Etikai aggályok
Az orvostudomány két kulcsfontosságú etikai kérdését, a jótékonyságot és a non-maleficence-t vizsgáljuk. A non-maleficence megköveteli, hogy ne okozzunk szándékosan kárt a betegeknek, sem mulasztással, sem elkövetéssel. A beneficence olyan cselekvés, amelyet a beteg érdekében teszünk, az elv az, hogy a beteg érdekében cselekedjünk. A kézátültetés potenciálisan jobb funkcionalitást, jobb önképet és a munkába való esetleges visszatérést biztosíthat a beteg számára, ezáltal teljesíti a jótékonysági kötelezettséget. A SOT-tal ellentétben azonban, amely kétségtelenül életmentő, a változó előnyök az egyénen múlnak. Figyelembe véve az immunszuppresszió kockázatait és a protézisek széles választékát, nehéz bizonyítani, hogy az előnyök felülmúlják a kockázatot. Továbbá a műtét és a funkcionális eredmények közötti késleltetést is figyelembe kell venni, mivel az idegi regeneráció miatt akár 18 hónap is eltelhet, mielőtt az előnyök jelentkeznek.
A kifinomult myoelektromos protézisek fejlődése szintén a CTA ellen szól.10 A jövőbeni biointegrált protézisek a CTA előnyeit kockázat nélkül vállalják majd. A szkeptikusok úgy vélik, hogy ezeknek még sok év kell ahhoz, hogy funkcionális eredményeik összehasonlíthatóak legyenek, és hangsúlyozzák, hogy drágák, mivel a fejlesztési költségeket nem fogja ellensúlyozni az őket igénylő viszonylag kevés beteg.
A jelenlegi pénzügyi helyzetre való tekintettel az egészségügy költséghatékonysága a figyelem középpontjában áll. A kézátültetés élethosszig tartó, magas szintű nyomon követést jelent egy multidiszciplináris szolgálat részéről. Egy Chung és munkatársai által készített tanulmány szerint az egyetlen kézátültetés becsült 530 000 dolláros költségének 62%-a a posztoperatív kezeléssel és az élethosszig tartó immunszuppresszióval kapcsolatos.11 Ezt a költséget ellensúlyozni kell a beteg munkába való visszatérésének előnyével, és össze kell hasonlítani az élethosszig tartó protézis költségével, amelyet 21 000 dollárra, illetve 41 000 dollárra becsülnek.11 A minőséggel korrigált életévek (a betegség okozta teher mérőszáma, amely figyelembe veszi a megélt élet minőségét és mennyiségét) értékelésekor a protézis esetében javasolták, hogy azok meghaladják a kéztranszplantációéit.11
A Carroll-teszt a betegek azon képességét méri, hogy a motoros funkciók, a mobilitás és az érzékelés kombinációját igénylő feladatokat el tudják végezni. Az első két amerikai kézátültetésen átesett személy 8 és 6 éves utánkövetéses vizsgálatakor a pontszámok 72/99 és 55/99 értéket mutattak, ami meghaladta a protézisek esetében elvárt 20-30/99-es eredményt.12 Továbbá, bár a protézisek célja, hogy bizonyos funkciókat visszaadjanak, sok területen elmaradnak ettől. Egy kézátültetésen átesett személy azt állította, hogy a transzplantációt megelőzően a családja ölelésének képtelensége veszteségérzéshez vezetett.13 Ez azt jelzi, hogy a transzplantáció funkcionálisan segít, miközben egyidejűleg enyhíti a veszteség és a gyász érzését.
Ha a jótékonyság és a nem rosszindulat elvei lennének az egyetlen etikai vezérfonalaink, akkor a kézátültetést egyszerűen a legkisebb kár okozása alapján tagadnánk meg. Ehelyett feltesszük a kérdést: Ki határozza meg a hasznot? Lényegében csak egy kétoldali kézamputációval rendelkező sebész adhatna megfelelő betekintést. Ha a társadalom vagy a sebészek minden pácienst elutasítanának a CTA-ra, azt paternalizmusnak tekinthetnénk, ami a beteg autonómiájának növekvő tiszteletben tartásával egyre kedvezőtlenebb nézet.
A cselekvőképes betegeknek joguk van meghatározni, mi történik a testükkel; az egyénnek joga van a tájékozott döntés meghozatalához. A kézátültetés támogatói azzal érvelnek, hogy ez a sarkalatos etikai érv. A szakirodalom szerint a kézátültetés helyreállítja mind a motoros, mind az érzékszervi funkciókat, valamint az önképet.12,14-19 Valójában a funkció mértéke összehasonlítható az amputáció utáni kézrekonstrukcióval, és potenciálisan jobb, mint a protéziseknél kedvezőbb kézrekonstrukció.20 Ebben a konkrét kohorszban az életminőség felülírja a mennyiséget.
A második etikai elv, amely felülírja a paternalizmust, a kettős hatás. Kiegyensúlyozza a nyereség és a kár elvét, és arra a következtetésre jut, hogy amíg az elsődleges szándék jó/előnyös, addig lehet eljárni. Mivel mind a műtét, mind a sebész végső célja a beteg haszna, az immunszuppresszió ártalma nem szándékos. A haszon súlya azonban az egyes betegeken múlik, mivel az egyik beteg elégedett lehet a korlátozott motoros funkcióval, de egy másik úgy dönthet, hogy a haszon nem elegendő ahhoz, hogy indokolja a műtétet.2 A nyomonkövetési információk hiánya miatt ez a mérlegelés nem reális lehetőség.7 A leghosszabb jelenlegi követési idő 12 év, és ahogy a szakirodalom tárháza nemzetközileg javul, pontosabb tájékoztatást tudunk nyújtani a betegeknek, megkönnyítve az autonómiát és a tájékozott beleegyezést.
Interjesztő, hogy bár az immunszuppresszióra vonatkozó felhalmozott kézátültetési szakirodalom nem utal különbségekre, az immunszuppresszió kockázatai jól dokumentáltak a SOT-ban, így a betegek hozzáférnek a kockázatok becsléséhez. Két tanulmány vizsgálta az egyének érzékelt kockázatértékelését az immunszuppresszióval kapcsolatban. Az egyik a lakosságot és a transzplantáción átesetteket elemezte21 , míg a másik tanulmány a lakosságot, a szervátültetetteket és az amputáltakat vette figyelembe.22 Mindkét tanulmányban minden csoport ugyanolyan mértékű kockázatot fogadott el a kétkezes transzplantáció esetében, függetlenül az immunszuppresszióval kapcsolatos korábbi tapasztalatoktól.21,22
A Louisville-i transzplantációs eszköz fejlesztői a betegek kockázatérzékelését vizsgálták. Az egyik tanulmány három vizsgálati populációban23 érdeklődött az arcátültetésről, de az eredmények átvihetők. Amikor a szerzők 20 immunszuppresszív mellékhatást részleteztek, az arctalanítottak 77%-a, a vesetranszplantáltak 93%-a és az egészséges kontrollszemélyek 86%-a még mindig hajlandó volt az arcátültetésre.23 Ezzel szemben, amikor a szerzők 50%-os sikertelenségi arányt adtak meg, az arctalanítottak 71%-a, a vesetranszplantáltak 88%-a és a kontrollszemélyek 87%-a még mindig hajlandó volt. Minden csoport tehát bizonyította a tájékozott döntéshozatal képességét.
Ez itt egy új etikai szempontot mutatunk be, amely a CTA megjelenésével jelent meg: az identitás fogalmát. A SOT-ok természetüknél fogva nem nyilvánosak, és így nem válnak a közvélemény vagy a megbélyegzés tárgyává. A kezünk azonban fontos szerepet játszik a személyes identitásban és a testképben. A kézátültetés mind a recipiens, mind a nyilvánosság részéről folyamatos vizualizációnak van kitéve, ami potenciálisan komoly pszichológiai problémákat vet fel.
A legnagyobb félelem az lehet, hogy ha az egyén nem tudja a kezét sajátjaként asszimilálni, akkor a transzplantátum pszichológiai kilökődésével kell szembenéznie.7 Ezt mutatta az első lyoni kézátültetés első recipiense, aki elidegenedett a transzplantátumtól, és a transzplantátumot eltávolították.1 Ez számos központban, például az amerikai Louisville-ben24 a recipiensek szigorú pszichológiai értékelését vezette be. Klapheke és munkatársai egy tanulmányban 213 potenciális recipiens szűrési adatait mutatták be, akik közül 9-et találtak megfelelő jelöltnek, akik azt állították, hogy a transzplantált kéz fizikai és pszichológiai tulajdonjogát éreznék.25 A betegnek a transzplantációt be kell építenie az én fogalmába.26,27
A kézátültetés ellenzői megkérdőjelezik, hogy a recipiens képes-e valaha is megbirkózni a gondolattal, hogy valaki más kezét tekinti sajátjának. Vajon saját kezüknek tekintenék-e azokat, vagy azt látnák, hogy valaki más keze érinti a testüket? Befolyásolná-e a bőrszín vagy a tetoválás a megítélésüket?28,29
.