Somatosensory evoked potential (SSEP) monitoração do nervo mediano é indicada sempre que a manipulação cirúrgica da ACI ou do lobo temporal é antecipada. A monitorização do CN inferior não é usada rotineiramente, embora possa ser útil para a identificação de nervos quando o tumor está muito próximo de nervos. A monitorização do nervo facial, entretanto, é rotineiramente utilizada para abordagens transparotídeas ou transtemporais.
Fatores transversais influenciam a escolha do agente anestésico e da técnica e, portanto, requerem discussão profunda com o anestesiologista. Esses fatores incluem (1) a extensão da dissecção intracraniana, (2) o potencial de lesão cerebral ou vascular, (3) a hemodinâmica sistêmica, (4) a necessidade de monitorização das funções corticais e tronco encefálico (por exemplo, resposta do tronco encefálico, SSEP, EEG), e (5) a necessidade de monitorização do CN (ou seja, CNs VII, X-XII).
Segurar o tubo endotraqueal com uma ligadura de fio circundental ou circunmandibular (por exemplo, fio de aço inoxidável #26). Insira um dreno lombar quando a dissecção intradural for antecipada. Outras medidas para diminuir a pressão intracraniana, tais como hiperventilação, diereses osmóticas ou corticosteróides, são utilizadas conforme necessário. Passar e fixar uma sonda nasogástrica e um cateter de Foley. Meias anti-embólicas de compressão sequencial são recomendadas para prevenir tromboses venosas profundas.
Posicionar a cabeça do paciente em um suporte de cabeça em ferradura. Usar “caixa de ovos” ou acolchoamento em gel para evitar úlceras isquémicas do couro cabeludo ou das costas durante uma cirurgia prolongada. É melhor fixar a cabeça com um sistema de fixação da cabeça de 3 pinos quando uma cirurgia prolongada ou uma dissecção neurovascular intracraniana extensa é antecipada, ou a monitorização EMG é necessária (a paralisia não pode ser usada). Quando for necessário o controle proximal do AIC, ou mesmo possível, posicionar a cabeça em ligeira extensão para facilitar o acesso ao pescoço. Colocar suturas de tarsorfa para proteção dos olhos. Raspe o couro cabeludo, seguindo a linha de incisão planejada (por exemplo, bicoronal), e infiltre a linha de incisão com uma solução de lidocaína e epinefrina (1:100,000-1:400,000).
Para abordagens endoscópicas, posicione a cabeça em um sistema de fixação de 3 pinos e use um sistema de navegação cirúrgica. Descongestionar o nariz usando oxymetazoline 0,05%. Injetar solução de lidocaína e epinefrina conforme considerado necessário, mas observar doses máximas.
Aproximação pré-operatória (subtemporal)
Carregar uma incisão hemicoronal ou coronal através do tecido subcutâneo, gálea e pericrânio como visto na imagem abaixo. Sobre a área temporal, a incisão se estende até a camada profunda da fáscia temporal. No lado afetado, estenda a incisão, seguindo a preauricular até o nível do trago. Sempre que possível, preservar os ramos anteriores da artéria temporal superficial para maximizar o suprimento de sangue para o retalho do couro cabeludo. Para proporcionar controle proximal do AIC, estenda a incisão para o pescoço usando um padrão S preguiçoso, ou use uma incisão horizontal separada que segue uma prega de pescoço médio. Elevar o couro cabeludo do crânio seguindo um plano subpericraniano, e separar as fixações do pericrânio à camada profunda da fáscia temporal.
Incisão bicoronal com extensão préauricular. Camadas superficiais e profundas da fáscia temporal profunda fixadas nas superfícies lateral e medial do arco zigomático. Para expor o zigoma, incisar a camada superficial da fáscia temporal profunda, seguindo uma linha imaginária da borda orbital superior até a raiz temporal zigomática, como visto na imagem abaixo. Elevar a camada superficial da fáscia temporal profunda e periósteo com o retalho do couro cabeludo para proteger os ramos frontais do nervo facial e para expor o complexo orbitozigomático. Esta exposição permite dissecar a periorbita das paredes orbitais laterais (ou seja, da troquelite até a fissura orbital inferior).
A camada superficial da fáscia temporal profunda foi incisada, revelando a camada de gordura temporal. Utilizando o electrocautério, transitar as ligações fasciais restantes do músculo temporal para o aspecto medial do arco zigomático e para o crânio, e elevar o músculo para fora da fossa temporal. Se o músculo temporal voltar à sua posição original, aparafusar uma placa de titânio curva na linha temporal, deixando alguns orifícios de parafuso vazios para facilitar a sutura da fáscia do músculo temporal na placa. A imagem abaixo mostra o complexo orbitozigomático exposto. Os autores obtiveram melhores resultados com esta técnica do que a de deixar um manguito fascial ou utilizar furos de perfuração através do osso para reimplantar o músculo.
Exposição do complexo orbitozigomático. Em seguida, dissecar a fáscia massetérica do músculo masseter e elevar a glândula parótida sobreposta com um amplo elevador periosteal. Embora raramente necessário, o arco de rotação do retalho do couro cabeludo pode ser aumentado pela transseção dos tecidos moles anterior ao osso timpânico. Preservar um manguito de tecido mole ao redor do tronco principal do nervo facial para evitar lesão por tração.
Quando necessário, as artérias carótidas interna, comum e externa, e a VCI, são expostas, dissecadas e controladas através da incisão cervical. Também, identificar e preservar as CNs X-XII. Realizar osteotomias orbitozigomáticas (1) posteriormente, na raiz zigomática; (2) superiormente, na sutura zigomáticofrontal; e (3) medialmente, no músculo zigomaxilar ao nível do nervo zigomáticofacial. Um assistente protege os tecidos moles da órbita utilizando um retractor maleável ou orbital, enquanto o cirurgião coloca a ponta da serra recíproca no aspecto mais lateral da fissura orbital inferior. Realizar esta osteotomia através da eminência malar, seguindo um plano sagital medial ao forame zigomaticofacial.
Ocorre ocasionalmente a entrada acidental no seio maxilar. Essa entrada é inconseqüente, a menos que a cirurgia envolva uma dissecção intradural, o que abriria a possibilidade de um vazamento no LCR, exigindo, portanto, o fechamento da antrostomia com enxerto livre de fáscia e/ou pericrânio. Manter os enxertos livres de tecido por compressão contra a abertura. Essa compressão é obtida pela restauração e revestimento do enxerto orbitozigomático na posição original.
A imagem abaixo mostra possíveis osteotomias orbitozigomáticas. Todas estas osteotomias podem ser modificadas para responder pelo envolvimento tumoral de qualquer porção do complexo orbitozigomático. Em casos que requerem exposição intra e extracraniana, fazer as osteotomias superior e lateral através das paredes orbitais superior e lateral após a conclusão da craniotomia. Desta forma, as paredes orbitais superior e lateral podem ser preservadas no enxerto orbitozigomático. Usando tanto a exposição intracraniana como extracraniana, fazer osteotomias através das paredes orbitais superior e lateral para remover o segmento orbitozigomático.
Posição de possíveis osteotomias orbitozigomáticas. Como descrito anteriormente, o assistente protege e retrai os tecidos moles orbitozigomáticos; outro assistente protege e retrai suavemente o lobo frontal, enquanto o cirurgião completa as osteotomias. Manter o enxerto ósseo em solução salina até que o tumor seja removido. Uma coronoidectomia mandibular aumenta o arco de rotação do músculo temporal. Em seguida, dissecar o músculo temporal de forma inferior até que a crista infratemporal seja totalmente visível. Um plano subperiosteal é então seguido medialmente para dissecar os tecidos moles do crânio infratemporal.
Dissecção dos tecidos moles da base do crânio infratemporal está geralmente associada com sangramento problemático decorrente do plexo pterigóides. Controle o sangramento com cautério bipolar, cotonóides umedecidos em oximetazolina 0,05%, embalagem de Surgicel/Avitene, pasta de trombina/gelatina ou uma combinação destes. O cautério unipolar estimula o V3, provocando contração dos músculos de mastigação e ocasionais arritmias cardíacas. A remoção da base do crânio na área subtemporal facilita a identificação e dissecção de estruturas neurovasculares.
A placa pterigóides lateral é identificada anteriormente. As relações anatômicas úteis para a identificação das estruturas infratemporais da base do crânio incluem (no sentido anterior a posterior) (1) o aspecto posterior da placa pterigóides lateral, que está alinhada com o forame oval, (2) o forame espinhal e (3) a coluna vertebral do osso esfenóide. Estas estruturas encontram-se em uma linha reta de visão que é lateral ao canal do ICA. As relações da base do crânio estão representadas na imagem abaixo.
Relações da base do crânio. A placa pterigóides lateral, o forame oval e o forame espinhal são representados em linha reta de anterior a posterior. O canal carotídeo é posterior e medial a estas estruturas. Utilizar uma craniotomia temporal, como visto na imagem abaixo, para exposição do aspecto superior da fossa glenoidal.
Uma craniotomia temporal e osteotomia para condilarlectomia e coronoidectomia. Dissecar a cápsula da ATM livre da fossa, e deslocá-la de forma inferior. Em seguida, usando uma serra recíproca, fazer osteotomias que incorporem os dois terços laterais da fossa. (Note que o ACI está localizado medial à fossa.) A imagem abaixo mostra as estruturas de posterior para anterior. Isto proporciona estabilidade ao côndilo mandibular após a sua reconstrução. Entretanto, o côndilo é propenso à luxação anterior. A lesão na cóclea é possível se as osteotomias forem feitas muito posteriormente. Se for necessária uma exposição adicional do canal carotídeo e do AC extratemporal, a fossa do côndilo pode ser transitada ao nível do entalhe sigmóide para remover o conteúdo da fossa condilar.
De posterior para anterior (da esquerda para a direita), artéria carótida interna (petros), artéria meníngea média, V3, e V2. Adicionalmente, para dissecar o segmento petroso do AIC, transitar a divisão mandibular do nervo trigêmeo no forame oval. Uma vez que o AIC é mobilizado a partir de seu canal horizontal, ele pode ser transposto e/ou retraído para facilitar a ressecção do tumor ou para obter acesso ao ápice do petroso.
Para abordar as diferentes extensões tumorais e outras circunstâncias clínicas, uma variedade de modificações a esta abordagem é possível. Por exemplo, os tumores que invadem a mandíbula requerem uma mandibulectomia parcial. Em crianças, a distância do corpo da mandíbula até a base do crânio infratemporal é bastante reduzida, e o acesso entre a ponta da mastoide e o ângulo da mandíbula é mais amplo do que em adultos. Assim, a exposição adequada da base do crânio infratemporal pode ser alcançada, muitas vezes, usando uma abordagem transcervical com transposição superior do nervo facial. Uma parotidectomia, como ilustrado na imagem abaixo, também pode ser realizada para obter margens negativas ou para aumentar a exposição.
Fotograma intra-operatório após parotidectomia total, mandibulectomia segmentar e ressecção da fossa infratemporal. Retirada do tumor, fechar qualquer comunicação com o trato aerodigestivo superior. Um retalho muscular temporal pode ser usado para obliterar o espaço morto e para proteger o ACI. O músculo temporal pode ser dividido verticalmente, e a metade anterior do músculo pode ser transposta para obliterar o defeito, enquanto a metade posterior é transposta anteriormente para preencher o defeito da fossa temporal. O assoalho orbital pode ser reconstruído com malha de titânio e depois coberto com um retalho da fáscia temporoparietal ou com um retalho de transposição do músculo temporal. Da mesma forma, defeitos da parede orbital lateral podem ser reconstruídos com uma malha de titânio. Em pacientes selecionados, um retalho de pericrânio ou couro cabeludo pode ser elevado para proteger a base infratemporal do crânio. Defeitos extensos de tecidos moles são melhor reconstruídos com retalhos de tecido livre de microvascular. Os enxertos ósseos são então substituídos e fixados em sua posição original usando placas de adaptação de liga de titânio, fio ou suturas de nylon trançado.
Plating é preferível, uma vez que proporciona maior estabilidade. Se a ressecção do côndilo mandibular for necessária para expor o Petroso ICA, não tente a reconstrução da ATM. A reconstrução da ATM após a exenteração oncológica da FTI não melhora significativamente a função pós-operatória e pode levar à cicatrização, à anquilose e ao trismo. Reparação das ligações periosteais e musculares ao esqueleto craniofacial para evitar retracção e/ou flacidez dos músculos e outros tecidos moles. Fechar a pele e incisões da mucosa usando uma técnica multicamadas.
Aproximação postemporal
Iniciar um ponto de interrogação ou incisão em forma de C na área temporal, e estendê-la posturicularmente na região mastoide, curvando-se para baixo para seguir uma dobra horizontal da pele do pescoço médio. Se o ouvido médio for sacrificado como parte da abordagem ou da ressecção do tumor, e se o paciente estiver em risco de um vazamento no LCR pós-operatório, fechar permanentemente o canal auditivo externo (EAC) para prevenir a otorréia do LCR. Divida a CAA na junção osso-cartilaginosa e feche-a com pontos permanentes. Reforçar este fechamento com uma aba em U em forma de mioperiosteal baseada na margem posterior da EAC. Alternativamente, se o ouvido médio for poupado, o canal pode ser preservado colocando as incisões na área conchal.
A incisão segue a margem da tigela conchal e tragus, para que a cicatriz fique escondida. Na zona conchal, incisar a pele, cartilagem e pericôndrio para comunicar com o plano retroauricular da dissecção. Uma incisão no interior da EAC é difícil de suturar de forma estanque e tende a estenose. Estas incisões, colocadas lateralmente, facilitam a anastomose da EAC ao pinna no final do procedimento extirpativo. Um dreno de Penrose pode ser inserido através do defeito conchal na pele e na aba da aurícula para facilitar a sua retração. Elevar o retalho cervicofacial seguindo um plano subplatístico na área cervical e um plano supra-superficial do sistema músculoaponeurotico (supra-SMAS) sobre a área parotídea. A elevação do retalho cervicofacial segue a camada profunda da fáscia temporal profunda sobre o crânio.
Identificar o tronco principal do nervo facial, anterior à EAC apenas distal ao forame estilomastóide, como descrito para uma parotidectomia. Se a mobilização circunferencial do tronco principal não for necessária, preservar um manguito de tecido mole ao redor do tronco principal para minimizar a possibilidade de uma lesão por tração quando o retalho facial for retraído anteriormente. Uma “parotidectomia caudal” (ou seja, superficial) melhora o acesso à área retromandibular. Uma parotidectomia total é indicada quando se enfrenta uma malignidade epitelial da glândula parótida. A esqueletização do tronco principal do nervo facial e seus ramos facilita sua retração e, assim, o acesso à FTI.
Resecção do tronco principal do nervo facial e seus ramos (ou seja, parotidectomia radical) é indicada quando o nervo é invadido pelo tumor. Nesses casos, atenção direta à exposição cervical para obtenção de controle proximal das artérias carótidas comuns, internas e externas; da VCI; e das CNs X-XII. Transmitir os músculos esternocleidomastoideo e digástrico a partir do osso mastoideo. Transectar os músculos estilóide e estilofaríngeo, e remover o processo estilóide. O CN IX normalmente pode ser identificado neste momento, uma vez que cruza lateralmente ao ICA. Uma mastoidectomia e dissecção da porção vertical do nervo facial permite a transposição do nervo facial, proporcionando assim um acesso mais amplo à FTI.
Em pacientes que necessitam de uma parotidectomia radical, uma mastoidectomia fornece os meios para obter o controle proximal das margens neurais e facilita a enxertia do nervo. A mastoidectomia também proporciona acesso ao bulbo jugular e aos CNs inferiores adjacentes. As osteotomias orbitozigomáticas podem ser realizadas como descrito anteriormente (abordagem pré-auricular). Após a remoção do complexo orbitozigomático, os limites anterior, superior, medial e posterior da FTI são bem expostos e todos os vasos principais são controlados.
Apletamento da abordagem infratemporal da base do crânio, incluindo uma craniotomia temporal, é realizada como descrito na seção anterior. A extirpação do tumor pode agora prosseguir, incluindo os tecidos moles e osso envolvidos. A reconstrução do defeito segue os princípios descritos nas seções anteriores.
A abordagem Fisch A é indicada para lesões dentro do osso temporal, como os tumores glomuscos. Essa abordagem envolve a exenteração do ouvido médio, uma petrosectomia subtotal e uma transposição anterior permanente do nervo facial. As CNs inferiores, ICA e IJV são controladas no pescoço precocemente durante o procedimento. O canal auditivo externo é fechado como uma bolsa cega.
As abordagens de Fisch B e C são projetadas para abordar mais patologia anterior envolvendo o ápice e o clivus do petrosseto. As manobras críticas na abordagem ITF tipo B são o reflexo do arco zigomático e do músculo temporal inferior e a remoção do osso da base do crânio para permitir o acesso à ITF. Um passo crítico para esta exposição extradural é a petrosectomia subtotal. Isto inclui uma mastoidectomia canal-fundo incluindo esqueletização completa do labirinto, nervo facial, seio sigmóide, fossa dura-média e posterior e bulbo jugular, bem como a exenteração de todas as células aéreas hipotímpânicas e esqueletização do ICA.
A ATM é desarticulada após a incisão da cápsula e remoção do disco articular. Neste ponto, o osso da fossa glenoidal e a raiz do zigoma são removidos completamente. É possível uma posterior esqueletização da artéria carótida ao longo da parede lateral e anterior da ACI. A exposição completa da artéria carótida permite a sua mobilização para fora do canal carotídeo, proporcionando livre acesso ao ápice e ao clivus. A trompa de Eustáquio deve ser suturada fechada para evitar a infecção ascendente da cavidade nasal. A gordura abdominal livre preenche o defeito ósseo e um retalho do músculo temporal cobre então a gordura e a fossa dura média esqueletizada e oblitera a fossa condilar. O enxerto orbitozigomático é plaqueado e a pele fechada de forma multicamadas.
A abordagem tipo C é uma extensão do tipo B e é usada para lesões da ITF anterior, da sella e da nasofaringe. A característica que distingue a abordagem do tipo C da do tipo B é a ressecção das placas pterigóides. Isso permite a exposição da parede lateral da nasofaringe, do orifício da trompa de Eustáquio, do seio maxilar posterior e da parede posterior da nasofaringe que passa pela linha média. Após a conclusão da abordagem tipo B, a superfície lateral do processo pterigóides é identificada e os tecidos moles são elevados.
Desta forma, a base das placas mediais e laterais do processo pterigóides pode ser perfurada, expondo a parede lateral da nasofaringe. A exposição permite a visualização total da área peritubal, que pode ser ressecada em bloco. O fechamento do defeito após a cirurgia ITF tipo C é mais difícil do que na abordagem tipo B. Embora seja possível a transposição de todo o músculo temporal para a FTI, freqüentemente é necessário o fechamento adequado dos retalhos microvasculares livres.
A abordagem tipo D é uma abordagem pré-auricular da FTI que utiliza osteotomias orbitozigomáticas e ressecção do assoalho da fossa média para expor a fossa craniana média medial sem craniotomia temporal lateral. Durante a abordagem tipo D, a orelha média e a trompa de Eustáquio não são obliteradas e a audição condutiva não é sacrificada. Além disso, o nervo facial intratemporal não é redirecionado, e o Petroso ICA não é totalmente exposto. O subtipo D1 trata de tumores da FTI anterior, enquanto o subtipo D2 é projetado para lesões da parede orbital lateral e tumores da fossa pterigopalatina alta. Embora essas abordagens pré-auriculares não incluam uma craniotomia temporal, o assoalho da base do crânio pode ser perfurado para permitir acesso total à FTI.
Aximação transfacial anterior (translocação facial)
Completar uma incisão Weber-Fergusson e estendê-la até o periósteo da maxila, ossos nasais e borda orbital. A abordagem tradicional de translocação, como visto na imagem abaixo, envolve uma incisão horizontal sobre a borda superior do osso zigomático, estendendo-se até o canthus lateral, para atender à incisão de Weber-Fergusson.
Marcações retratando as incisões faciais para uma abordagem de translocação facial. Dissecar os ramos frontais do nervo facial, usar tubo de silicone para entubação, e transectar. Reanastomose desses ramos nervosos no final do caso, usando uma técnica de entubulização. A dissecção subperiosteal da maxila anterior expõe o nervo infraorbital, que é então transgredido e etiquetado. Em seguida, um retalho de base inferior composto pelo lábio superior, bochecha, pálpebra inferior, glândula parótida e o nervo facial é refletido de forma inferior. Elevar o retalho escalpe frontotemporal em plano subpericraniano e refleti-lo anteriormente para expor as bordas supraorbitárias, como visto na imagem abaixo.
Exposição das áreas maxilar e orbitozigomática. Abordagem pré-auricular com exposição anterior
Alternativamente, a exposição pode ser obtida sem a incisão temporal, combinando a abordagem pré-auricular com a exposição anterior proporcionada pela incisão Weber-Fergusson. As osteotomias orbitozigomáticas são realizadas e unidas às osteotomias maxilares para liberar a face anterior da maxila ipsilateral em bloco com o complexo orbitozigomático. A imagem abaixo retrata as osteotomias. Alternativamente, o enxerto ósseo maxilar pode ser elevado como um enxerto vascularizado ligado ao retalho da face, como descrito por Catalano et al (1993).
Osteotomias. Os músculos temporais e masseter são dissecados a partir do osso zigomático com eletrocautério. As osteotomias são completadas conforme necessário para a remoção da maxila, e o enxerto ósseo é removido. É realizada uma craniotomia temporal-subtemporal e o músculo temporal é refletido de forma inferior. Após completar estas etapas, os limites anterior, medial e lateral da FTI são bem expostos. As placas pterigóides podem ser removidas para proporcionar maior acesso à ITF medial ou à nasofaringe. Sua base pode ser removida para permitir sua ressecção em bloco com a maxila.
A craniotomia temporal-subtemporal proporciona exposição adicional superior e permite a dissecção de estruturas intracranianas. Após a ressecção do tumor, o músculo temporal pode ser utilizado para obliterar o defeito cirúrgico e proporcionar a separação da cavidade craniana do trato aerodigestivo superior, conforme descrito anteriormente. Os anexos periosteais e musculares são reparados e as incisões são fechadas por meio de uma técnica multicamadas. A conjuntiva é reparada com sutura de absorção rápida de 6-0. Os canalículos lacrimais são perfurados com tubo de silicone Crawford, que é amarrado a si mesmo na cavidade nasal. O olho é fechado com um tarsorrhaphy temporário por 10-14 dias para prevenir um ectrópio da pálpebra inferior.
A abordagem transorbital
Uma abordagem transorbital pode ser usada para complementar as exposições obtidas com uma das abordagens anteriores, aumentando assim a exposição do ápice orbital e do seio cavernoso. Reservar esta abordagem para pacientes com tumores benignos do ápice orbital e seio cavernoso que tenham perdido a visão por causa do crescimento do tumor. Uma abordagem transorbital também pode ser empregada para neoplasias malignas de baixo grau com mínimo envolvimento do ápice orbital mole ou nervo óptico para obter remoção completa do tumor.
O envolvimento extenso dos tecidos moles orbitais requer uma exenteração orbital. Esta abordagem consiste na transecção dos tecidos orbitais posteriores ao globo com preservação das ligações dos tecidos moles orbitais (incluindo o globo) ao retalho do couro cabeludo. O ápice orbital é removido para prover acesso anterior direto ao seio cavernoso e ao ICA cavernoso. As vantagens desta abordagem incluem a melhora da cosmese devido à preservação do globo, e excelente exposição anterior e lateral do seio cavernoso e suas estruturas associadas.
Acesso endoscópico transpterygoideo
Uma abordagem endoscópica requer um amplo corredor criado com a remoção do corneto médio ipsilateral à lesão, uma septectomia posterior e esfenoidotomias largas bilaterais. Isto permite uma técnica de 2 cirurgiões, de 4 mãos, que envolve a introdução do escopo, sucção e instrumentos de dissecção através de ambas as narinas. Kasemsiri et al categorizaram os vários acessos endoscópicos transpterigóides e descreveram os passos necessários para criar o corredor cirúrgico adequado.
A abordagem da fossa infratemporal requer uma maxillectomia medial com a opção de remover a parede lateral do meato inferior e a abertura piriforme (Denker endoscópico). Uma septectomia posterior ou uma septotomia (localizada a aproximadamente 1,5 cm da columela) permite uma abordagem transeptal contralateral. Estas duas manobras auxiliam no acesso endoscópico a toda a parede do seio maxilar posterior. A artéria esfenopalatina é ligada e cortada e, em seguida, as paredes posterior e lateral dos seios maxilares são removidas. De acordo com as necessidades de exposição, uma esfenoidotomia pode ser estendida em direção ao recesso pterigóides do seio esfenoidal, preservando a artéria e o nervo vidiano, que será inferior à abertura. Uma quantidade variável das placas pterigóides é removida para acessar a fossa infratemporal.
Se o tumor se estende ou se origina na nasofaringe ou invade as placas pterigóides ou a trompa eustáquica, as duas últimas estruturas são removidas abaixo do nível do forame rotundum (V2), mas a artéria e o nervo vidiano são geralmente sacrificados. O V2 pode ser transgredido e seguido intracronicamente para o gânglio gasseriano se estiver envolvido pelo tumor (extensão perineural). Uma alternativa viável e preferível é o uso de um retalho naso-septal Hadad-Bassagaisteguy (o retalho septal contralateral é colhido à medida que a artéria esfenopalatina é ligada no lado ipsilateral).
Acesso transoral endoscópico
Chan et al descreveram um novo acesso endoscópico transoral para a fossa infratemporal e espaço parafaríngeo que utiliza o espaço entre o ramo mandibular e a tuberosidade maxilar como o corredor cirúrgico. Foram capazes de explorar a fossa infratemporal desde o ângulo da mandíbula até a asa esfenoidal maior e ressecar a patologia em quatro pacientes com apenas complicações transitórias e menores.
Um estudo cadavérico de Patwa et al. indicaram que as estruturas críticas da fossa infratemporal podem ser adequadamente expostas através da abordagem assistida por endoscopia transalterial distal, com acesso a diferentes áreas da fossa proporcionado por dois corredores cirúrgicos secundários, especificamente, os triângulos superomedial e inferolateral.
Configurações reconstrutivas
Atencionar déficits funcionais e cosméticos criados pelo tumor ou a intervenção em um único estágio da cirurgia se for seguro para o paciente. Se a paralisia facial temporária for antecipada, a proteção da córnea usando lubrificantes, uma tarsorfa lateral temporária, ou ambas são geralmente adequadas. A enxertia do nervo facial, entretanto, envolve um período de recuperação mais longo. Assim, a inserção de um implante de peso dourado na pálpebra superior é aconselhável. Os slings fasciais estáticos ou transposições musculares são indicados quando não é possível uma reconstrução imediata do nervo facial.
Um retalho de transposição do músculo temporal é suficiente para separar a cavidade craniana do trato aerodigestivo superior e para obliterar o espaço morto. Os retalhos livres microvasculares, como os retalhos abdominais (para defeitos de partes moles), os retalhos latissimus dorsi (para defeitos miocutâneos ou maciços), ou os retalhos compostos ilíacos (para defeitos que requerem reconstrução óssea), são indicados quando o músculo temporal ou seu suprimento sanguíneo será sacrificado como parte da ressecção oncológica; quando o paciente requer uma ressecção complexa envolvendo retalhos de tecido composto com pele, osso ou ambos; ou quando a cirurgia extirpativa leva a um defeito maciço de partes moles e espaço morto. Essas necessidades são geralmente antecipadas durante o planejamento cirúrgico, e o paciente e os consultores (por exemplo, o cirurgião microvascular) são informados de acordo.
Quando se utiliza uma abordagem endonasal endoscópica, os defeitos da base do crânio que envolvem exposição do ICA ou uma fístula do LCR são reparados utilizando a matriz de colágeno (DuraGen) como um enxerto inlay, seguido pelo retalho naso-septal Hadad-Bassagaisteguy. Este retalho é baseado na artéria nasal posterior e pode ser projetado para cobrir defeitos extensos da base do crânio, incluindo estruturas neurovasculares. Seu uso precisa ser antecipado e o retalho colhido antes da septectomia posterior, pois isso destrói seu suprimento sanguíneo. O retalho é reforçado por esponjas expansíveis, embalagem em fita ou o balão de um cateter de Foley 12F. Alternativamente, ou se o HBF não estiver disponível, um retalho de fáscia temporoparietal pode ser transposto para o defeito através de um túnel transpterygoid.