Bevezetés

A hyperekplexia egy ritka mozgászavar, amelyet a váratlan ingerekre adott kórosan eltúlzott válasz jellemez, és a normális ijedtségi reflexektől alacsonyabb küszöbe, nagyobb intenzitása és a hozzászokással szembeni ellenállása különbözteti meg.1 A hiperekplexia eredhet örökletes vagy szerzett okokból. A szerzett hyperekplexiák közül sok tüneti jellegű, és az agytörzs érintettségéből ered, mint például agyvelőgyulladás, infarktus, vérzés, pontocerebelláris hipoplázia és medulláris kompresszió2.

A célunk az volt, hogy felhívjuk a figyelmet erre a ritkán előforduló állapotra egy 48 éves, sporadikus hyperekplexiás beteg esetismertetésével, aki kezdetben agytörzsi érintettséggel jelentkezett, és akit elektrodiagnosztikai vizsgálatsorozat segítségével diagnosztizáltak.

Egy 48 éves férfi kiegyensúlyozatlan járással, majd diplopiával, beszéd- és nyelési nehézségekkel jelentkezett a sürgősségi osztályra. A fül-orr-gégészeti (ENT) ambulanciára 5 nappal ezelőtt került be, ahol bal oldali perifériás arcbénulást diagnosztizáltak nála, és szájon át szedhető szteroidokat kezdtek adni neki. Családi anamnézise nem volt említésre méltó. A neurológiai vizsgálat dysartriát, a bal szem abdukciójának korlátozottságát, a rágóizom gyengeségét, bal oldali perifériás arcbénulást, bal oldali nyelvgyengeséget és ataxiát mutatott ki. Mivel a beteg neurológiai vizsgálata az agytörzs érintettségére utalt, a differenciáldiagnózisban szerepelt paraneoplasztikus és vírusos encephalitis, veleszületett hátsó fossa posterior malformáció, agytörzsi infarktus vagy vérzés, érkompresszió, intrakraniális tömeges elváltozás, szarkoidózis és szklerózis multiplex. A teljes vérkép, a máj- és vesefunkciós vizsgálatok, valamint a pajzsmirigyfunkciós vizsgálatok mind a normális élettani határokon belül voltak. A beteg írásos beleegyezését adta az eset részleteinek és a kísérő képek és/vagy videók közzétételéhez. A képeket elmosódtak, hogy a páciens névtelensége megmaradjon. A betegnél generalizált önkéntelen rövid rángások jelentkeztek, amelyek az egész testet érintették. Az 1. szakasz, a homlok tapintásos ingerlése generalizált ijedtségi reakciót eredményez. A 2. szegmens, a lábfej tapintásos ingerlése csak a lábak korlátozott hajlítását eredményezi. 3. szegmens, hirtelen, váratlan hang váltja ki a beteg ijedtségi reakcióját. 4. szegmens, neurológiai vizsgálat 3 hónappal az elbocsátás után.

Paraneoplasztikus antitestek a szérumban és a liquorban (liquor) negatívak voltak. A liquor vizsgálata normális volt, kivéve a pozitív oligoklonális sávokat, amelyeket izoelektromos fókuszálással és immunoblottinggal mutattak ki. Minden tenyésztés és szerológia negatív volt. Vaszkulitiszre vagy reumatológiai betegségre utaló jel nem volt. A szérum angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) szintje 34,00 U/L (8-52,00) volt. A szérum és vizelet immunelektroforézis eredményei a normális fiziológiai határértékeken belül voltak. Az agy, a nyaki és a mellkasi gerincvelő mágneses rezonanciás képalkotása (MRI) normális volt, gadolinium után nem volt fokozódás. Az elektroenkefalogram (EEG) a normális fiziológiai határokon belül volt. A beteg alacsony molekulatömegű heparint és tüneti kezelést kapott.

Egy hónappal a felvétel után a kezdeti neurológiai vizsgálat kóros leletei javultak, kivéve a bal szem abdukciójának korlátozottságát. A betegnél azonban élénk patella- és Achilles-reflexek, alsó végtagi spaszticitás, kétoldali Babinski-jel, Achilles-klónusz és trizmus alakult ki. Az egész testet érintő, generalizált, önkéntelen, rövid rángások is jelentkeztek nála. A rángásokat hirtelen, váratlan zajok vagy a perioralis régió és a homlok érintése váltotta ki, és alvás közben is folytatódtak, ami miatt felébredt. E rohamok során pislogást, a nyak, a törzs, a könyök és a térd flexióját, a váll abdukcióját és önkéntelen hanggörcsöket figyeltek meg (S1 videó). A beteget kivizsgálták lehetséges fertőző és rosszindulatú etiológiára, és az eredmények negatívak voltak. A rutin fluor-18-2-2-fluor-2-deoxi-D-glükóz pozitronemissziós tomográfia/számítógépes tomográfia (18 FDG PET/CT) normális határértékeken belül volt. Ismétlődő, váratlan akusztikus ingerekre tartósan abnormális riasztási reakciót észleltek. Az egyidejű elektromiográfiás (EMG) felvételek a sternocleidomastoideus izom korai összehúzódását mutatták, amelyet a végtagizmok lassú, rostrocaudalis sorrendben történő rekrutációja követett (1A. ábra). Ezenkívül a biceps brachii és a tibialis anterior izmok vezetési ideje meghosszabbodott.

1. ábra (A) EMG-aktivitás a váratlan akusztikus ingerlés által kiváltott abnormális startle-válaszban. Minden kísérletet az akusztikus ingerlés helyén kezdtünk. Az EMG-aktivitás először az SCM izomban volt megfigyelhető, majd az orbicularis oculi, a masseter, a biceps brachii, a rectus abdominis, a tibialis anterior és az abductor hallucis izmokban. Minden nyom egyetlen kísérletet tükröz. (B) Váratlan akusztikus ingerlés által kiváltott ijedtségi válasz EMG-felvételei. A válaszok ismételt ingerlés után sem szoktak meg. Rövidítések:

Az ismételt ingerlésre adott reflexmotoros válaszok nem habituálódtak (1B ábra). Az EEG, a hátsó tibialis szomatoszenzoros kiváltott potenciál (SEP) és a pislogási reflexek mind normálisak voltak. A jobb tibialis anterior, az első dorsalis interosseus, a T9-10 paraspinalis izmok EMG-je, valamint a medianus, ulnaris, suralis, peroneus és a tibialis posterior idegek idegvezetési vizsgálatai mind normálisak voltak.

A beteget szájon át klonazepámmal (2 mg/nap) és karbamazepinnel (600 mg/nap) kezelték. A következő hónap során gyorsan javult, és a gyógyszeradagokat fokozatosan csökkentették. Három hónappal az elbocsátás után a beteg tünetmentes volt, és a gyógyszeres kezelését 4 hét alatt csökkentették (S1 videó).

Előadás

A hiperkplexiát a váratlan tapintási vagy hallási ingerekre adott hangsúlyos válasz jellemzi. A sporadikus hyperekplexia ritka állapot, amely agytörzsi vagy diffúz agyi kórképek következménye lehet.

Páciensünk klinikai és elektrofiziológiai leletei agytörzsi érintettségre utalnak. A többszörös agyidegbénulást követően a betegnél az alsó végtagban piramisszerű tünetek, trizmus és az egész testet érintő generalizált akaratlan rövid rángások alakultak ki. A neurofiziológiai vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy a gerincvelőben a vezetés lassabb volt, mint az agytörzsben. A kar- és lábizmok közötti vezetési idő is meghosszabbodott. Ezek tipikus leletek a hiperekplexiában.1 A rángások nagy kiterjedése és habituációval szembeni ellenállása arra szolgál, hogy megkülönböztessük betegünk önkéntelen mozgásait a normális ijedtségi reflexektől. Az agytörzsi retikuláris reflexes myoclonus egy másik mozgászavar, amelyet generalizált axiális myoclonus rángások jellemeznek. Bár ez a rendellenesség rövid rángásokkal jelentkezik, betegünk néhány jellemzője összeegyeztethetetlen az agytörzsi retikuláris reflexes myoclonusszal. Először is, betegünknél nem voltak spontán rángások, amelyek az agytörzsi retikuláris reflexes myoclonusra jellemzőek. Másodszor, betegünknél a rángásokat a perioralis régió és a homlok rövid kopogtatásával idézték elő. Ezzel szemben az agytörzsi retikuláris reflexes myoclonusban a rángásokat általában a disztális végtagok kopogtatása váltja ki.2 Harmadszor, betegünknél a lassú efferens gerincvezetés megkülönböztethető az agytörzsi retikuláris reflexes myoclonustól, amelyben az efferens gerincvezetés gyors.1 Betegünket a stiff-person szindrómától megkülönbözteti az axiális izmok görcsének hiánya és az arc érintettsége a rángások során.

A szerzett hyperekplexiák nagy része agytörzsi érintettségből ered, például encephalitis, infarktus, vérzés, pontocerebelláris hipoplasia, medulláris kompresszió, szarkoidózis és sclerosis multiplex.2 A beteg MRI- és mágneses rezonancia-angiográfiáján (MRA) nem tudtunk semmilyen érrendszeri vagy strukturális eltérést kimutatni. A szklerózis multiplexet és a neurosarkoidózist kizártuk, mivel a klinikai tünetek, az MRI-rendellenesség hiánya és az immunmediált kezelés nélküli spontán gyógyulás nem volt összeegyeztethető ezekkel a betegségekkel. A betegünknél észlelt pozitív oligoklonális sáv az agytörzset érintő gyulladásos folyamat következménye lehet.

Az eset szokatlan vonatkozása a riasztó ingerekre reprodukált vokalizáció volt. A riadalom által kiváltott vokalizáció nem tartozik a klasszikus hyperekplexia leírásához. Mivel a rángások nem voltak fájdalmasak, nem ésszerű azt a következtetést levonni, hogy ezek a vokalizációk a fájdalomhoz vagy a fájdalom által kiváltott szorongáshoz kapcsolódnak. E szokatlan lelet lehetséges magyarázata a kultúra-specifikus ijedtségi szindrómák lehetnek, mint például az indonéziai és malajziai “Latah” és a “Maine-i ugró franciák”, amelyeket nem habituáló, eltúlzott ijedtségi reakciók jellemeznek, amelyeket például hangok váltanak ki. Az ijedtséget követően különböző viselkedési válaszok jelentkezhetnek, beleértve a “kényszerített engedelmességet”, az echoláliát, az echopraxiát és a koproláliát.3 A mi betegünknél ezen epifénomének hiánya és a rángások teljes megszűnése tüneti kezelés hatására nem illenek bele ezekbe a szindrómákba.

Bár a klinikai neurológiai tünetek és a neurofiziológiai vizsgálatok agytörzsi patológiára utaltak, a kiterjedt vizsgálatok nem tárták fel a mögöttes patológiát. A szakirodalomban két, meghatározatlan etiológiájú, trizmussal és hyperekplexiával manifesztálódó agytörzsi encephalopathiáról számoltak be.4,5 A mi betegünkhöz hasonlóan mind a két betegnél az agytörzsi érintettséget követő 1-3 hónapon belül hyperekplexia alakult ki. A trizmus egy másik közös lelet ebben a két betegben és a mi betegünkben. E két beteggel ellentétben azonban a mi betegünknél a hyperekplexia 3 hónapos klonazepám-kezelés után teljesen megszűnt.

Következtetés

A jelen tanulmányban bemutatott eset az agytörzs érintettségével járó, valószínűleg gyulladásos eredetű hyperekplexia ritka megnyilvánulását mutatja be. Az esetet eredményesen kezelték klonazepámmal.

Tájékoztatás

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget e munkával kapcsolatban.

		Brown P, Rothwell JC, Thompson PD, Britton TC, Day BL, Marsden CD. A hiperekplexiák és kapcsolatuk a normális ijedtségi reflexszel. Brain. 1991;114(pt 4):1903-1928.
			Bakker MJ, van Dijk JG, van den Maagdenberg AM, Tijssen MA. Startle szindrómák. Lancet Neurol. 2006;5(6):513-524.
			Dreissen YE, Tijssen MA. A startle szindrómák: fiziológia és kezelés. Epilepsia. 2012;53(suppl 7):3-11.
			Kellett MW, Humphrey PRD, Tedman BM, Steiger MJ. Hyperekplexia és trizmus agytörzsi encephalopathia miatt. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;65(1):122-125.
			van de Warrenburg BP, Cordivari C, Brown P, Bhatia KP. Idiopátiás, önkorlátozó agytörzsi encephalopathia után fennálló hyperekplexia. Mov Disord. 2007;22(7):1017-1020.