Acordos terapêuticos
Os objetivos e as abordagens terapêuticas potenciais para a insuficiência cardíaca diastólica primária estão delineados na Tabela 7 . A maioria dos pacientes apresenta sintomas relacionados à hipertensão pulmonar e venosa sistêmica. Diuréticos, nitratos, inibidores da ECA e agentes bloqueadores dos receptores de angiotensina II subtipo 1 (AT1) diminuem as pressões de cunha atrial direita e capilar pulmonar e são úteis no alívio de sintomas congestivos. De fato, a terapia diurética é necessária em quase todos os pacientes sintomáticos. Entretanto, diuréticos e nitratos devem ser usados com cautela, pois diuréticos e nitratos em excesso podem diminuir o débito cardíaco e induzir hipotensão e insuficiência renal. As doses de diuréticos e nitratos devem ser ajustadas de acordo com a melhoria dos sintomas e alterações de peso. Embora os inibidores da ECA e bloqueadores da AT1 diminuam as pressões venosas pulmonares e sistêmicas, eles também podem induzir hipotensão e insuficiência renal e, portanto, devem ser usados com cautela.
Drogas transversais têm o potencial de melhorar o relaxamento ventricular (efeito lusitrópico). Os fármacos que aumentam as concentrações cíclicas de adenosina monofosfato miocárdico, tais como agonistas b-adrenérgicos e inibidores de fosfodiesterase específicos do coração, também podem melhorar o relaxamento miocárdico. Os agonistas b-adrenérgicos e inibidores da fosfodiesterase clinicamente disponíveis só podem ser administrados por via intravenosa e, portanto, só podem ser usados para tratamento a curto prazo. Além disso, estes agentes também podem induzir arritmias ventriculares malignas. Assim, a utilidade clínica destes medicamentos é limitada.
Inibição do fosfolamban e aumento da SERCA estão associados ao aumento do relaxamento miocárdico; no entanto, não estão disponíveis medicamentos que visem alcançar estes objectivos. Os promotores de óxido nítrico também têm o potencial de melhorar o relaxamento e a função diastólica. O efeito benéfico dos nitratos pode ser parcialmente mediado pelo óxido nítrico.
Controversa existe sobre o potencial papel da terapia digital em pacientes com função sistólica preservada no ritmo sinusal. Nos ensaios do Grupo de Investigação Digitalis (DIG), 988 pacientes com insuficiência cardíaca congestiva apresentaram frações de ejeção do VE superiores a 45%. Os benefícios clínicos, ou seja, a incidência combinada de morte e hospitalização para tratamento da insuficiência cardíaca, foram semelhantes aos de pacientes com frações reduzidas de ejeção do VE. Entretanto, a terapia digital deve ser considerada atualmente apenas em pacientes com fibrilação atrial, para controlar a resposta ventricular, e não em pacientes em ritmo sinusal.
Em aproximadamente 30% dos pacientes, a insuficiência cardíaca é precipitada pelo início da fibrilação atrial e, nesses pacientes, o controle adequado da freqüência cardíaca e a manutenção do ritmo sinusal são benéficos. A farmacoterapia com bloqueadores b e amiodarona pode ser eficaz. Em pacientes refratários, ablação modal atrioventricular e terapia com marcapasso devem ser consideradas.
Em pacientes com ritmo sinusal e taquicardia relativa, a redução da frequência cardíaca pode estar associada à melhora do enchimento ventricular e da hemodinâmica, e a terapia com b bloqueador pode ser útil nesses pacientes.
Hipertrofia do VE e aumento da massa do VE são os principais determinantes fisiopatológicos da insuficiência cardíaca diastólica primária. Intervenções terapêuticas para diminuir a hipertrofia e a massa do VE têm benefícios potenciais no manejo dessa síndrome. Os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores AT1 diminuem a espessura e a massa da parede do VE e melhoram a função diastólica em pacientes com hipertensão arterial. Em alguns pacientes com insuficiência cardíaca diastólica, os inibidores da ECA podem diminuir as taxas de re-hospitalização. Em estudos experimentais, os inibidores da ECA e os bloqueadores AT1 demonstraram aumentar o relaxamento miocárdico. Os agentes bloqueadores dos receptores da angiotensina I podem melhorar o desempenho do exercício em pacientes com disfunção diastólica e uma resposta hipertensiva ao exercício. Uma diminuição da pressão arterial sistêmica em pacientes hipertensos ou normotensos está associada a uma melhora na função diastólica. Assim, alguma redução da pressão arterial com inibidores da ECA, bloqueadores AT1, bloqueadores b, nitratos ou bloqueadores dos canais de cálcio é desejável.
Os agentes bloqueadores dos canais de cálcio também podem diminuir a hipertrofia do VE e melhorar a função diastólica. No entanto, os benefícios clínicos a longo prazo dessa terapia precisam ser determinados. Agentes bloqueadores dos canais de cálcio reguladores da freqüência cardíaca, como verapamil ou diltiazem, podem melhorar os sintomas e a função diastólica do VE em alguns pacientes com cardiomiopatia hipertrófica.
Fibrose intersticial e aumento do conteúdo de colágeno miocárdico são fatores fisiopatológicos que contribuem para a insuficiência cardíaca diastólica primária. Terapias com potencial para diminuir a fibrose miocárdica e o conteúdo de colágeno podem ser úteis no manejo desta síndrome. Em estudos experimentais, inibidores de angiotensina e antagonistas de aldosterona têm demonstrado diminuir a fibrose miocárdica e o conteúdo de colágeno. Entretanto, faltam estudos clínicos para demonstrar tais benefícios em pacientes com insuficiência cardíaca diastólica estabelecida.
A isquemia miocárdica resultante da DAC aterosclerótica é um mecanismo importante da insuficiência cardíaca diastólica. Terapias para aliviar a isquemia miocárdica, seja pela diminuição da demanda miocárdica de oxigênio (bloqueadores de b, nitratos e bloqueadores de canal de cálcio) ou pelo aumento da perfusão miocárdica (revascularização), são provavelmente benéficas. Entretanto, um melhor resultado dessa terapia precisa ser demonstrado por estudos clínicos apropriados.
Como o prognóstico a longo prazo de pacientes com insuficiência cardíaca diastólica explícita e grave é pobre, a terapia preventiva deve ser considerada em pacientes com alto risco de desenvolver insuficiência cardíaca diastólica. O tratamento adequado da hipertensão arterial, diabetes, obesidade e modificação de outros fatores de risco para DAC deve e pode ser empregado na prática clínica para prevenir insuficiência cardíaca diastólica primária.