Keywords

Gravidanza eterotopica; Chirurgia laparoscopica; Gravidanza intrauterina; Gravidanza ectopica

Introduzione

La gravidanza eterotopica (HP) è definita come la presenza coesistente di gravidanza intrauterina ed ectopica. È stata considerata un evento raro. L’incidenza è di circa 1 su 30.000 gravidanze nella gravidanza spontanea, negli ultimi anni l’incidenza è fino all’1%. L’incidenza della gravidanza eterotopica sta sorgendo a causa dell’aumento dell’infertilità da fattore tubarico e dei trattamenti di infertilità come l’induzione dell’ovulazione e le tecniche di riproduzione assistita. Una volta che la gravidanza ectopica rotto, emorragia massiccia può portare a più di tre quarti della morte primo trimestre. La rottura della gravidanza ectopica è uno dei risultati della diagnosi ritardata o errata, la diagnosi precoce e accurata è fondamentale per un intervento opportuno di una condizione potenzialmente pericolosa per la vita. Per i pazienti con l’intenso bisogno di preservare la gravidanza intrauterina, continuare la gravidanza intrauterina e rimuovere completamente l’embrione ectopico sono vitali, ed è una sfida per i clinici.

La gravidanza ectopica di HP può essere trattata con iniezione di cloruro di potassio e (o) metotrexate nel sacco gestazionale, chirurgia laparoscopica e laparotomia. Tuttavia, la gestione conservativa può causare infezioni, emorragia interna, persistenza della massa annessa, tossicità fetale e allergia ai farmaci. Circa il 55% delle pazienti HP dopo il trattamento conservativo ha bisogno di un intervento chirurgico. La laparatomia è il metodo di trattamento per i pazienti emodinamicamente instabili e con gravi aderenze pelviche, ma la laparotomia ha più complicazioni come l’emorragia pelvica ad alto volume, l’adesione pelvica, l’aborto embrionale intrauterino, PID ecc. Recentemente, la laparoscopia è stata utilizzata per trattare l’HP e ha sostituito gradualmente la laparotomia con il vantaggio di una buona esposizione del campo operatorio, meno dolore postoperatorio, minore durata della degenza e meno complicazioni. L’obiettivo di questo lavoro è stato quello di descrivere la nostra esperienza, indagare le tecniche chirurgiche laparoscopiche e il valore nel trattamento dell’HP.

Metodi

È stata intrapresa una revisione retrospettiva di 12 casi di HP che sono stati diagnosticati tramite il livello di β-HCG (gonadotropina corionica umana) nel siero e l’ecografia e trattati con chirurgia laparoscopica presso il First Affiliated Hospital of Zhengzhou University da gennaio 2013 a gennaio 2016. I dati sull’età delle pazienti, la gravida, la gravidanza in corso, l’età gestazionale, i sintomi, il livello di β-HCG nel siero e l’aspetto generale all’ecografia sono stati disponibili da una revisione retrospettiva delle cartelle cliniche ospedaliere e ambulatoriali. L’età gestazionale è stata calcolata secondo l’ultimo periodo mestruale o 2 settimane prima della data di trasferimento dell’embrione. Tutti gli embrioni ectopici sono stati localizzati nelle tube di Falloppio.

Procedimento operativo

11 pazienti sono stati sottoposti a salpingectomia parziale sul lato interessato per ridurre l’insorgenza di EP persistente post-operatoria o il tasso di recidiva e proteggere la funzione ovarica. Una paziente con rottura dell’EP è stata sottoposta a salpingectomia a causa di una massiccia emorragia. Per ridurre al minimo gli effetti dei farmaci anestetici sul feto, l’anestesia generale è stata avviata dopo il completamento dei preparativi per l’operazione. Le pazienti erano sotto anestesia generale endotracheale con propofol, fentanyl, midazolam. La pressione sanguigna, la saturazione transcutanea dell’ossigeno, gli elettrocardiogrammi e la pressione dell’anidride carbonica (CO2) sono stati monitorati continuamente. I pazienti sono stati messi in posizione supina, una volta creato il pneumoperitoneo CO2 l’estremità della testa è stata abbassata a circa 15 gradi (15 posizione Trendelenburg). Un’incisione di 1 cm è stata fatta appena sopra l’ombelico. La puntura primaria è stata fatta con una trocar-canula da 10 mm e il laparoscopio è stato inserito. L’addome è stato gonfiato con CO2 e mantenuto in pressione a 10 mm Hg. Sotto la visualizzazione diretta del videolaparoscopio, sono state introdotte porte ausiliarie di 5 mm e 10 mm per gli strumenti nel quadrante inferiore sinistro. Durante l’intraoperatorio sono stati trovati 2 casi con gravi aderenze pelviche, e quindi è stata aggiunta la quarta porta da 5 mm nel quadrante inferiore destro. La dissezione a forbice fredda con coagulazione bipolare è stata utilizzata per l’adesiolisi. Entrambi i lati della massa (sacco gestazionale) e il mesosalpinx sono stati bloccati da una clip di chiusura dei tessuti (Hem-o-lock clip) e poi la massa è stata tagliata con le forbici. In un caso l’EP è stato rotto, e poi è stata eseguita la salpingectomia. La porzione prossimale della tuba di Falloppio e il mesosalpinx sono stati bloccati con la clip Hem-o-lock e poi la tuba di Falloppio è stata rimossa con le forbici. L’addome è stato risciacquato fino a che fosse chiaro alla fine della procedura. Durante la procedura la manipolazione dell’utero era minima e si doveva prestare particolare attenzione per evitare di irritare l’ovaio in stato di iperstimolazione. Le operazioni sono state terminate il più presto possibile.

Risultati

Dodici pazienti sono state sottoposte a chirurgia laparoscopica per la gravidanza eterotopica. Di queste donne, 6 pazienti avevano concepito tramite fecondazione in vitro e trasferimento embrionale, 5 pazienti tramite induzione dell’ovulazione con clomifene, e una paziente era una gravidanza spontanea. 3 pazienti avevano una storia di precedente chirurgia annessiale, 7 avevano una storia di PID. L’età mediana, la gravidità e l’età gestazionale al momento dell’operazione laparoscopica erano 28,5 anni (range, 26-35 anni), 2 (range, 1-3), e 6+5 settimane gestazionali (range, 5+6-8 settimane gestazionali), rispettivamente. Tutte le pazienti sono state diagnosticate mediante ecografia transvaginale: i sacchi gestazionali erano visibili in 5 casi, mentre gli altri erano mostrati con una massa annessa. Gli embrioni ectopici di 9 casi si trovavano nell’ampolla delle tube di Falloppio, 2 si trovavano nell’istmo e uno nell’interstizio. Le misure di β-HCG nel siero variavano da 79324 a 127805 mIU/ml. Il tempo operativo mediano è stato di 12 min (range, 8-20 min) e la perdita media di sangue è stata di 21,4 ml (range, 2-200 ml). In un caso con una gravidanza ampollare destra rotta, c’era un emoperitoneo di circa 200 ml. Nessuno ha avuto bisogno di trasfusioni di sangue. La durata mediana della degenza post-operatoria è stata di 3 giorni (range, 2-6 giorni). Tutte le donne sono state dimesse dall’ospedale dopo l’intervento laparoscopico senza alcuna complicazione. L’esame patologico del tessuto asportato ha rivelato villi coriali che hanno confermato la diagnosi di una gravidanza tubarica.

10 donne hanno portato a termine la gravidanza. Tra le donne che hanno partorito, otto donne sono state sottoposte a parto cesareo, due donne hanno partorito vaginalmente. Due donne non sono riuscite a mantenere la gravidanza. Una ha avuto un aborto mancato otto giorni dopo l’intervento. L’altra ha avuto un aborto spontaneo dovuto alla rottura prematura della membrana a 15 settimane. I punteggi Apgar dei neonati variavano da 9 a 10 punti, il peso alla nascita variava da 2,8 a 3,7 kg. Tutti i neonati di questo gruppo sono nati senza anomalie congenite.

Discussione

Eziologia della gravidanza eterotropa

La gravidanza eterotropa è di solito una grave emergenza e una condizione potenzialmente pericolosa per la donna e la gravidanza intrauterina. Molti fattori predisponenti che causano la gravidanza eterotopica sono identici a quelli che predispongono alla gravidanza ectopica . In primo luogo, ci sono fattori di ovulazione come l’ovulazione multipla o la sindrome da iperstimolazione dell’ovulazione causata dall’uso di farmaci per l’induzione dell’ovulazione (iperstimolazione ovarica controllata: COH). La probabilità che si verifichi l’HP è significativamente più alta nella gravidanza associata alla COH che nella gravidanza non associata alla COH. In secondo luogo, la gravidanza ectopica è associata alla fecondazione in vitro e al trasferimento di embrioni (IVF-ET). E per IVF-ET, i fattori di rischio significativi per HP includevano una storia di gravidanza ectopica, una storia di aborto e OHSS. In terzo luogo, il fattore tubarico è il fattore di rischio più importante legato alla gravidanza ectopica. In questo gruppo, 8 donne hanno avuto HP dopo il trattamento dell’infertilità da fattore tubarico.

Diagnosi precoce

La diagnosi precoce di HP è definita prima delle 7 settimane di gestazione o prima della rottura di HP . La diagnosi precoce della gravidanza eterotopica è abbastanza ardua a causa dell’assenza di sintomi clinici. La torsione degli annessi, il corpo luteo emorragico, la cisti ovarica, l’ascesso tubo-ovarico e l’appendicite possono simulare i sintomi della gravidanza ectopica. La valutazione ecografica è il gold standard per la diagnosi, con il riscontro di un secondo sacco gestazionale o di una massa complessa oltre alla gravidanza intrauterina. Il tasso di rilevamento della gravidanza eterotopica con ecografie transvaginali può variare dal 41% all’84%. La possibilità di HP dovrebbe essere sospettata nelle donne che si sottopongono a tecniche di riproduzione assistita, all’uso di farmaci per l’induzione dell’ovulazione e che si presentano con dolore addominale inferiore acuto, irritazione peritoneale, shock ipovolemico. Nelle pazienti ad alto rischio, soprattutto quelle che hanno subito un trattamento ART, un’ecografia transvaginale dovrebbe essere eseguita a 5 settimane di gestazione (18 giorni dopo l’ET) per la diagnosi. E uno studio suggerisce 21 giorni dopo l’impianto, se il livello sierico di HCG >1000 mIU/ml allora è stato sospettato come gravidanza multipla o HP. Quando il livello di β- HCG nel sangue è significativamente più alto di quelli della gravidanza singola, mentre l’ecografia rileva una gravidanza intrauterina singola, anche se l’ecografia non mostra alcuna massa annessa, o la localizzazione esatta non confermata della gravidanza, l’HP dovrebbe essere altamente considerato, un follow-up intensivo tra cui ecografia ripetuta e test seriale di β-HCG del siero dovrebbe essere eseguito. Ma qualcuno ritiene che il ruolo diagnostico dei livelli di β-HCG nella gravidanza eterotopica sia discutibile. L’esame ecografico che combina i test seriali di β-HCG è un modo importante per diagnosticare la gravidanza eterotopica.

Gestione dell’anestesia del trattamento chirurgico laparoscopico per HP

Gli effetti teratogeni dei farmaci anestetici spesso catturano la nostra attenzione. Anche se non sono noti effetti teratogeni dall’uso di agenti anestetici comunemente somministrati a concentrazioni standard in qualsiasi età gestazionale, alcune precauzioni dovrebbero essere prese per minimizzare gli effetti avversi. L’anestesia è stata iniziata dopo il processo di disinfezione e la preparazione di tutti gli strumenti chirurgici laparoscopici. I farmaci anestetici che hanno un effetto negativo minimo sul feto dovrebbero essere utilizzati. In questo gruppo, per l’anestesia sono stati utilizzati propofol, fentanyl e midazolam. Il fentanyl fornisce un’insorgenza rapida, stabilità cardiovascolare e ha una breve emivita. È stato menzionato che una combinazione di propofol, fentanyl e midazolam è stata utilizzata frequentemente in pazienti con FIV con un rischio relativamente basso di effetti negativi sulla qualità degli ovociti e degli embrioni e sui tassi di gravidanza. Una revisione della chirurgia non ostetrica che ha coinvolto donne incinte tra le 4 e le 20 settimane gestazionali ha suggerito che l’anestesia tra le 4 e le 20 settimane gestazionali era sicura .

Sicurezza, fattibilità e abilità del trattamento chirurgico laparoscopico per HP

La gestione della gravidanza eterotopica mira a rimuovere completamente la gravidanza extrauterina, mentre il minimo invasivo possibile al fine di preservare il normale sviluppo della gravidanza intrauterina. La gestione perioperatoria favorevole e il trattamento profilattico devono essere dati in tempo in caso di aborto spontaneo. Non è stato ancora stabilito un protocollo standard di gestione chirurgica, ma la chirurgia laparoscopica è accettata come trattamento standard per la gestione chirurgica delle gravidanze ectopiche in molti studi. I vantaggi della chirurgia laparoscopica sono stati dimostrati, tra cui una buona esposizione del campo operatorio, meno ferite chirurgiche, meno perdite di sangue intraoperatorie, meno dolore postoperatorio, un’ospedalizzazione più breve e un ritorno più rapido alle attività regolari. La chirurgia laparoscopica ha i vantaggi aggiunti nella paziente incinta di una minore manipolazione dell’utero, che potenzialmente porta a una diminuzione del tasso di aborto e di travaglio pretermine. In questo gruppo, non ci sono state complicazioni intraoperatorie o postoperatorie importanti. Crediamo che questi risultati dimostrino che la chirurgia laparoscopica per la gravidanza ectopica di HP è sicura, fattibile ed efficace, anche se sono necessarie ulteriori indagini. Per quanto riguarda la pressione del pneumoamnios, alcuni rapporti hanno suggerito di mantenere le pressioni di insufflazione intra-addominale a meno di 12 mmHg per evitare il peggioramento della fisiologia polmonare nelle donne gravide. In questo gruppo, la pressione intraperitoneale delle pazienti è stata impostata a 10 mmHg e tutti i neonati erano normali. La stimolazione meccanica sull’utero e sulle ovaie dovrebbe essere ridotta al minimo per prevenire l’aborto ed evitare i cambiamenti endocrini.

Conclusione

In conclusione, la gravidanza eterotopica non è più un evento raro a causa della storia di PID, l’uso diffuso e crescente di ART e l’induzione dell’ovulazione. La chirurgia laparoscopica eseguita da un chirurgo esperto è fattibile e sicura per il trattamento della gravidanza eterotopica e merita di essere sostenuta.

Conflitto di interesse

Dichiariamo di non avere conflitti di interesse.

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