osso temporale o la porzione petrosa dell’ICA sono adeguatamente esposti con questo approccio. La dissezione dell’ICA petrosa richiede la rimozione della fossa glenoidea come parte dell’innesto osseo orbitozigomatico.
Utilizzare una craniotomia temporale, come si vede nell’immagine qui sotto, per l’esposizione dell’aspetto superiore della fossa glenoidea.
Una craniotomia temporale e osteotomia per condilectomia e coronoidectomia. Disseminare la capsula dell’ATM libera dalla fossa e spostarla inferiormente. Poi, usando una sega alternata, fare osteotomie che incorporano i due terzi laterali della fossa. (Si noti che l’ICA si trova medialmente alla fossa.) L’immagine sottostante mostra le strutture dal posteriore all’anteriore. Questo fornisce stabilità al condilo mandibolare dopo la sua ricostruzione. Tuttavia, il condilo è incline alla dislocazione anteriore. La lesione della coclea è possibile se le osteotomie sono fatte troppo posteriormente. Se è necessaria un’ulteriore esposizione del canale carotideo e dell’ICA extratemporale, la fossa del collo condilare può essere sezionata a livello della tacca sigmoidea per rimuovere il contenuto della fossa condilare.
Da posteriore ad anteriore (da sinistra a destra), arteria carotide interna (petrosa), arteria meningea media, V3, e V2. Inoltre, per sezionare il segmento petroso dell’ICA, sezionare la divisione mandibolare del nervo trigemino al forame ovale. Una volta che l’ICA è mobilizzato dal suo canale orizzontale, può essere trasposto e/o retratto per facilitare la resezione del tumore o per ottenere l’accesso all’apice petroso.
Per affrontare diversa estensione del tumore e altre circostanze cliniche, una varietà di modifiche a questo approccio sono possibili. Per esempio, i tumori che invadono la mandibola richiedono una mandibulectomia parziale. Nei bambini, la distanza dal corpo della mandibola alla base infratemporale del cranio è notevolmente scorciata, e l’accesso tra la punta mastoidea e l’angolo della mandibola è più ampio che negli adulti. Pertanto, un’adeguata esposizione della base cranica infratemporale può spesso essere ottenuta utilizzando un approccio transcervicale con trasposizione superiore del nervo facciale. Una parotidectomia, come illustrato nell’immagine qui sotto, può anche essere eseguita per ottenere margini negativi o per migliorare l’esposizione.
Foto intraoperatoria dopo una parotidectomia totale, mandibulectomia segmentale, e resezione della fossa infratemporale. Dopo la rimozione del tumore, chiudere ogni comunicazione con il tratto aerodigestivo superiore. Un lembo del muscolo temporale può essere utilizzato per obliterare lo spazio morto e per proteggere l’ICA. Il muscolo temporale può essere diviso verticalmente, e la metà anteriore del muscolo può essere trasposto per obliterare il difetto, mentre la metà posteriore del muscolo è trasposto anteriormente per riempire il difetto fossa temporale. Il pavimento orbitale può essere ricostruito con una rete di titanio e poi coperto con un lembo di fascia temporoparietale o un lembo di trasposizione del muscolo temporale. Allo stesso modo, i difetti della parete orbitale laterale possono essere ricostruiti con una rete in titanio. In pazienti selezionati, un lembo di pericranio o di cuoio capelluto può essere elevato per proteggere la base infratemporale del cranio. I difetti estesi dei tessuti molli sono meglio ricostruiti con lembi di tessuto libero microvascolare. Gli innesti ossei vengono poi sostituiti e fissati nella loro posizione originale utilizzando piastre di adattamento in lega di titanio, filo metallico o suture in nylon intrecciato.
La placcatura è preferita in quanto fornisce una maggiore stabilità. Se la resezione del condilo mandibolare è necessaria per esporre l’ICA petrosa, non tentare la ricostruzione dell’ATM. La ricostruzione dell’ATM dopo l’esenterazione oncologica dell’ITF non migliora significativamente la funzione postoperatoria e può effettivamente portare a cicatrici, anchilosi e trisma. Riparare gli attacchi periostali e muscolari allo scheletro cranio-facciale per prevenire la retrazione e/o il cedimento dei muscoli e degli altri tessuti molli. Chiudere le incisioni cutanee e mucose usando una tecnica multistrato.
Approccio posturale (transtemporale)
Iniziare un’incisione a punto interrogativo o a forma di C nell’area temporale, ed estenderla postauricolarmente nella regione mastoidea, curvando verso il basso per seguire una piega orizzontale della pelle del collo medio. Se l’orecchio medio viene sacrificato come parte dell’approccio o della resezione del tumore, e se il paziente è a rischio di una perdita post-operatoria di CSF, chiudere permanentemente il canale uditivo esterno (EAC) per prevenire l’otorrea da CSF. Dividere il canale uditivo esterno alla giunzione osseo-cartilaginea e chiuderlo con punti di sutura estensibili. Rinforzare questa chiusura con un lembo mioperiosteo a forma di U basato sul margine posteriore dell’EAC. In alternativa, se l’orecchio medio è risparmiato, il canale può essere preservato posizionando le incisioni nella zona conchigliare.
L’incisione segue il margine della conchiglia e del trago, in modo che la cicatrice sia nascosta. Nella zona concava, incidere la pelle, la cartilagine e il pericondrio per comunicare con il piano di dissezione retroauricolare. Un’incisione all’interno dell’EAC è difficile da suturare in modo impermeabile e tende a stenosi. Queste incisioni, poste lateralmente, facilitano l’anastomosi dell’EAC al padiglione alla fine della procedura estirpativa. Un drenaggio Penrose può essere inserito attraverso il difetto conchigliare nel lembo cutaneo e auricolare per facilitare la sua retrazione. Elevare il lembo cervicofacciale seguendo un piano subplatisma nella zona cervicale e un piano del sistema muscoloaponeurotico supra-superficiale (supra-SMAS) sulla zona parotidea. L’elevazione del lembo cervicofacciale segue lo strato profondo della fascia temporale profonda sul cranio.
Identificare il tronco principale del nervo facciale, anteriore all’EAC appena distale al forame stilomastoideo, come descritto per una parotidectomia. Se la mobilizzazione circonferenziale del tronco principale non è necessaria, preservare una cuffia di tessuto morbido intorno al tronco principale per ridurre al minimo la possibilità di una lesione da trazione quando il lembo facciale viene retratto anteriormente. Una parotidectomia “di coda” (cioè superficiale) migliora l’accesso all’area retromandibolare. Una parotidectomia totale è indicata quando si affronta una neoplasia epiteliale della ghiandola parotide. La scheletrizzazione del tronco principale del nervo facciale e dei suoi rami facilita la loro retrazione e, quindi, l’accesso all’ITF.
La resezione del tronco principale del nervo facciale e dei suoi rami (cioè, parotidectomia radicale) è indicata quando il nervo è invaso dal tumore. In questi casi, prestare attenzione all’esposizione cervicale per ottenere il controllo prossimale delle arterie carotidee comuni, interne ed esterne; la IJV; e i CN X-XII. Transettare i muscoli sternocleidomastoideo e digastrico dall’osso mastoideo. Trasecolare i muscoli stiloidei e stilofaringeo, e rimuovere il processo stiloideo. CN IX di solito può essere identificato in questo momento, in quanto attraversa lateralmente l’ICA. Una mastoidectomia e la dissezione della porzione verticale del nervo facciale permette la trasposizione del nervo facciale, fornendo così un accesso più ampio all’ITF.
In pazienti che richiedono una parotidectomia radicale, una mastoidectomia fornisce i mezzi per ottenere il controllo prossimale dei margini neurali e facilita l’innesto del nervo. La mastoidectomia fornisce anche l’accesso al bulbo giugulare e al CN inferiore adiacente. Le osteotomie orbitozigomatiche possono essere eseguite come descritto in precedenza (approccio preauricolare). Dopo che il complesso orbitozigomatico viene rimosso, i confini anteriore, superiore, mediale e posteriore del ITF sono ben esposti, e tutti i vasi principali sono controllati.
Il completamento dell’approccio infratemporale della base cranica, compresa una craniotomia temporale, viene eseguita come descritto nella sezione precedente. L’estirpazione del tumore può ora procedere, compresi i tessuti molli e l’osso coinvolti. La ricostruzione del difetto segue i principi delineati nelle sezioni precedenti.
Approcci di Fisch
Fisch ha descritto diversi approcci ITF laterali incentrati sull’esposizione subtemporale e la deviazione del nervo facciale.
L’approccio Fisch A è indicato per lesioni all’interno dell’osso temporale, come i tumori del glomo. Questo approccio comporta l’esenterazione dell’orecchio medio, una petrosectomia subtotale, e una trasposizione anteriore permanente del nervo facciale. I CN inferiori, ICA e IJV sono controllati nel collo all’inizio della procedura. Il condotto uditivo esterno è chiuso come una sacca cieca.
Gli approcci Fisch B e C sono progettati per avvicinarsi alla patologia più anteriore che coinvolge l’apice petroso e il clivus. Le manovre critiche nell’approccio ITF di tipo B sono la riflessione dell’arco zigomatico e del muscolo temporale inferiormente e la rimozione dell’osso del pavimento della base cranica per fornire accesso all’ITF. Un passo fondamentale per questa esposizione extradurale è la petrosectomia subtotale. Questo include una mastoidectomia canalare che include la completa scheletrizzazione del labirinto, del nervo facciale, del seno sigmoideo, della dura della fossa media e posteriore, e del bulbo giugulare, così come l’exenterazione di tutte le cellule aeree ipotimpaniche e la scheletrizzazione dell’ICA.
L’ATM viene disarticolata dopo aver inciso la capsula e rimosso il disco articolare. A questo punto, l’osso della fossa glenoidea e la radice dello zigomo vengono rimossi completamente. Un’ulteriore scheletrizzazione della carotide è possibile lungo la parete laterale e anteriore dell’ICA. La completa esposizione dell’arteria carotidea permette la sua mobilizzazione fuori dal canale carotideo, fornendo libero accesso all’apice petroso e al clivus. La tuba di eustachio deve essere suturata per prevenire l’infezione ascendente dalla cavità nasale. Il grasso addominale libero riempie il difetto osseo e un lembo di muscolo temporale copre il grasso e la dura della fossa media scheletrizzata e oblitera la fossa condilare. L’innesto orbitozigomatico viene placcato e la pelle chiusa in modo multistrato.
L’approccio di tipo C è un’estensione del tipo B ed è usato per le lesioni dell’ITF anteriore, della sella e del rinofaringe. La caratteristica che distingue il tipo C dall’approccio di tipo B è la resezione delle placche pterigoidi. Questo permette l’esposizione della parete laterale del rinofaringe, dell’orifizio della tromba di Eustachio, del seno mascellare posteriore e della parete rinofaringea posteriore oltre la linea mediana. Dopo il completamento dell’approccio di tipo B, la superficie laterale del processo pterigoideo è identificata e i tessuti molli sono sollevati.
In questo modo, la base di entrambe le piastre mediale e laterale dei processi pterigoidei può essere forata via, esponendo la parete laterale del rinofaringe. L’esposizione permette la completa visualizzazione dell’area peritubale, che può essere resecata in blocco. La chiusura del difetto dopo la chirurgia ITF di tipo C è più difficile che nell’approccio di tipo B. Anche se la trasposizione dell’intero muscolo temporale nell’ITF è possibile, lembi microvascolari liberi sono spesso necessari per fornire una chiusura adeguata.
L’approccio di tipo D è un approccio ITF preauricolare che utilizza osteotomie orbitozigomatiche e resezione del pavimento della fossa media per esporre la fossa cranica media mediale senza una craniotomia temporale laterale. Durante l’approccio di tipo D, l’orecchio medio e la tuba di eustachio non vengono obliterati, e l’udito conduttivo non viene sacrificato. Inoltre, il nervo facciale intratemporale non viene deviato, e l’ICA petrosa non è completamente esposta. Il sottotipo D1 si rivolge ai tumori dell’ITF anteriore, mentre il sottotipo D2 è progettato per le lesioni della parete orbitale laterale e i tumori della fossa pterigopalatina alta. Anche se questi approcci preauricolari non includono una craniotomia temporale, il pavimento della base cranica può essere perforato per consentire il pieno accesso all’ITF.
Approccio transfrontaliero anteriore (traslocazione facciale)
Completare un’incisione di Weber-Fergusson, ed estenderla fino al periostio della mascella, alle ossa nasali e al bordo orbitale. L’approccio tradizionale di traslocazione, come si vede nell’immagine qui sotto, comporta un’incisione orizzontale sul bordo superiore dell’osso zigomatico, che si estende nel canthus laterale, per incontrare l’incisione Weber-Fergusson.
Marcature che raffigurano le incisioni facciali per un approccio di traslocazione facciale. Disseminare i rami frontali del nervo facciale, utilizzare il tubo di silicone per l’entubulizzazione e transettare. Rianastomizzare questi rami nervosi alla fine del caso, utilizzando una tecnica di entubulizzazione. La dissezione subperiostea del mascellare anteriore espone il nervo infraorbitale, che viene poi trascritto e contrassegnato. Successivamente, si riflette inferiormente un lembo che comprende il labbro superiore, la guancia, la palpebra inferiore, la ghiandola parotide e il nervo facciale. Elevare il lembo di cuoio capelluto frontotemporale in un piano subpericranico, e rifletterlo anteriormente per esporre i bordi sopraorbitali, come si vede nell’immagine qui sotto.
Esposizione dell’area mascellare e orbitozigomatica. Approccio preauricolare con esposizione anteriore
In alternativa, l’esposizione può essere ottenuta senza l’incisione temporale combinando l’approccio preauricolare con l’esposizione anteriore fornita dall’incisione di Weber-Fergusson. Le osteotomie orbitozigomatiche vengono eseguite e unite alle osteotomie mascellari per liberare la faccia anteriore del mascellare omolaterale in blocco con il complesso orbitozigomatico. L’immagine qui sotto mostra le osteotomie. In alternativa, l’innesto osseo mascellare può essere elevato come un innesto vascolarizzato attaccato al lembo di guancia, come descritto da Catalano et al (1993).
Osteotomie. I muscoli temporali e masseteri sono sezionati dall’osso zigomatico con elettrocauterizzazione. Le osteotomie sono completate come richiesto per la rimozione della mascella, e l’innesto osseo viene rimosso. Si esegue una craniotomia temporale-subtemporale, e il muscolo temporale viene riflesso inferiormente. Dopo aver completato questi passaggi, i confini anteriori, mediali e laterali dell’ITF sono ben esposti. Le placche pterigoidi possono essere rimosse per fornire ulteriore accesso all’ITF mediale o al rinofaringe. La loro base può essere rimossa per consentire la loro resezione in blocco con la mascella.
Una craniotomia temporale-subtemporale fornisce un’ulteriore esposizione superiore e consente la dissezione delle strutture intracraniche. Dopo la resezione del tumore, il muscolo temporale può essere utilizzato per obliterare il difetto chirurgico e fornire la separazione della cavità cranica dal tratto aerodigestivo superiore, come precedentemente descritto. Gli attacchi periostali e muscolari vengono riparati e le incisioni vengono chiuse con una tecnica multistrato. La congiuntiva viene riparata con una sutura 6-0 ad assorbimento rapido. I canalicoli lacrimali vengono stentati con un tubo di silicone Crawford, che viene legato a se stesso nella cavità nasale. L’occhio è chiuso con una tarsorrafia temporanea per 10-14 giorni per prevenire un ectropion della palpebra inferiore.
Approccio transorbitale
Un approccio transorbitale può essere utilizzato per completare le esposizioni ottenute con uno degli approcci precedenti, migliorando così l’esposizione dell’apice orbitale e del seno cavernoso. Riservare questo approccio ai pazienti con tumori benigni dell’apice orbitale e del seno cavernoso che hanno perso la vista a causa della crescita del tumore. Un approccio transorbitale può anche essere impiegato per neoplasie maligne di basso grado con un coinvolgimento minimo dell’apice molle orbitale o del nervo ottico per ottenere la rimozione completa del tumore.
Il coinvolgimento estensivo dei tessuti molli orbitali richiede una exenteration orbitale. Questo approccio consiste nella dissezione dei tessuti orbitali posteriori al globo con la conservazione degli attacchi dei tessuti molli orbitali (compreso il globo) al lembo di cuoio capelluto. L’apice orbitale viene rimosso per fornire un accesso anteriore diretto al seno cavernoso e all’ICA cavernosa. I vantaggi di questo approccio includono una migliore cosmesi dovuta alla conservazione del globo e un’eccellente esposizione anteriore e laterale del seno cavernoso e delle strutture associate.
Approccio endoscopico transpterigoideo
Un approccio endoscopico richiede un ampio corridoio creato con la rimozione del turbinato medio ipsilaterale alla lesione, una settectomia posteriore e sfenoidotomie bilaterali ampie. Questo permette una tecnica a 2 chirurghi e 4 mani, che comporta l’introduzione del cannocchiale, dell’aspirazione e degli strumenti di dissezione attraverso entrambe le narici. Kasemsiri et al hanno classificato i vari approcci transpterigoidei endoscopici e descrivono i passi necessari per creare il corridoio chirurgico appropriato.
L’approccio alla fossa infratemporale richiede una maxillectomia mediale con l’opzione di rimuovere la parete laterale del meato inferiore e l’apertura piriforme (Denker endoscopico). Una settectomia posteriore o una settotomia (situata a circa 1,5 cm dalla columella) permette un approccio transettale controlaterale. Queste due manovre aiutano ad accedere all’intera parete posteriore del seno mascellare per via endoscopica. L’arteria sfenopalatina viene legata e tagliata e poi le pareti del seno mascellare posteriore e laterale vengono rimosse. Secondo le necessità di esposizione, una sfenoidotomia può essere estesa verso il recesso pterigoideo del seno sfenoidale, preservando l’arteria e il nervo vidiano, che saranno inferiori all’apertura. Una quantità variabile delle placche pterigoidee viene rimossa per accedere alla fossa infratemporale.
Se il tumore si estende o ha origine nel rinofaringe o invade le placche pterigoidee o la tuba di eustachio, queste ultime 2 strutture vengono rimosse sotto il livello del forame rotondo (V2), ma l’arteria vidiana e il nervo vengono solitamente sacrificati. La V2 può essere transettata e seguita intracranicamente nel ganglio gasseriano se è coinvolta dal tumore (estensione perineurale). Un’alternativa praticabile e preferibile è l’uso di un lembo nasosettale Hadad-Bassagaisteguy (il lembo settale controlaterale è raccolto mentre l’arteria sfenopalatina è legata sul lato omolaterale).
Approccio endoscopico transorale
Chan et al hanno descritto un nuovo approccio endoscopico transorale alla fossa infratemporale e allo spazio parafaringeo che utilizza lo spazio tra il ramus mandibolare e la tuberosità mascellare come corridoio chirurgico. Sono stati in grado di esplorare la fossa infratemporale dall’angolo della mandibola all’ala sfenoide maggiore e resecare la patologia in quattro pazienti con solo complicazioni transitorie e minori.
Uno studio cadaverico di Patwa et al ha indicato che le strutture critiche della fossa infratemporale possono essere adeguatamente esposte attraverso l’approccio endoscopico assistito transorale far-mediale, con accesso a diverse aree della fossa fornito da due corridoi chirurgici secondari, in particolare, i triangoli superomediale e inferolaterale.
Considerazioni ricostruttive
Risolvere i deficit funzionali ed estetici creati dal tumore o dall’intervento in un’unica fase chirurgica, se sicuro per il paziente. Se si prevede una paralisi facciale temporanea, la protezione della cornea con lubrificanti, una tarsorrafia laterale temporanea o entrambe sono solitamente adeguate. L’innesto del nervo facciale, tuttavia, comporta un periodo di recupero più lungo. Pertanto, è consigliabile l’inserimento di un impianto di peso d’oro nella palpebra superiore. Le fasce fasciali statiche o le trasposizioni muscolari sono indicate quando una ricostruzione immediata del nervo facciale non è possibile.
Un lembo di trasposizione del muscolo temporale è sufficiente per separare la cavità cranica dal tratto aerodigestivo superiore e per obliterare lo spazio morto. I lembi liberi microvascolari, come il lembo del retto addominale (per i difetti dei tessuti molli), il lembo del latissimus dorsi (per i difetti miocutanei o massicci), o il lembo iliaco composito (per i difetti che richiedono la ricostruzione ossea), sono indicati quando il muscolo temporale o il suo apporto di sangue saranno sacrificati come parte della resezione oncologica; quando il paziente richiede una resezione complessa che coinvolge lembi di tessuto composito con pelle, osso o entrambi; o quando la chirurgia estirpativa porta a un enorme difetto dei tessuti molli e allo spazio morto. Queste esigenze sono di solito previste durante la pianificazione chirurgica, e il paziente e consulenti (ad esempio, chirurgo microvascolare) sono informati di conseguenza.
Quando si utilizza un approccio endoscopico endonasale, difetti della base cranica che comportano l’esposizione della ICA o una fistola CSF sono riparati utilizzando la matrice di collagene (DuraGen) come un innesto di intarsio, seguita dal lembo nasoseptale Hadad-Bassagaisteguy. Questo lembo si basa sull’arteria nasale posteriore e può essere progettato per coprire difetti estesi della base cranica, comprese le strutture neurovascolari. Il suo uso deve essere anticipato e il lembo deve essere raccolto prima della setticectomia posteriore, perché questo distrugge il suo apporto di sangue. Il lembo viene sostenuto da spugne espandibili, da strip packing o dal palloncino di un catetere Foley 12F. In alternativa, o se l’HBF non è disponibile, un lembo di fascia temporoparietale può essere trasposto nel difetto attraverso un tunnel transpterigoideo.