Un semplice e rapido test clinico può aiutare a identificare l’alluce limitato funzionale, una condizione che è attualmente sottodiagnosticata e, di conseguenza, sotto trattata. Una volta identificato, l’alluce limitato funzionale può essere efficacemente gestito con dispositivi ortesici.

Di James G. Clough, DPM

L’alluce limitato funzionale è una diagnosi separata e distinta dall’alluce limitato strutturale. L’alluce limitato funzionale (FnHL) è caratterizzato da una mancanza di movimento della prima articolazione metatarso-falangea (MTP) solo durante l’andatura.1 La prima articolazione MTP dimostrerà un movimento normale durante un esame aperto della catena cinetica. Le radiografie a volte mostrano una piccola quantità di sperone dorsale dell’articolazione, tuttavia, l’articolazione non dimostra una malattia degenerativa pervasiva (Fig. 1).

L’alluce limitato strutturale (SHL) è caratterizzato da adattamenti strutturali della prima articolazione MTP che impediscono il normale movimento (Fig. 2). Questi cambiamenti possono essere gravi, con una mobilità di dorsiflessione molto limitata, (alluce rigido) o minori, (alluce limitato) con conseguenti piccoli cambiamenti nella dorsiflessione della prima articolazione MTP. Quando il movimento della prima articolazione MTPJ è sufficientemente perturbato da impedire la stabilizzazione della struttura del piede durante la massima dorsiflessione dell’alluce, per effetto del meccanismo della verga, allora la normale stabilizzazione del piede durante la propulsione è perturbata e diventa clinicamente significativa. Nella SHL, il movimento sarà interrotto durante le attività a catena cinetica aperta e chiusa. Spesso, c’è crepitazione con la mobilizzazione dell’articolazione e dolore associato a qualsiasi movimento della prima articolazione MTP.

L’alluce limitato funzionale è stato identificato in 53 di 86 piedi asintomatici da Payne et al.2 Anche se la condizione in sé può essere asintomatica, le manifestazioni cliniche di questa condizione possono, secondo la mia esperienza, essere associate a molte patologie comuni relative al piede, tra cui il dolore al tallone, il dolore al metatarso inferiore, i neuromi di Mortons, il dolore al tendine di Achille e l’entesite retrocalcaneale, così come la disfunzione del tendine tibiale posteriore e le anomalie di allineamento posturale dell’estremità inferiore e della colonna lombare. La mia ricerca inedita fino ad oggi indica che l’incidenza di questo disturbo è molto più alta nella popolazione sintomatica.

Rimane, tuttavia, una condizione raramente riconosciuta, e quindi una che spesso non viene affrontata. Questo è un peccato, perché i risultati dell’ortesi per una varietà di disturbi del piede saranno compromessi se il trattamento non affronta un alluce limitato funzionale sottostante, quando presente. La maggior parte delle anomalie del piede e posturali hanno una base nel cattivo funzionamento del meccanismo del verricello e nella stabilizzazione della struttura del piede attraverso la fascia plantare tesa. Se questo effetto stabilizzante non è presente, si ipotizza che una varietà di disturbi del piede possa risultare in quanto la normale funzione del piede non può essere raggiunta senza il corretto funzionamento della fascia plantare.3,4 Sappiamo che affrontare la corretta funzione del piede ha un alto livello di prevedibilità per affrontare il dolore al piede indotto meccanicamente in generale, e questo rimane l’obiettivo delle modifiche del plantare e delle scarpe ed è stato l’obiettivo dell’intervento ortesico per anni.

Identificare l’alluce limitato funzionale

L’identificazione del FnHL osservando i modelli di andatura e attraverso l’analisi pedobarografica, che è stata descritta aneddoticamente, richiede o un occhio molto esperto o attrezzature costose e test che richiedono tempo che raramente possono essere eseguiti in ambito clinico. Queste sfide probabilmente contribuiscono alla sottodiagnosi del FnHL.

Un test FnHL è stato precedentemente descritto da Dananberg,5 ma mai pubblicato in una rivista peer reviewed. Egli ha osservato un irrigidimento del movimento dell’articolazione dell’alluce quando si tiene l’STJ in posizione neutra e si applica una forza di carico al primo raggio fino al punto di massimo spostamento dorsale. Quando si tenta la dorsiflessione dell’alluce all’articolazione metatarsale, si osserva un irrigidimento o un blocco del movimento della prima articolazione metatarsale, quando si applica all’alluce una forza approssimativamente uguale a quella applicata alla testa del primo metatarso. Payne ha rivisto questo test e lo ha correlato con l’analisi visiva dell’andatura e ha notato una sensibilità di 0,72, il che significa che il 72% dei piedi con un’articolazione mediotarsale pronata aveva anche un test positivo per l’alluce limitato funzionale.2 È stata notata una specificità di 0,66 poiché il 66% dei piedi con un movimento normale dell’articolazione mediotarsale aveva un risultato negativo. Payne ha ritenuto che questo fosse un test affidabile per la diagnosi di una funzione anormale del piede. Questo test è stato eseguito su individui asintomatici. La mia esperienza clinica dimostra che questo test è positivo in una percentuale molto maggiore di pazienti sintomatici.

Modificare il test

Ho apportato una piccola modifica al test funzionale dell’alluce limitato e ho scoperto che la versione modificata è facile da incorporare in una valutazione del piede come parte della valutazione dei clienti con dolore e patologia del piede. Come parte di un protocollo regolare di valutazione biomeccanica, diventa uno strumento utile quando si raccomanda una cura conservativa e chirurgica appropriata.

Il piede è tenuto in dorsiflessione con il piede massimamente pronato ma non in posizione neutra subtalare, sulla base di prove che questa non è la posizione del piede durante il midstance.6 Gli studi suggeriscono anche che un dispositivo ortesico ha poco effetto su questa posizione.7-15

Un carico assiale, che simula il carico della forza di reazione del terreno, viene applicato sotto la prima testa metatarsale. Questo viene fatto con il pollice della mano mediale al primo metatarso. Quando si esegue questo test sul piede sinistro, questo sarebbe il pollice sinistro (Fig. 3a). Questo carico è relativamente forte, considerando il peso corporeo che passa attraverso il piede durante lo stance. Se la forza è inadeguata, il test FnHL sarà difficile da interpretare. La forza dovrebbe essere adeguata a causare lo spostamento della colonna mediale nella sua posizione massimamente elevata, come avverrebbe normalmente durante il caricamento del piede in midstance. In questo momento stiamo testando rigorosamente la mobilità della prima articolazione MTP; non si tratta di una valutazione dinamica.

Il pollice della mano opposta (il pollice destro, quando si testa il piede sinistro) tenta poi la dorsiflessione dell’alluce. (Fig. 3b) Quando si tenta la dorsiflessione dell’alluce in un piede con alluce limitato funzionale, ci sarà una distinta mancanza di flessione plantare della prima testa metatarsale nel pollice sinistro e un “inceppamento” percepito del movimento della prima articolazione MTP. Il paziente e il clinico saranno in grado di percepire prontamente questo “inceppamento” o “blocco” del movimento articolare. Ciò si verifica quando l’asse della prima articolazione MTP cambia effettivamente, diventando più dorsale e determinando un movimento alterato dell’articolazione.16,17

In un piede senza FnHL, la prima testa metatarsale si planta facilmente nel pollice che è sotto la prima testa metatarsale, e il range di movimento della prima articolazione MTP non è limitato. (Fig. 4a) La stabilità del piede si ottiene grazie al meccanismo a verricello (Fig. 4b).

La differenza nel carattere del movimento della prima articolazione metatarsale in queste due situazioni è abbastanza notevole, e con un po’ di pratica, questo test richiede letteralmente pochi secondi per essere eseguito.

Per confermare la diagnosi, esaminare il modello di usura della soletta della scarpa del paziente e il modello del callo del piede. Con FnHL il primo metatarso non sarà in grado di plantare nel pavimento, aumentando il carico sull’alluce. Il tipico modello di usura, quindi, sarà sotto l’alluce, il secondo e terzo metatarso e occasionalmente la quinta testa metatarsale. Di solito c’è una distinta mancanza di carico sotto la prima testa metatarsale.18 (Fig. 5a) Il modello di callo corrisponderà anche ai modelli di usura della soletta, anche se i calli non sono costantemente presenti (Fig. 5b).

I modelli di usura delle scarpe sono variabili e tendono a dipendere dalle strategie di andatura compensatoria impiegate, che sono state descritte in precedenza.5 È sufficiente dire, almeno ai fini di questo articolo, che i modelli di usura delle scarpe sono così variabili da essere scarsi predittori di FnHL. I modelli di andatura anormali sono comunque epidemici in questa popolazione di pazienti e devono essere affrontati come parte di un protocollo di trattamento di successo.

L’iperestensione dell’articolazione interfalangea dell’alluce può anche essere presente, insieme a bunions, speroni dorsali sulla prima testa metatarsale, dita a martello, dolore al metatarso inferiore e dolore al tallone, insieme a tutti i disturbi sovrastrutturali tipicamente visti dall’iper pronatore. La sindrome cuboidea è comune in questi pazienti, poiché il mancato innesto del meccanismo a verricello non permette al piede di stabilizzarsi nella propulsione.19

Come fissare l’alluce limitato funzionale:

Una volta fatta la diagnosi di FnHL, si vorrà affrontare il problema con la prescrizione di ortesi.

Siccome si tratta di un’alterazione essenziale del movimento della prima articolazione MTP, il trattamento conservativo ha spesso successo e può essere facilmente dimostrato nella valutazione del piede che sarà descritta, e il trattamento chirurgico è raramente indicato. Questo è in contrasto con l’alluce limitato strutturale (SHL), che spesso richiede un trattamento chirurgico per ripristinare il range di movimento senza dolore.21

FnHL è di solito un disallineamento della prima articolazione MTP dove il primo metatarso è spostato dorsalmente, vietando la normale escursione della falange prossimale intorno alla prima testa metatarsale. La dorsiflessione della prima articolazione MTP comporta un movimento di rotolamento per i primi 34º, a quel punto la flessione plantare del primo metatarso è necessaria per un’ulteriore dorsiflessione.16 Il movimento di rotolamento dell’articolazione spesso non è limitato; piuttosto la flessione plantare del primo metatarso è limitata per consentire un’ulteriore dorsiflessione. Questo può essere facilmente apprezzato nel test funzionale dell’alluce limitato.

Superare questo problema con la gestione ortesica comporterà una delle due diverse filosofie. La prima consiste nell’inserire un ritaglio di qualche tipo sotto la testa del primo metatarso.22 Questo crea essenzialmente una depressione in cui il primo metatarso può cadere, migliorando teoricamente la flessione plantare del primo metatarso. Questa è la correzione offerta in un’estensione di Morton inversa, cuneo cinetico o ritaglio del primo raggio (Fig. 6a). La seconda filosofia applica un leggero precarico all’alluce in dorsiflessione e, sostenendo l’alluce in questa posizione prima che il primo metatarso porti il peso, permette di superare qualsiasi limitazione funzionale del movimento (Fig. 6b).

La logica del taglio del primo raggio non è troppo difficile da capire. Permettere al primo metatarso di cadere nel foro creato nella soletta avrà il vantaggio di scaricare il primo metatarso, spostando essenzialmente il peso sui metatarsi laterali quando il piede va in propulsione. Questo tipo di sistemazione ha anche il vantaggio di essere facilmente applicabile alla soletta. Uno dei problemi potenziali con questo approccio, tuttavia, riguarda il fatto che questo ritardi la risupinazione del piede in propulsione. Il primo metatarso deve spostarsi sotto il livello del secondo metatarso e sopportare il peso, per iniziare la supinazione del retropiede e la rotazione esterna della gamba.23 Se questo è ritardato come postulato con queste modifiche, le conseguenze di questo tipo di modifica (che potrebbe comportare un’eccessiva rotazione interna dell’arto inferiore in propulsione, con conseguente diminuzione dell’estensione del ginocchio e dell’anca, e problemi posturali nella parte bassa della schiena) devono certamente essere considerate.

Un altro potenziale problema con queste modifiche è che il braccio mediale del tripode di supporto del piede viene spostato lateralmente, essenzialmente permettendo al piede di pronare ulteriormente e più tardi in midstance. Questo è uno dei motivi per cui Brooks ha eliminato il cuneo cinetico dalle sue scarpe negli anni ’80. (comunicazione personale con Ray Fredericksen) Si è notato che le lesioni erano più frequenti e la modifica è stata abbandonata dopo poco tempo sul mercato.

Precaricare l’alluce

Per capire il concetto di precarico dell’alluce, dobbiamo tornare al test funzionale dell’alluce limitato. Ricordate che in un piede con FnHL, quando la prima testa metatarsale viene caricata, il primo metatarso non planerà e la dorsiflessione dell’alluce sarà limitata.

Superare questa restrizione è fatto nel modo seguente: Applicare un leggero spostamento dorsale all’alluce prima di caricare la prima testa metatarsale (Fig. 7a), poi tentare la dorsiflessione dell’alluce e si potrà facilmente apprezzare che la dorsiflessione non è più limitata (Fig. 7b). L’alluce può essere portato in piena estensione e si può apprezzare il pieno effetto stabilizzante del meccanismo a verricello.

Con un po’ di pratica, questo test può essere eseguito nel giro di pochi secondi. Il paziente noterà una differenza definita e notevole nella gamma di movimento dell’articolazione e sarà abbastanza sorpreso di sentire il drammatico cambiamento. Questo test può essere eseguito contemporaneamente al test funzionale dell’alluce limitato.

L’elevazione dell’alluce permette al primo metatarso di sopportare il peso quando si verifica la dorsiflessione e quindi permette un adeguato e fisiologico scarico del peso dei metatarsi inferiori. Poiché il primo metatarso sopporta più peso, la risupinazione del retropiede può avvenire in modo normale.20,24 Fredericksen ha notato nel suo articolo che le pressioni sul tallone sono diminuite in midstance e che c’è stata una progressione più veloce del piede nella propulsione. Le pressioni sull’avampiede mostravano una tendenza a sostenere il peso del primo metatarso e meno peso sui metatarsi 2, 3 e 4, e una medializzazione della traiettoria della forza attraverso il primo raggio.

L’elevazione dell’alluce ha uno svantaggio, che è che non può essere usata in scarpe con un’altezza limitata del toe box, come le scarpe eleganti e alcune scarpe basse da donna. Altrimenti, l’elevazione dell’alluce è ben tollerata e ha il vantaggio di essere facilmente applicabile a sandali e scarpe aperte che non sono in grado di sostenere i plantari convenzionali.

FnHL è un problema comune che causa la pronazione del piede in un punto del ciclo del passo in cui il piede dovrebbe essere abbastanza stabile, e potrebbe potenzialmente essere responsabile di una serie di problemi. Questi includono l’alluce rigido, la deformità dell’alluce, il sovraccarico metatarsale, la fascite plantare, l’achillodinia, così come tutti i problemi tipicamente visti con i pronatori eccessivi.

Identificazione e trattamento di questo disturbo è semplice e dovrebbe essere parte del protocollo di tutti gli individui che affrontano la patologia meccanica del piede umano.

James Clough, DPM è un podologo certificato ABPS presso la Foot and Ankle Clinic of Montana. È l’inventore del Cluffy Wedge.

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