Terápiás megközelítések
A primer diasztolés szívelégtelenség céljait és lehetséges terápiás megközelítéseit a 7. táblázat tartalmazza. A legtöbb betegnél a pulmonális és szisztémás vénás hipertóniához kapcsolódó tünetek jelentkeznek. A diuretikumok, nitrátok, ACE-gátlók és az angiotenzin II 1. altípusú (AT1) receptor blokkoló szerek csökkentik a jobb pitvari és a pulmonális kapilláris éknyomást, és hasznosak a pangásos tünetek enyhítésében. Valójában szinte minden tüneteket mutató betegnél diuretikus kezelésre van szükség. A diuretikumokat és nitrátokat azonban óvatosan kell alkalmazni, mivel a túlzott diuretikumok és nitrátok csökkenthetik a szív teljesítményét, és hipotenziót és veseelégtelenséget okozhatnak. A diuretikumok és nitrátok adagját a tünetek javulásának és a testsúly változásának megfelelően kell beállítani. Bár az ACE-gátlók és az AT1-blokkolók csökkentik a pulmonális és szisztémás vénás nyomást, ezek is okozhatnak hipotenziót és veseelégtelenséget, ezért óvatosan kell alkalmazni őket.
Egyes gyógyszerek képesek javítani a kamrai relaxációt (lusitrop hatás). A szívizom ciklikus adenozin-monofoszfát koncentrációját növelő gyógyszerek, mint például a b-adrenerg agonisták és a szívspecifikus foszfodiészteráz-gátlók, szintén fokozhatják a szívizomrelaxációt. A klinikailag elérhető b-adrenerg agonisták és foszfodiészteráz-gátlók csak intravénásan adhatók, ezért csak rövid távú kezelésre használhatók. Továbbá ezek a szerek rosszindulatú kamrai aritmiákat is kiválthatnak. Így e gyógyszerek klinikai hasznossága korlátozott.
A foszfolamban gátlása és a fokozott SERCA fokozott szívizomrelaxációval jár, azonban e célok elérésére irányuló gyógyszerek nem állnak rendelkezésre. A nitrogén-oxid promóterek szintén képesek javítani a relaxációt és a diasztolés funkciót. A nitrátok kedvező hatását részben a nitrogén-monoxid közvetítheti.
Vita van a digitalis terápia lehetséges szerepéről a sinusritmusban lévő, megőrzött szisztolés funkciójú betegeknél. A Digitalis Investigation Group (DIG) vizsgálataiban 988 pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegnél volt 45%-nál nagyobb LV ejekciós frakció. A klinikai előnyök, azaz a halálozás és a szívelégtelenség kezelése miatti kórházi kezelés együttes előfordulása hasonló volt, mint a csökkent LV ejekciós frakciójú betegek esetében. A digitalis-terápia azonban jelenleg csak pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél jöhet szóba a kamrai válasz kontrollálása céljából, szinuszritmusban lévő betegeknél nem.
A betegek körülbelül 30%-ánál a nyílt szívelégtelenséget a pitvarfibrilláció kialakulása idézi elő, és az ilyen betegeknél a szívfrekvencia megfelelő kontrollja és a szinuszritmus fenntartása előnyös. A b-blokkolókkal és amiodaronnal végzett farmakoterápia hatékony lehet. A refrakter betegeknél megfontolandó az atrioventricularis modális abláció és a pacemaker-terápia.
A szinuszritmusban és relatív tachycardiában szenvedő betegeknél a szívfrekvencia csökkentése a kamrai töltés és a hemodinamika javulásával járhat, és a b-blokkoló terápia hasznos lehet az ilyen betegeknél.
A LV hipertrófia és a fokozott LV tömeg a primer diasztolés szívelégtelenség fő patofiziológiai meghatározói. Az LV-hypertrófia és az LV-tömeg csökkentésére irányuló terápiás beavatkozások potenciális előnyökkel járhatnak e szindróma kezelésében. Az ACE-gátlók és az AT1-receptor-blokkolók csökkentik az LV-fal vastagságát és tömegét, és javítják a diasztolés funkciót magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. Néhány diasztolés szívelégtelenségben szenvedő betegnél az ACE-gátlók csökkenthetik a rehospitalizáció arányát. Kísérletes vizsgálatokban kimutatták, hogy az ACE-gátlók és az AT1-blokkolók fokozzák a szívizom relaxációját. Az angiotenzin I receptor blokkoló szerek javíthatják a terheléses teljesítményt diasztolés diszfunkcióban és terhelésre adott hipertóniás válaszban szenvedő betegeknél. A szisztémás artériás nyomás csökkenése hipertóniás vagy normotenzív betegeknél a diasztolés funkció javulásával jár együtt. Ezért az artériás nyomás bizonyos mértékű csökkentése ACE-gátlókkal, AT1-blokkolókkal, b-blokkolókkal, nitrátokkal vagy kalciumcsatorna-blokkolókkal kívánatos.
A kalciumcsatorna-blokkolók szintén csökkenthetik az LV hipertrófiát ad tömeget és javíthatják a diasztolés funkciót. Az ilyen terápia hosszú távú klinikai előnyeit azonban még meg kell határozni. A szívfrekvenciát szabályozó kalciumcsatorna-blokkoló szerek, mint például a verapamil vagy a diltiazem, javíthatják a tüneteket és az LV diasztolés funkcióját néhány hipertrófiás kardiomiopátiás betegnél.
Az intersticiális fibrózis és a fokozott myocardialis kollagéntartalom a primer diasztolés szívelégtelenség patofiziológiai hozzájáruló tényezői. A myocardialis fibrózis és kollagéntartalom csökkentésére alkalmas terápiák hasznosak lehetnek e szindróma kezelésében. Kísérletes vizsgálatokban kimutatták, hogy az angiotenzin-gátlók és az aldoszteron-antagonisták csökkentik a szívizomfibrózist és a kollagéntartalmat. Hiányoznak azonban azok a klinikai vizsgálatok, amelyek bizonyítják e gyógyszerek ilyen előnyeit a kialakult diasztolés szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.
A diasztolés szívelégtelenség egyik fő mechanizmusa az ateroszklerotikus CAD következtében kialakuló myocardialis ischaemia. A myocardialis ischaemiát enyhítő terápiák, akár a myocardialis oxigénigény csökkentésével (b-blokkolók, nitrátok és kalciumcsatorna-blokkolók), akár a myocardialis perfúzió növelésével (revaszkularizáció), valószínűleg előnyösek. Az ilyen terápia jobb kimenetelét azonban megfelelő klinikai vizsgálatokkal kell bizonyítani.
Mivel a nyílt és súlyos diasztolés szívelégtelenségben szenvedő betegek hosszú távú prognózisa rossz, a diasztolés szívelégtelenség kialakulásának nagy kockázatának kitett betegeknél megfontolandó a megelőző terápia. A magas vérnyomás, a cukorbetegség és az elhízás megfelelő kezelését és a CAD egyéb kockázati tényezőinek módosítását kell és lehet alkalmazni a klinikai gyakorlatban a primer diasztolés szívelégtelenség megelőzésére.