นพ.ฐากูร วิริยะชัย

ผศ.นพ.ชนเมธ เตชะแสนศิริ

ผู้ป่วยเด็กหญิง อายุ 9 ปี มีโรคประจำตัวเป็น AML วินิจฉัยครั้งแรก 3 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลด้วยอาการ Febbre prolungata con anemia e trombocitopenia มาพบแพทย์ได้รับการทำ aspirazione del midollo osseo พบ mieloblasto > 50 %, citometria a flusso per AML: positivo ได้ใส่สาย PICC line เพื่อให้ยาเคมีบำบัด ได้แก่ citarabina และ idarubicina และให้ยา metotrexato intratecale และ citarabina หลังเริ่มยาผู้ป่วยมี neutropenia febbrile จึงให้การรักษาด้วย cefepime 50 mg/kg/dose IV q 8 ore เป็นเวลา 7 วัน ผู้ป่วยไข้ลงดี emocoltura: nessuna crescita จึงหยุดยา cefepime

20 วันหลังใส่ PICC line ผู้ป่วยมีไข้อีกครั้งโดยไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ

Esame fisico

V/S: BT 38.5oC, RR 18/min, HR 110 bpm, BP 110/70 mmHg

GA: attivo, vigile, ben cosciente

SUOLO: nessuna ulcera orale, nessun inietto nella faringe e nelle tonsille

Cuore: nessun murmure

Lunghi: respiro normale, nessun suono avventizio

Addome: morbido non tenero, nessuna massa, nessun guarding, nessuna tenerezza di rimbalzo

Pelle: nessun rash, nessun arrossamento al sito di inserimento del PICC

Neuro: intatto

Indagini di laboratorio

CBC: Hb 7.6 g/dL, WBC 800 cellule/mm3 (troppo basso per differenziare), piastrine 37,000/mm3

Gestione

ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็น neutropenia febbrile ได้รับการรักษาด้วย antibiotico empirico เป็น cefepime 50 mg/kg/dose IV q 8 ore ผล emocolture (PICC e periferiche): Granulicatella adiacens (tempo alla coltura positiva 11,6 ore และ 12.8 ore) (Senso alla penicillina, ceftriaxone, vancomicina) จึงเปลี่ยนยา cefepime เป็น vancomicina 20 mg/kg/dose IV q 8 ore เป็นเวลา 7 วัน ผล cultura del sangue หลังได้รับ vancomicina: nessuna crescita

Infezione da granulicatella

Streptococchi nutrizionalmente varianti (NVS) นั้นมีการรายงานครั้งแรกในปี ค.ศ. 1961 จาก case report endocardite (Frenkel & Hirsch, 1961) และในปี ค.ศ. 1995 NVS ได้ถูกจัดอยู่ใน genere Abiotrophia ก่อนที่จะมีการค้นพบและแบ่งแยกออกมาเป็น 2 generi คือ Abiotrophia และ Granulicatella ในปี ค.ศ. 2000 จากการใช้ Sequenziamento del gene 16sRNA

Granulicatella เป็น catalasi-negativa, ossidasi-negativa, anaerobi facoltativi, Gram-positivi โดย Granulicatella และ Abiotrophia นั้นถูกเรียกว่าเป็น variante nutrizionale degli Streptococchi เนื่องจากต้องอาศัย piridossale (vitamina B6) เพิ่มลงใน media standard ในการเจริญเติบโต โดย Granulicatella ที่พบในคนนั้นมี 3 สปีชีส์ ได้แก่ G. adiacens, G. elegans และ G. balaenopterae โดย Granulicatella species นั้นพบว่าเป็น flora orale และพบใน placca dentale1

Clinica significativa

Endocardite

พบว่ากลุ่ม Streptococchi variegati dal punto di vista nutrizionale นั้นเป็นสาเหตุของ endocardite จากเชื้อในกลุ่ม Streptococchi ประมาณร้อยละ 5-62 โดยพบว่าสปีชีส์ที่พบบ่อยที่สุดคือ G. adiacens3 โดยจากข้อมูลในอดีตพบว่า Granulicatella endocardite มีโอกาสเกิด recidiva ที่สูง4 แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน

Infezione del flusso sanguigno

พบว่า G. adiacens มักพบใน sepsi neonatale precoce โดยมีการ colonizzazione ของเชื้อในช่องคลอดของมารดา5

นอกจากนี้ยังมีการรายงานผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Granulicatella ในที่อื่นๆ เช่น materiale protesico, infezione del SNC, artrite settica เป็นต้น

Identificazione

ในปัจจุบัน การ identificare la specie Granulicatalla นั้นสามารถทำได้ทั้งโดยวิธี test biochimico และ conferma molecolare อย่างไรก็ตามการ identificare เชื้อมักมีความล่าช้า เนื่องจากเชื้อนั้นโตยากในสภาวะปกติที่ไม่มี piridossale การเพาะเชื้อในขวด cultura di anaerobi มักจะขึ้นเร็วกว่าขวด cultura di aerobi เล็กน้อย

อย่างไรก็ตามการระบุเชื้อโดยวิธี biochimica เป็นวิธีที่ค่อนข้างยากและอาจให้ผลลัพธ์ที่ผิดไปได้ เช่น G. elegans ที่มักจะระบุผิดพลาดไปเป็น Streptococcus acidominimus หรือ Gemella morbillorum

ปัจจุบันการใช้วิธี conferma molecolare จึงมีความสำคัญมากขึ้นในการระบุเชื้อในกลุ่ม Gram-cocchi positivi รวมถึง Granulicatella species โดยวิธีที่ทำได้ในปัจจุบัน เช่น 16sRNA, ibridazione in situ a fluorescenza, array di oligonucleotidi และ MALDI-TOF

Suscettibilità

การตรวจ suscettibilità agli antibiotici ต่อ Granulicatella นั้นไม่นิยมใช้วิธี diffusione del disco แต่ควรใช้วิธี microdiluizione in brodo มากกว่า โดยในส่วนของการเลือกตรวจ test di suscettibilità agli antibiotici นั้นยังไม่มีมาตรฐานกลางในการเลือกชนิดยา antibiotici แต่โดยรวม Granulicatella มักไวต่อ vancomicina, meropenem, ceftriaxone, penicillina และ rifampicina6

เอกสารอ้างอิง

1. Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, et al. Definizione della normale flora batterica del cavo orale. J Clin Microbiol. 2005; 43:5721-32.

2. Brouqui P, Raoult D. Endocardite dovuta a batteri rari e fastidiosi. Clin Microbiol Rev. 2001; 14,177-207.

3. Christensen JJ, Facklam RR. Specie di Granulicatella e Abiotrophia da campioni clinici umani. J Clin Microbiol. 2001; 39:3520-3.

4. Stein DS e Nelson KE. Endocardite dovuta a streptococchi nutrizionalmente carenti: dilemma terapeutico. Rev Infect Dis. 1987; 9:908-16.

5. Bizzarro MJ, Callan DA, Farrel PA, et al. Granulicatella adiacens e sepsi precoce nel neonato. Emerg Infect Dis. 2011; 17:1971-3.

6. Tuohy MJ, Procop GW, Washington JA. Suscettibilità antimicrobica di Abiotrophia adiacens e Abiotrophia defectiva. Diagn Microbiol Infect Dis. 2000; 38:189-191.