Gabapentin

Memantin

4.aminopiridin

3,4-diaminopiridin

Baclofen

Clonazepam

Valproate

Trihexyphenidyl

Benztropin

Szkopolamin

Izoniazid

Karbamazepin

Barbiturátok

Alkohol

Acetazolamid

Brinzolamid (helyileg)

Cannabis

Kontaktlencse

Kontaktlencse és szemüveg kombinációk

Prizmák

Elektro-optikai eszközök

Anderson-Kestenbaum eljárás

Cüppers divergencia eljárás

A rectus izmok visszahúzása

Tenotómia és visszavarrási eljárás

Botulinum toxin

Botulinum toxin

Akupunktúra

Biofeedback

Bőrstimuláció

Az alapbetegség kezelése

Nem alkalmazható

4-aminopiridin (5-10mg, tid)

3,4-diaminopiridin (10-20mg, tid)

Klonazepam (0.5-1mg, bid)

Szédülés, paresztézia, koordinációzavar

Szédülés, paresztézia, koordinációzavar

Álmosság, szédülés, koordinálatlanság

Memantin (10mg, qid)

4-aminopiridin (5-10mg, tid)

Baclofen (5-10mg, tid)

Letargia, szédülés, fejfájás

Szédülés, paresztézia, koordinációs zavarok

Álmosság, szédülés, letargia

Gabapentin (300mg, qid)

Szédülés, koordinációs zavarok, álmosság

Alkohol

Klonazepám (0.5-1mg, bid)

Memantin (10mg, qid)

Álmosság, koordinációs zavar, hányás

Álmosság, szédülés, koordinálatlanság

Letargia, szédülés, fejfájás

Baclofen (5-10mg, tid)

Memantin (5-10mg, qid)

Álmosság, szédülés, letargia

Letargia, szédülés, fejfájás

Gabapentin (300mg, qid)

Memantin (10mg, qid)

Szédülés, koordinálatlanság, álmosság

Letargia, szédülés, fejfájás

Gabapentin (300mg, qid)

Memantin (10mg, qid)

Trihexyphenidyl (5-20mg, tid)

Szédülés, koordinációs zavarok, álmosság

Letargia, szédülés, fejfájás

Szájszárazság, homályos látás, szédülés

A nystagmus perifériás vestibularis betegségek, például vestibularis neuritis, Ménière-kór és jóindulatú paroxysmalis pozíciós szédülés következtében alakulhat ki, mint például vestibularis neuritis, Ménière-kór és jóindulatú paroxysmalis pozíciós szédülés. A legtöbb esetben a nystagmus rövid ideig tartó vagy időszakos. Az ehhez társuló szédülés, hányinger és hányás gyakran jobban megviseli a beteget, mint a nystagmus okozta vizuális tünetek. Következésképpen a beteget legjobban az alapbetegségre irányuló kezelésekkel lehet kezelni.

• Perifériás vestibuláris nystagmus

A lefelé irányuló nystagmus

A lefelé irányuló nystagmus gyakori, és gyakran okoz rokkant vizuális tüneteket (pl. vertikális oszcillopszia). Sok érintett beteg keresi a kezelést. A klonazepam, egy GABAA-agonista, két nem kontrollált vizsgálatban javította a downbeat nystagmust. A baklofenről, egy GABAB-agonistáról azt gondolták, hogy elnyomja a downbeat nystagmust, de egy kettős maszkolású vizsgálatban nem mutatott következetes előnyt. A gabapentin, amelyről most úgy gondolják, hogy α2δ-1 kalciumcsatorna-antagonistaként és N-metil-D-aszpartát (NMDA) receptor antagonistaként hat, ugyanebben a vizsgálatban nem javította következetesen a downbeat nystagmust. Az antikolinergikumokat javasolták lehetséges kezelésként. Egy prospektív, kettős maszkolású vizsgálat azonban azt mutatta, hogy a trihexifenidil csak szerény javulást eredményezett, jelentős mellékhatásokkal.

A legújabb vizsgálatok kimutatták, hogy az aminopiridin káliumcsatorna-blokkolók hatékonyak a downbeat nystagmus kezelésére. A 3,4-diaminopiridin és a 4-aminopiridin bizonyítottan elnyomja a downbeat nystagmust, bár hatékonyabbak kisagyi degenerációban szenvedő betegeknél és kevésbé hatékonyak a fokális kisagyi elváltozásokban szenvedőknél. A 4-aminopiridin hatékonyabbnak tűnik, mint a 3,4-diaminopiridin. Mindkét gyógyszer jól tolerálható, bár rohamokat okozhatnak (általában epilepsziára hajlamos betegeknél, akik nagy dózisban kapják) és szívritmuszavarokat QT-intervallum-meghosszabbodásban szenvedő betegeknél. A mechanizmus, amellyel elnyomják a lefelé irányuló nystagmust, nem világos, bár lehet, hogy a kisagyi Purkinje-sejtek tüzelésének megváltoztatásával hatnak. Kimutatták, hogy a 3,4-diaminopiridin modulálja a downbeat nystagmus gravitációfüggését, és így az otolitikus pályák modulálásával elnyomhatja a nystagmust. A 4-aminopiridin elnyújtott hatóanyag-leadású formulája az Egyesült Államokban kapható, és a szklerózis multiplexes (MS) betegek járási nehézségeinek kezelésére engedélyezett. Jelenleg az aminopiridinek jelentik a downbeat nystagmus első vonalbeli kezelését (az ajánlott adagolást lásd a 2. táblázatban). Azoknál, akik nem reagálnak a kezelésre, a klonazepam kipróbálása is megfontolandó (2. táblázat). Műtét (pl, tenotómia és visszavarrás) megfontolandó a súlyos, nehezen kezelhető oszcillopszia kezelésére downbeat nystagmusban szenvedő betegeknél, akár önmagában, akár gyógyszeres terápiával kombinálva, de klinikai vizsgálatokat még nem végeztek.

• Downbeat nystagmus

Upbeat nystagmus

Az upbeat nystagmus vertikális oszcillopsziát okozhat, de a nystagmus spontán megszűnik; hosszú távú kezelésre csak akkor van szükség, ha tartósan fennáll. Nagyon kevés klinikai vizsgálatban értékelték a javasolt kezeléseket. Egyetlen nem kontrollált vizsgálat számolt be a baclofen alkalmazásának előnyéről. Egy prospektív, kettős maszkolású cross-over vizsgálat a felfelé irányuló nystagmus vagy a nystagmus felfelé irányuló összetevőinek csökkenéséről számolt be memantinnal, egy nem kompetitív NMDA-receptor-antagonistával, de nem gabapentinnel. Egy másik vizsgálatban a 4-aminopiridin egy betegnél elnyomta az upbeat nystagmust. A memantin, 4-aminopiridin vagy baclofen kipróbálása megfontolandó olyan betegeknél, akiknek látási tünetei a tartós upbeat nystagmusból erednek (az ajánlott adagolást lásd a 2. táblázatban).

• Upbeat nystagmus

Torziós nystagmus

A torziós nystagmus fogyatékosságot okozó oszcillopsziát okozhat. A javasolt kezelések értékelésére azonban nagyon kevés klinikai vizsgálatot végeztek. Egy kettős maszkolású cross-over vizsgálatban egyetlen betegnél szerény csökkenésről számoltak be gabapentinnel, de kevés válaszról a memantinra. Bár további vizsgálatokra van szükség a torziós nystagmust elnyomó gyógyszerek azonosításához, a gabapentin kipróbálása megfontolandó a tartós torziós nystagmusból eredő vizuális tünetekkel küzdő betegeknél (az ajánlott adagolást lásd a 2. táblázatban).

• Torziós nystagmus

Seesaw nystagmus

A szerzett seesaw nystagmus ritkán fordul elő, de fogyatékosságot okozó oszcillopsziát okozhat. Számos kisebb vizsgálat azt sugallta, hogy a pendularis seesaw nystagmus alkohol vagy klonazepam segítségével elnyomható egyes betegeknél. Egy kettős maszkolású cross-over vizsgálat arról számolt be, hogy a rángatózó forma (hemi-seesaw nystagmus) gabapentinnel vagy memantinnal elnyomható. Klonazepámmal, gabapentinnel vagy memantinnal történő kezelés megfontolandó a perzisztens seesaw nystagmusból eredő vizuális tünetekkel rendelkező betegeknél (az ajánlott adagolást lásd a 2. táblázatban).

• Seesaw nystagmus | alternatív Seesaw nystagmus

Periodikus váltakozó nystagmus

A szerzett periodikus váltakozó nystagmusban szenvedő betegek gyakran panaszkodnak oszcillopsziára. Számos nem randomizált és nem kontrollált vizsgálat számolt be a nystagmus teljes szuppressziójáról baclofennel. A baclofen hatékonyságát a periodikus váltakozó nystagmus kezelésében főemlősökön is megerősítették. Egy olyan betegnél, akinek a nystagmusa refrakter volt a baclofenre, a memantin előnyös hatásáról számoltak be. Jelenleg a baclofent tekintik a szerzett periodikus váltakozó nystagmus első vonalbeli kezelésének, míg a memantin kipróbálható azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a baclofenre (az ajánlott adagolást lásd a 2. táblázatban).

• Periodikus váltakozó nystagmus

Acquired Pendular Nystagmus in Multiple Sclerosis

Acquired Pendular Nystagmus (APN) előfordulhat sclerosis multiplexben (MS) szenvedő betegeknél, és fogyatékosságot okozó vizuális tüneteket okoz. Az a hipotézis, hogy ez az okuláris motoros neurális integrátor instabilitása miatt alakul ki, olyan gyógyszerek teszteléséhez vezetett, amelyekről feltételezték, hogy hatással vannak a GABA- és glutamát-mediált mechanizmusokra. A GABAerg hatású gyógyszerek (pl. klonazepam, valproát és izoniazid) a korai vizsgálatok szerint segítettek néhány betegnek. A gabapentin hatását, amelyről kezdetben úgy gondolták, hogy GABAerg hatású, összehasonlították a baclofen hatásával egy kettős maszkolású vizsgálatban, amelybe APN-ben szenvedő betegeket vontak be. A látásélesség javult a gabapentinnel, de a baclofennel nem, és csak a gabapentin csökkentette a medián nystagmus lassú fázisának sebességét. Néhány beteg azonban nem reagált a gabapentinre, vagy súlyos mellékhatásokról (pl. ataxia) számolt be. A gabapentint ezt követően összehasonlították a vigabatrinnal, amelyről ismert, hogy tisztán GABAerg hatású. A gabapentin elnyomta az APN-t, a vigabatrin azonban nem, ami arra utal, hogy a gabapentin nem GABAerg mechanizmussal nyomhatja el az APN-t; jelenleg úgy gondolják, hogy a gabapentin az α2δ-1 kalciumcsatorna alegységen és az NMDA-receptorokon keresztül fejti ki hatását. Két közelmúltbeli prospektív maszkos vizsgálat megerősítette, hogy a gabapentin gyakran hatásos az APN elnyomására MS-ben, de nem minden beteg reagál rá.

Több prospektív maszkos vizsgálat is kimutatta, hogy a memantin napi 40-60 mg-os dózisban adva képes elnyomni az APN-t MS-ben szenvedő betegeknél. Csökkentheti az APN-t azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a gabapentinre. Az MS-betegeknél azonban az MS tüneteinek reverzibilis súlyosbodása alakulhat ki, ha napi 30 mg vagy annál több memantint kapnak, ezért a gabapentin lehet az MS-ben jelentkező APN kezdeti kezelésének előnyösebb módja (az ajánlott adagolást lásd a 2. táblázatban). A gyógyszeres terápiák (pl. gabapentin és memantin) kombinációjának lehetséges szerepe van, de eddig nem végeztek klinikai vizsgálatokat. A műtét (pl. tenotómia és visszavarrás) szintén hatékony lehet a súlyos, nehezen kezelhető oszcillopsziában szenvedő betegek APN-jének elnyomására, de nem ajánlott rutinszerűen alkalmazni, mivel klinikai vizsgálatokat még nem végeztek.

• Acquired Pendular Nystagmus in Multiple Sclerosis

Acquired Pendular Nystagmus in Oculopalatal Tremor

Az oculopalatal tremor (OPT) nystagmusa gyakran súlyos, nehezen kezelhető oszcillopsziát okoz. Számos tanulmány értékelte az antikolinerg szerek hatását az OPT nystagmusára. Bár egyes betegek reagálhatnak a trihexifenidilre, egy prospektív maszkos vizsgálatban csak szerényen volt hatásos. Egy prospektív, kettős maszkolású vizsgálat, amelyben intravénásan adagolt szkopolamint, benztropint és glikopirrolátot hasonlítottak össze, azt találta, hogy a szkopolamin csökkentette az OPT nystagmusát, míg a benztropin kevésbé volt hatékony, és a glikopirrolátnak nem volt hatása. Az intravénás szkopolaminnal történő kezelés azonban jelentős mellékhatásokkal járt, és nem praktikus a mindennapi kezeléshez. A transzdermális szkopolamin szintén megbízhatatlannak bizonyult, mivel egyes betegeknél súlyosbíthatja a nisztagmust, vagy jelentős mellékhatásokat okozhat. Két prospektív, kettős maszkolású cross-over vizsgálat bizonyította, hogy a gabapentin és a memantin képes elnyomni az OPT nystagmusát. Bár az OPT nystagmusa gyakran refrakter a gabapentinnel és memantinnal történő kezelésre, mint az MS okozta APN, a terápiát érdemes kipróbálni (az ajánlott adagolást lásd a 2. táblázatban). Lehetséges szerepe van a kombinált gyógyszeres terápiáknak (pl. gabapentin és memantin) vagy a sebészeti kezelésnek (pl., tenotómia és visszavarrás), de ezeket a kezelési megközelítéseket klinikai vizsgálatokban nem értékelték.

A nystagmus veleszületett formáinak kezelése

A nystagmus veleszületett formáinak kezelése a látási tünetek súlyosságától, a kapcsolódó afferens látórendszeri rendellenességek súlyosságától és magának a nystagmusnak a jellemzőitől függ. Néhány betegnek nincsenek vizuális tünetei, különösen, ha a “foveációs periódusok” jól fejlettek, és a legtöbb beteg nem panaszkodik oszcillopsziára. Azoknál, akik látásromlással küzdenek, ez afferens látórendszeri rendellenességek (pl. látóideg- vagy fovealis hipoplázia) miatt lehet, hogy a nystagmus elnyomása nem eredményez jelentős látásjavulást. Az ép afferens látórendszerrel rendelkező, látási tünetekkel rendelkező betegek azonban profitálhatnak a nystagmust elnyomó kezelésekből.

Infantilis nystagmus szindróma

Az infantilis nystagmus optikai, sebészeti és orvosi módszerekkel kezelhető. Az optikai kezelések egyszerűek, biztonságosak, és lehet, hogy csak ez szükséges a látás javításához. A fénytörési hiba korrekciója önmagában is jelentős látásjavulást eredményezhet. A kontaktlencsék használata előnyösebb lehet a szemüveglencsékkel szemben, mivel a kontaktlencsék gyakran bizonytalan mechanizmus révén elnyomják a csecsemőkori nystagmust. A szemüveglencsék előnyösebbek azoknál a betegeknél, akiknél a nisztagmus konvergenciával elnyomódik, mert a távolabbi célok megtekintése során prizmát lehet hozzáadni a konvergencia kiváltására, és ezáltal a nisztagmus elnyomására és a látásélesség javítására. Elegendő konvergenciát lehet előállítani egy 7 dioptriás base-out prizmapárral, amelyhez -1 dioptriás gömböt adnak a kísérő akkomodáció kompenzálására.

A csecsemőkori nystagmus kezelésére több műtéti eljárás is szóba jöhet. Az Anderson-Kestenbaum-eljárás célja az extraocularis izmok rögzülésének elmozdítása, hogy a nystagmus nullpontja az egyenesen előre helyzetbe kerüljön. Az Anderson-Kestenbaum-eljárás a nulla zónán kívüli nystagmus intenzitásának csökkenéséhez is vezet, és javíthatja a fejtartást. Az előnyös betegek kiválasztásához azonban a látásélesség és a nisztagmus mérése szükséges különböző nézési pozíciókban. A Cüppers-féle divergenciaeljárás hatékony lehet azoknál a betegeknél, akiknél a nisztagmus konvergenciával elnyomódik; az eljárás szétválasztja a szemeket, így a betegnek a távolba nézés során konvergálnia kell. Egyes betegeknél az Anderson-Kestenbaum és a Cüppers-féle divergenciaeljárás kombinációja jobb eredményt hozhat, mint bármelyik eljárás önmagában. Egy másik műtéti megközelítés a horizontális rectus izmok nagymértékű visszahúzását foglalja magában, néha más eljárásokkal kombinálva, a nystagmus elnyomása érdekében. A kezdeti javulást követően azonban a nystagmus az adaptív változások miatt fokozódhat. Megfigyelték, hogy a nystagmus némi elnyomása és a nullzóna kiszélesedése a csecsemőkori nystagmus szinte valamennyi sebészeti eljárását követi, ami ahhoz a feltételezéshez vezetett, hogy pusztán az izmok leválasztása, a perimuscularis fascia átvágása és újbóli rögzítése ugyanazon a helyen (“tenotómia és újbóli rögzítés”) elnyomhatja a nystagmust. A kutyamodellen végzett vizsgálatok alátámasztják ezt a hipotézist. Klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy néhány tenotómiával és visszavarrással kezelt betegnél javulás mutatkozik a látás és a szemmozgás egyes mérőszámaiban a horizontális rectus műtétet követően, de nem minden jelentés ért egyet. Mivel a műtét az extraocularis proprioceptív visszacsatolási jelek megzavarásával fejtheti ki hatását, az eredeti eljárás variációit javasolták. A gondosan kiválasztott, csecsemőkori nystagmusban szenvedő betegek számára előnyös lehet az egyéni vizuális és szemmotoros leletekhez igazodó műtéti kezelés: (1) ha szűk excentrikus nullzóna van, akkor az Anderson-Kestenbaum-eljárás jöhet szóba; (2) ha a nystagmus konvergenciával csökken, akkor a Cüppers-féle divergenciaeljárás jöhet szóba; és (3) ha egyik feltétel sem áll fenn, akkor a tenotómia és az újbóli rögzítés jöhet szóba. Az infantilis nystagmusban és afferens látórendszeri anomáliákban (pl. oculo-cutan albinizmus) szenvedő betegeknél kevésbé valószínű, hogy a sebészeti beavatkozás előnyös.

Az infantilis nystagmus gyógyszeres kezelése kevésbé kedvező, mivel azt egész életen át kellene adni, és mellékhatásokat okozhat. Egy randomizált, kontrollált, kettős maszkolású, gabapentint és memantint összehasonlító vizsgálat szerint a nystagmus intenzitása és a látásélesség mindkét kezelési csoportban javult. Az afferens látórendszeri rendellenességben szenvedő betegek azonban csak csekély előnyre tettek szert. Újabb tanulmányok arról számoltak be, hogy a csecsemőkori nystagmus elnyomható szénsavanyúság-gátlókkal, beleértve az orális acetazolamidot és a helyi brinzolamidot. A csecsemőkori nystagmus a kannabisz elszívása után is csökkenthető. Végül, a génterápia lehetőséget kínál a veleszületett retina rendellenességekhez társuló nystagmus kezelésére. Például a Leber-féle veleszületett amaurozis állatmodelljében a sikeres génterápia helyreállította a látást és csökkentette a kapcsolódó nisztagmust.

A nisztagmus egyéb veleszületett formái

A nisztagmus egyéb veleszületett formáinak kezelési lehetőségei korlátozottak. A látens nystagmus (fusionalis maldevelopment nystagmus szindróma) kezelése a látást javító intézkedésekből áll, mint például a fénytörési hiba korrekciója és az amblyopia kezelése. A Spasmus nutans szindróma jellemzően spontán megszűnik, és nem igényel speciális beavatkozást.

A kezelhetetlen nystagmus kezelése

A fent felsorolt megközelítésekre nem reagáló betegek esetében számos kezelési lehetőség áll rendelkezésre. Kipróbálhatók a nystagmus vizuális hatásait negligáló optikai eszközök. Az egyik ilyen megközelítés a magas plusz szemüveglencse és a magas mínusz kontaktlencse kombinációjából áll. Bár a nystagmus vizuális hatásai hatékonyan negligálhatók ezzel a módszerrel, ez csak akkor hasznos, ha a beteg álló helyzetben van és monokulárisan néz, mivel a normál szemmozgások vizuális hatásait is negligálja. Egy másik megközelítés egy elektro-optikai eszköz használatát foglalja magában, amely méri az okuláris oszcillációkat, és képeltolódási optikát épít be, hogy valós időben negligálja azok vizuális hatásait. Az elektro-optikai eszközök a nystagmus penduláris formáiban szenvedő betegek számára a legalkalmasabbak, mivel a kóros szemmozgások könnyebben megkülönböztethetők a normális szemmozgásoktól, de ezek az eszközök még kísérleti stádiumban vannak, és kereskedelmi forgalomban még nem kaphatók. A szemmozgás teljes leállítását célzó kezelések, mint például a botulinum toxin injekciók az extraokuláris izmokba, szintén megfontolhatók a nehezen kezelhető nystagmusban szenvedő betegek esetében. Bár az injekciók csökkenthetik az oszcillopsziát és javíthatják a látásélességet, a betegeknél gyakran alakul ki diplopia és ptosis. Ezenkívül a normális szemmozgások károsodnak, és a kezelés csak néhány hétig vagy hónapig hatásos, így a botulinum toxin injekciók terápiás értéke korlátozott.

A szakkádikus oszcillációk kezelése

A szakkádikus oszcillációk kezelése attól függ, hogy a betegnek vannak-e vizuális tünetei az oszcillációk miatt. A szakkádikus oszcilláció egyes formái, mint például a négyzethullámú rángások, nem okoznak vizuális tüneteket, és így nem igényelnek speciális kezelést. A vizuális tüneteket okozó szakkádikus oszcillációk esetében a leghatékonyabbak a gyógyszeres kezelések.

Makroszakkádikus oszcillációk

A makroszakkádikus oszcillációk gyakran eredményeznek olvasási nehézségeket, de kevés klinikai vizsgálat van a javasolt kezelések vizsgálatára. A memantin csökkentette az oszcillációk gyakoriságát és javította az olvasási képességet egy családban, ahol a kisagyi ataxia miatt makroszakkadikus oszcillációk jelentkeztek, és így megfontolandó a tüneteket okozó makroszakadikus oszcillációkban szenvedő betegeknél.

Okuláris flutter és opsoclonus

Az okuláris flutter és az opsoclonus oszcillopsziát okozhat. Ha agytörzsi agyvelőgyulladás következménye, az intravénás immunglobulinnal (IVIg), kortikoszteroidokkal, azatioprinnel vagy B-limfociták ellen irányuló monoklonális antitestekkel történő kezelés gyorsíthatja a gyógyulást. A paraneoplasztikus opsoclonusban szenvedő felnőtteknél az alapjául szolgáló daganat kezelése javulást eredményezhet az oszcillációkban. A plazmaferezis, az IVIg és az immunoadszorpciós terápia szintén hatásos lehet. A neurális gerinctumorban szenvedő gyermekeknél az opsoclonus gyakran reagál a kortikoszteroidokra és néha az IVIg-re. A B-limfociták ellen irányuló monoklonális antitestekkel végzett új terápiák hatásosak lehetnek. Esetenként a betegek számára előnyösek a gyógyszerek, például a gabapentin, de hivatalos klinikai vizsgálatokat nem végeztek.

• Ocular Flutter
• Opsoclonus