I. Quello che ogni medico deve sapere.

Un aneurisma micotico è una dilatazione di un’arteria dovuta al danneggiamento della parete del vaso da parte di un’infezione. Viene anche chiamato aneurisma infetto. Il termine “micotico” che si riferisce a un fungo è un termine improprio poiché vari organismi, tra cui prevalentemente batteri, possono causare l’aneurisma. Si tratta di una condizione rara che è pericolosa per la vita. Il trattamento ritardato può evolvere in sepsi, rottura spontanea dell’arteria con emorragia significativa e morte. Un aneurisma micotico può svilupparsi da (a) diffusione contigua da un’infezione adiacente, (b) emboli settici, (c) semina ematogena in siti di lesione endoteliale, turbolenza di flusso o aneurisma esistente o (d) trauma vascolare con conseguente invasione infettiva diretta.

II. Conferma diagnostica: Sei sicuro che il tuo paziente abbia un aneurisma micotico?

A. Storia Parte I: Riconoscimento del modello:

I sintomi e i segni degli aneurismi micotici sono diversi e possono manifestarsi come sintomi di infezione occulta che includono febbre, nausea, debolezza, perdita di peso e affaticamento. I sintomi possono anche essere localizzati all’arteria coinvolta. La classica triade dell’aortite da aneurisma micotico comprende febbre, dolore addominale e massa addominale pulsante. L’aneurisma micotico dell’aorta può anche presentarsi come dolore lubosacrale quando si espande. I pazienti possono presentare un’emorragia pericolosa per la vita a causa della rottura o un’emorragia gastrointestinale dalla fistola aortoenterica.

L’aneurisma micotico dell’aorta toracica può causare dolore toracico e interscapolare.

L’aneurisma infetto che coinvolge le arterie illiache può produrre sintomi di dolore gluteo o posteriore che si irradia alla coscia.

Gli aneurismi cerebrali infetti possono causare mal di testa, convulsioni o sintomi neurologici focali; tuttavia, molti sono asintomatici fino alla rottura dell’aneurisma.

Gli aneurismi infetti delle arterie periferiche possono presentarsi come dolore, un brivido palpabile, una massa pulsatile, cambiamenti infiammatori locali derivanti da cellulite o ascesso. Può anche manifestarsi come neuropatia compressiva o compromissione vascolare da embolizzazione distale o formazione di fistola a-v.

B. Storia Parte 2: Prevalenza:

L’aorta toracica e addominale, le arterie periferiche, le arterie intracraniche e le arterie viscerali addominali sono coinvolte in ordine decrescente. L’aneurisma micotico dell’aorta rappresenta dallo 0,7% all’1,3% di tutti gli aneurismi trattati chirurgicamente e la sua incidenza nell’arco aortico è meno frequente. La prevalenza di aneurismi cerebrali infetti è dello 0,7%-4% di tutti i pazienti con aneurismi cerebrali. L’arteria periferica più frequentemente coinvolta è l’arteria femorale e l’arteria viscerale più frequentemente coinvolta è l’arteria mesenterica superiore.

Caterizzazione per via endovenosa e l’uso di farmaci hanno rappresentato un aumento dell’incidenza che coinvolge le arterie brachiali e femorali.

I fattori di rischio predisponenti includono: Uso di farmaci per via endovenosa, trauma aortico iatrogeno, batteriemia, endocardite infettiva, deformità valvolari, immunosoppressione, dispositivi arteriosi protesici come stent o innesti, placca aterosclerotica esistente o aneurisma nativo e negli anziani, setticemia da Salmonella.

C. Storia Parte 3: diagnosi concorrenti che possono simulare un aneurisma micotico.

Un aneurisma micotico dovrebbe essere sospettato in qualsiasi paziente con una massa infetta o infiammatoria contundente a un vaso principale.

Un aneurisma infetto dovrebbe essere sospettato quando un paziente con endocardite batterica ha segni e sintomi neurologici soprattutto quando è sotto antibiotici.

Quali studi di laboratorio (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come devono essere interpretati i risultati?

I test di laboratorio che confermeranno la diagnosi di aneurisma micotico sono le emocolture positive (batteriche + fungine) in congiunzione con i test di imaging e l’esame fisico che sospettano la diagnosi. Una coltura del sangue negativa non esclude l’aneurisma micotico!

Altre prove di laboratorio che sono utili sono:

a) emocromo completo – aiuterà con la diagnosi di anemia o perdita di sangue acuta in caso di possibile rottura. Può identificare l’aumento della conta dei globuli bianchi che significa infezione.

b) Pannello metabolico di base.

c) PT/PTT/INR

d) Coltura dei tessuti e patologia – quando è necessario un intervento chirurgico.

e) Tasso di sedimentazione eritrocitaria (VES) e proteina C-reattiva (CRP) – possono essere elevati nel contesto dell’aneurisma infetto.

Gli organismi identificati negli aneurismi micotici dipendono dalla fonte di infezione e dalla posizione dell’arteria interessata.

Negli aneurismi micotici derivanti da emboli settici dovuti a endocardite infettiva, lo stafilococco, lo streptococco e l’enterococco sono specie comuni.

L’aneurisma infetto dovuto allo Staph Aureus resistente alla meticillina (MRSA) è comune nei consumatori di droghe per via endovenosa.

La salmonella è l’organismo più comune associato agli aneurismi aortici infetti. Altri organismi trovati nelle lesioni aortiche includono Treponema Pallidum e Mycobacterium Tuberculosis.

Funghi come Candida albicans sono rare cause di aneurismi infetti.

Quali studi di imaging (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come devono essere interpretati i risultati?

Gli studi di imaging utili per stabilire la diagnosi e identificare le complicazioni associate sono:

a) Ultrasonografia:

• – Utile per la valutazione rapida in pazienti emodinamicamente instabili in cui si sospetta la rottura dell’AAA.

• – Il gas intestinale e la dilatazione possono limitare la sua accuratezza.

• – Utile per la valutazione periodica delle dimensioni aneurismatiche.

b) Tomografia computerizzata (TC) con contrasto:

• – Test non invasivo e accurato che delinea le dimensioni e la posizione.

c) Angiografia CT/ Angiografia a Risonanza Magnetica (MRA):

• – Valutazione molto precisa delle dimensioni e dell’anatomia dell’aneurisma.

• – Non fattibile se si sospetta una rottura acuta.

• – Se i trombi riempiono la parete aneurismatica, la CTA può sottostimare le dimensioni luminali.

• – Può rappresentare un rischio nefrotossico in pazienti con disfunzione renale sottostante.

• – Può facilitare la diagnosi e la pianificazione dell’intervento chirurgico.

d) Aortografia:

• – Considerata la procedura diagnostica definitiva.

• – Può facilitare la diagnosi e la pianificazione dell’intervento chirurgico.

• – Preferibile se si sospetta una malattia dell’arteria renale o aortoilliaca o se gli innesti di stent endovascolari sono considerati per il trattamento.

• – Porta un piccolo rischio di sanguinamento dal sito, ateroembolia, allergie e nefrotossicità.

F. Test diagnostici sovrautilizzati o “sprecati” associati a questa diagnosi.

Nel caso di un paziente emodinamicamente stabile in cui si sospetta un aneurisma micotico da Anamnesi e Fisica, si dovrebbero ottenere emocolture (batteriche + fungine) e iniziare antibiotici parenterali.

La scelta della terapia sarà determinata dal tipo di organismo sospettato nel sito coinvolto. Una volta che la coltura e la sensibilità dell’organismo sono confermate, il regime antibiotico dovrebbe essere adattato all’agente infettivo.

I test diagnostici dovrebbero essere ordinati presto (vedi modalità diagnostiche).

Le caratteristiche radiografiche suggestive di aneuyrsm micotico dovrebbero richiedere una consultazione urgente del chirurgo vascolare.

Nel paziente emodinamicamente instabile, gli sforzi immediati di rianimazione per stabilire le vie aeree, la respirazione e la circolazione dovrebbero essere iniziati e un’ecografia immediata o una TAC SENZA contrasto, nel caso si sospetti un aneurisma infetto dell’aorta addominale, può fornire una rapida valutazione della lesione. Si deve chiamare urgentemente la chirurgia vascolare e/o la chirurgia toracica. Una volta sospettata la lesione, qualsiasi indicazione di rottura dovrebbe indurre un intervento chirurgico immediato.

L’intervento chirurgico è determinato dalla posizione dell’aneurisma infetto e dalle complicazioni associate, dalle condizioni mediche e dallo stato immunologico del paziente. L’obiettivo è l’escissione dell’aneurisma micotico e il ripristino del flusso arterioso distale. Le opzioni chirurgiche consistono in una ricostruzione extraanatomica o in situ insieme ad antibiotici a lungo termine.

La sola legatura arteriosa è raramente indicata, tranne in casi specifici, che generalmente coinvolgono le estremità superiori.

Ligazione ed escissione di tutto il tessuto infetto (compreso il tessuto arterioso) con innesto di bypass per ristabilire la circolazione distale è lo standard generale. Il bypass può essere in situ o extraanatomico attraverso un piano pulito e non infetto.

In situ significa semplicemente mettere la riparazione nella posizione anatomica (in questo caso, nel letto infetto). Le riparazioni in situ sono la procedura di scelta per gli aneurismi aortici soprarenali infetti, gli aneurismi carotidei, o in qualsiasi altro luogo dove non si può fisicamente uscire dalla posizione anatomica. Una riparazione extra-anatomica ripristina il flusso mantenendo il bypass al di fuori dell’area infetta. Un esempio potrebbe essere un bypass ascellare-bifemorale per mantenere il flusso alle gambe prima di legare e resecare un aneurisma aortico infrarenale infetto. È preferibile eseguire il bypass prima della legatura per evitare un tempo ischemico distale prolungato.

La riparazione endovascolare dell’aneurisma può essere considerata come un ponte verso la riparazione chirurgica aperta, ma i dati sono limitati.

B. Suggerimenti sull’esame fisico per guidare la gestione.

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C.

CBC almeno ogni due giorni per valutare la risoluzione della leucocitosi come risposta alla terapia antibiotica.

Ripetere le colture di sangue per valutare l’eradicazione dell’organismo identificato.

In pazienti che hanno subito la riparazione chirurgica di un aneurisma rotto, un CBC quotidiano durante i primi giorni valuterà anche i livelli di emoglobina.

D. Gestione a lungo termine.

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E. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione.

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B. Insufficienza epatica.

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C. Insufficienza cardiaca sistolica e diastolica.

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D. Malattia coronarica o malattia vascolare periferica.

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E. Diabete o altri problemi endocrini.

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F. Malignità.

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G. Immunosoppressione (HIV, steroidi cronici, ecc.).

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H. Malattia polmonare primaria (BPCO, asma, ILD).

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I. Problemi gastrointestinali o di nutrizione.

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J. Problemi ematologici o di coagulazione.

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K. Demenza o malattia psichiatrica/trattamento.

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A. Considerazioni sull’uscita durante il ricovero.

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B. Durata prevista del soggiorno.

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C. Quando il paziente è pronto per la dimissione.

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D. Organizzare il follow-up clinico.

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Quando dovrebbe essere organizzato il follow-up clinico e con chi.

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Quali test dovrebbero essere condotti prima della dimissione per permettere la migliore prima visita clinica.

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Quali test dovrebbero essere ordinati come paziente esterno prima o il giorno della visita in clinica.

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F. Prognosi e consulenza al paziente.

Gli aneurismi micotici sono rari ma pericolosi per la vita. Gli aneurismi aortici infetti hanno un alto tasso di rottura se non vengono trattati tempestivamente. Nonostante i miglioramenti nella diagnostica per immagini, nella gestione medica e nelle opzioni chirurgiche, gli aneurismi micotici hanno ancora un’alta morbilità e mortalità. Circa il 7-24% degli aneurismi aortici infetti ha mostrato la rottura alla presentazione e il 45-60% ha rivelato la rottura imminente. Gli aneurismi aortici infetti liberamente rotti hanno un tasso di mortalità che varia dal 63 al 100%. Gli aneurismi intracranici infetti rotti hanno una mortalità del 60-90%. Gli aneurismi periferici infetti hanno una mortalità dello 0-15%.

La prognosi degli aneurismi periferici è migliore a causa della manifestazione clinica più precoce derivante dalla loro localizzazione superficiale. La migliore possibilità di ottenere risultati ottimali dipende da un’elevata consapevolezza clinica che porti a una diagnosi precoce e a un intervento chirurgico tempestivo con terapia antibiotica.

A. Core Indicator Standards e documentazione.

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B. Profilassi appropriata e altre misure per prevenire la riammissione.

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VII. Quali sono le prove?