L’idrotorace epatico si verifica nel 5-10% dei pazienti con cirrosi (1). Quasi tutti i pazienti con idrotorace epatico hanno anche ascite. Il meccanismo dell’idrotorace epatico sembra essere il passaggio del liquido ascitico attraverso i difetti del diaframma. Poiché la pressione nello spazio pleurico è inferiore alla pressione nella cavità addominale, il fluido si sposta nello spazio pleurico, e molti pazienti con un idrotorace epatico hanno l’intero emitorace pieno di fluido. Questo può portare a una dispnea debilitante. Il liquido pleurico si trova di solito sul lato destro (1).

Quando ci si trova di fronte a un paziente con cirrosi e un versamento pleurico, è importante campionare sia il liquido ascitico che il liquido pleurico per stabilire la diagnosi di idrotorace epatico. In una serie di 60 pazienti con cirrosi e versamento pleurico, una diagnosi diversa dall’idrotorace epatico è stata stabilita in 18 pazienti (2). Le diagnosi alternative includevano pleurite batterica spontanea in nove, tubercolosi in due, adenocarcinoma in due, versamento parapneumonico in due, ed essudati non diagnosticati in tre pazienti (2). La maggior parte dei pazienti con idrotorace epatico avrà un versamento pleurico transudativo secondo i criteri di Light, ma uno studio (3) ha riportato che il liquido pleurico di 18 (18%) dei 102 idrotoraci epatici ha soddisfatto i criteri essudativi di Light. I criteri di Light sono stati soddisfatti solo in minima parte, e la maggior parte dei pazienti aveva un gradiente siero-pleurico maggiore di 3,1 g/dl (3).

In pazienti con ascite e un versamento pleurico, è importante escludere un’infezione batterica spontanea dello spazio pleurico. Preferisco chiamare questa entità pleurite batterica spontanea (4), ed è in qualche modo analoga alla peritonite batterica spontanea. In una serie di 18 casi di pleurite batterica spontanea, c’era una concomitante peritonite batterica in 14 (5). I criteri per la diagnosi includono colture batteriche positive e una conta dei neutrofili nel liquido pleurico superiore a 250 cellule/mm3 o una conta dei neutrofili nel liquido pleurico superiore a 750 cellule/mm3 (6). Il trattamento della pleurite batterica spontanea è antibiotico. I tubi toracici non sono necessari.

La gestione dell’idrotorace epatico è difficile. Il trattamento iniziale dovrebbe essere una dieta a basso contenuto di sale più i diuretici. Il miglior regime diuretico è probabilmente la combinazione di furosemide e spironolattone (7). Tuttavia, circa il 25% dei pazienti sono refrattari a questo regime, ed è indicata una terapia aggiuntiva (1). Il trattamento definitivo è il trapianto di fegato (8), ma molti pazienti non sono candidati a questo trattamento.

Il prossimo miglior trattamento dell’idrotorace epatico è l’impianto di uno shunt sistemico portale intraepatico transgiugulare (TIPS) (9). In uno studio (9), 60 pazienti con idrotorace refrattario sono stati randomizzati a TIPS o a toracentesi ripetuta di grandi volumi. I pazienti che hanno ricevuto la procedura TIPS sono vissuti più a lungo e meno avevano ascite al follow-up, mentre l’incidenza di encefalopatia epatica era simile nei due gruppi.

Se il trapianto di fegato e TIPS non sono disponibili, quali sono le opzioni terapeutiche? La toracentesi ripetuta di grandi volumi è certamente inferiore alla TIPS. Un’altra alternativa è la videotoracoscopia con chiusura dei difetti diaframmatici e pleurodesi (10). In una serie di 18 pazienti (10) sottoposti a questa procedura, la degenza media era di 15 giorni, e c’era il 30% di mortalità entro 3 mesi dalla procedura.

La pleurodesi è stata tentata per il trattamento dell’idrotorace epatico, ma è relativamente inefficace. Quando 11 serie con un totale di 189 pazienti sottoposti a pleurodesi sono stati tabulati, il tasso di successo complessivo era del 50%, e la durata media del drenaggio del tubo toracico era di 9 giorni (1). Certamente, alternative migliori sarebbero auspicabili.

L’impianto di un catetere pleurico indwelling tunneled come descritto nel numero di questo mese di AnnalsATS da Chen e colleghi (pp. 862-866) sembra essere una tale alternativa (11). Hanno inserito i 25 cateteri pleurici indwelling in 24 pazienti con idrotorace epatico e hanno riferito che nessun paziente ha richiesto successivamente una procedura pleurica. Impressionante, la pleurodesi spontanea si è verificata in 8 (33%) dei 24 pazienti, e il tempo medio alla pleurodesi spontanea era di 132 giorni. Tutti gli otto cateteri sono stati rimossi con successo senza riaccumulo di liquido pleurico.

Ci sono stati effetti avversi significativi associati ai cateteri pleurici indwelling. Quattro (16,7%) pazienti hanno sviluppato un’infezione del liquido pleurico, e il catetere è stato rimosso in tre di questi pazienti. Uno di questi tre pazienti è stato successivamente sottoposto a un nuovo posizionamento di un catetere pleurico e ha sviluppato una pleurodesi spontanea.

La mancanza di effetti avversi è in qualche modo sorprendente, in quanto uno studio precedente (12) ha riportato effetti avversi significativi quando un tubo toracico è stato posizionato per idrotorace epatico. In quello studio, 17 pazienti avevano un tubo toracico posizionato per idrotorace epatico, e 16 avevano complicazioni. Le complicazioni includevano lesioni renali acute in 11, pneumotorace in sette, empiema in cinque, encefalopatia in tre e polmonite in tre pazienti (12).

Ci sono alcuni difetti nello studio attuale. In primo luogo, sono stati inclusi solo i pazienti considerati candidati al trapianto di fegato o alla TIPS. Pertanto, non è noto se il posizionamento di un catetere pleurico a tunnel indwelling sarebbe una buona alternativa per i pazienti che non sono candidati al trapianto di fegato o alla TIPS. In secondo luogo, gli autori non menzionano quanto liquido è stato drenato e se i pazienti hanno sviluppato lesioni renali acute o elettroliti anormali, come è successo quando sono stati inseriti tubi toracici. In terzo luogo, non c’era un gruppo di controllo per il confronto. In conclusione, lo studio di Chen e colleghi (11) dimostra che i pazienti con idrotorace epatico che sono refrattari alla terapia diuretica possono essere gestiti con un catetere pleurico a tunnel indwelling. Il trattamento con catetere indwelling può servire come ponte verso il trapianto di polmone o la TIPS. L’inserimento di un catetere pleurico indwelling è certamente meno invasivo della videotoracoscopia con riparazione dei difetti diaframmatici e pleurodesi. Il tasso di infezione del 16,7% è preoccupante, ma le infezioni sembrano essere gestibili. Credo che sia probabile che l’inserimento di un catetere pleurico tunneled indwelling diventerà il trattamento standard per l’idrotorace epatico.