Az eset bemutatása

1. eset. Egy 58 éves, férjével együtt élő egyetemi tanárnő fordult klinikánkra, miután erős, hasogató fájdalomra panaszkodott a négy felső állcsont elülső, korona utáni fogsorában, mintha oldalról nyomnák őket. Anamnézise a magas vérnyomás és a hiperlipidémia kivételével nem volt említésre méltó. Candesartan cilexetilt és alprazolamot szedett. Pszichiátriai anamnézise és jelentős családi anamnézise nem volt.

Nem volt azonosítható különösebb pszichológiai tényező, azonban hosszú ideje szorongott a megmagyarázhatatlan fájdalom miatt.

Öt hónappal az első vizit előtt a bal alsó állkapocs első zápfogának gyökérkezelésén esett át egy elsődleges fogászati klinikán, és a fájdalom a jobb és bal felső középső metszőfogakban és az oldalsó metszőfogban 2 hónappal a fogászati kezelés után jelentkezett. Ezt követően egy fogászati főiskolai kórházban röntgenvizsgálaton vett részt, de nem találtak rendellenességet, és egy másik fogászati klinikán végzett CT-vizsgálat sem mutatott rendellenességet. Az interneten talált rá osztályunkra, és a háziorvosa beutalta klinikánkra.

Bár a beteg szorongott, a depresszió nyilvánvaló jelei hiányoztak. A Zung-féle önértékelő depressziós skála (SDS) pontszáma 53 volt; azonban nem volt depresszív hangulata, érzelemhiánya, energiahiánya, sem öngyilkossági gondolata. Ezért a kezelést 10 mg amitriptilinnel kezdtük, majd 1 héttel később 20 mg-ra emeltük az adagot. Tünetei 3 héttel az első vizit után javulni kezdtek. Azt mondta: “A fájdalmam jellege a fogtörés érzéséről nyomásérzésre változott”. Tünetei másfél hónappal az első látogatás után gyógyultak meg. A 20 mg amitriptilin szedését 4 hónapig folytatta, majd az adagot fokozatosan csökkentették, és végül 8 hónappal az első vizit után abbahagyták. Tünetei remissziót tapasztaltak.

2. eset. Egy 39 éves háziasszonyt, aki férjével élt, klinikánkra irányítottak, miután nehézségi fájdalomérzetre panaszkodott a jobb oldali felső és alsó állkapocs zápfogak, az arc, az egész szájpadlás és a torok területén. Nem tudta elvégezni a házimunkát, és a fájdalom miatt hajlamos volt a fekvésre. Kórelőzménye a veleszületett süketség és az irritábilis bél szindróma kivételével nem volt említésre méltó. Pregabalint, gabapentint, tandospiront és bromazepamot szedett. Pszichiátriai anamnézisében pánikbetegség szerepelt, testvére pedig depresszió miatt öngyilkosságot követett el. Elmondta, hogy erős szorongása volt egy fájdalom megjelenése miatt.

Három évvel az első vizit előtt megfázott, és egy fül-orr-gégészeti klinikán antibiotikumos kezelést kapott a torka miatt. A kezelés után erős fájdalom kezdődött a torkában, amely átterjedt az arcra, a fogakra, a fülekre és a szájpadlásra. MRI-vizsgálaton vett részt, de nem találtak rendellenességet, és az egyetemi kórház fájdalomklinikáján végzett ismételt MRI-vizsgálat sem mutatott rendellenességet. Bár a fül-orr-gégészeti klinikán karbamazepint írtak fel, az nem volt hatásos. Az egyetemi kórház pszichiátriai osztályán gabapentint és pregabalint írtak fel, de ezek sem voltak hatásosak. Az interneten talált rá osztályunkra, és egy fül-orr-gégész szakorvos beutalta klinikánkra.

A betegnek ugyan szorongása volt, de a depresszió nyilvánvaló jeleit nem észlelték. Nem akart tablettát szedni, ezért 3 mg aripiprazol folyadékkal kezdtük meg a kezelést. Tünetei körülbelül 3 héttel az első vizit után kezdtek javulni. Az első látogatás után 1 hónappal azt mondta: “Ki tudok menni a szabadba, hogy kivigyem a szemetet”. Két hónappal az első látogatás után azt mondta: “Az erős fájdalom tompa fájdalommá változott. Most már képes vagyok vonatra szállni”. Bár az aripiprazol adagját 3 mg-ról 1,5 mg-ra csökkentettük, tünetei tovább javultak. Képes volt elmenni az edzőterembe anélkül, hogy egész nap a fájdalomra gondolt volna. Nyolc hónappal az első látogatás után az aripiprazol adagját fokozatosan csökkentettük 1,5 mg-ról 0,5 mg-ra. Tizenhárom hónappal az első vizit után a beteg abbahagyta a gyógyszer szedését, de sokáig fájdalommentes maradt. Öt évvel az első látogatás után levelet kaptunk tőle, amelyben közölte, hogy gyermeke született, ami régi vágya volt.

3. eset. Egy 54 éves, férjével együtt élő háziasszonyt utaltak be klinikánkra, miután panaszkodott, hogy a kezelt fogai (bal alsó állkapocs második premoláris és első zápfog) érintésekor bizsergő érzést érez, és az ideiglenes fogpótláson olyan kellemetlen érzést tapasztalt, ami miatt elviselhetetlen volt a fogsapkák rajta tartása. A kórtörténetében dysautonomia, gyomorhurut, pylorusfekély és gyomorpolipok szerepeltek. Mirtazapint, alprazolamot, domperidont és rebamipidet szedett. Húsz nappal az osztályunkon tett látogatása előtt felkeresett egy mentálhigiénés klinikát, amelyet a háziorvosa mutatott be neki. Állapotának diagnózisa nem volt egyértelmű. Egyéb családi anamnézise nem volt. A betegség kezdetekor semmilyen különleges pszichológiai tényezőt nem lehetett azonosítani.

Öt hónappal az első látogatás előtt felkeresett egy fogászati klinikát, miután a bal alsó állkapocs első zápfogán levált egy fém betét. Hosszabbító hídkezelést javasoltak, és a bal alsó állkapocs második premolárisára, első zápfogára és második zápfogára hidat illesztettek. Ezt követően a híd kellemetlen érzést és fájdalmat okozott. Elment egy másik fogászati klinikára, ahol elvégezték a bal alsó állkapocs első zápfogának pulpektómiáját és egy új híd behelyezését; tünetei azonban nem változtak. Felkeresett egy másik fogászati klinikát, majd beutalták egyetemi kórházunk endodontiai osztályára, és 3 hónap múlva felkereste őket. A pulpa kezelése során nem merültek fel konkrét problémák, ezért az endodontiai osztály beutalta kórházunk fájdalomklinikájára. A tünetei nem változtak, ezért a fájdalomklinika beutalta osztályunkra. A háziorvosa 2 nappal az első látogatás előtt a pszichiátriára is beutalta.

A páciens ugyan szorongott és ingerlékeny volt, de a depresszió nyilvánvaló jeleit nem észleltük. A beteg határozottan kérte kórházunkban a 7,5 mg mirtazapin felírását, amelyet a pszichiátria 2 nappal az első látogatása előtt írt fel neki. Így a fájdalomcsillapítását 7,5 mg mirtazapinnal kezdtük meg. 2 hét elteltével azt mondta, hogy a fogai fájdalma javult, de a kellemetlen érzés az ideiglenes fogaiban megmaradt, és továbbra is elviselhetetlennek érezte a fogsapkák viselését. Ezért 1 mg aripiprazolt adtunk hozzá. Húsz nappal később a kellemetlen érzés kissé javult. Ezt követően a mirtazapin adagját fokozatosan 30 mg-ra, az aripiprazol adagját pedig 2 mg-ra emeltük, ami a fájdalom és a kellemetlen érzés enyhüléséhez vezetett. Emellett azt is elmondta, hogy csökkent a fogaira való gondolkodással töltött idő. Bár a kellemetlen érzés időnként újra jelentkezett, az aripiprazolt 5 hónappal az első vizit után 1 mg-ra lehetett csökkenteni, és az ideiglenes protézis után végleges protézist illesztettek rá (11. ábra).

3. eset: panoráma röntgenfelvétel és intraorális lelet