A spaszticitás az egyik vezető oka a mozgáskorlátozottságnak az agyi bénulásban (CP) szenvedő betegeknél, valamint az agyi érkatasztrófa, sclerosis multiplex vagy más neurológiai rendellenesség után szenvedett betegeknél. E betegek mozgáskorlátozottságának fő kezelési módja a nem sebészeti kezelés, szájon át szedhető gyógyszerekkel, fizioterápiával, sínezéssel, kemodenervációval, vagy valószínűleg e kezelési módok egy részének vagy mindegyikének egyénre szabott kombinációjával. Ha a műtéti kezelés indikációja fennáll, a szakirodalomban számos alternatív műtéti technikát írtak le. A funkcionális végtag műtétjének elve az agonisták és antagonisták közötti egyensúly helyreállítása a spasztikus izmok túlműködésének csökkentésével, az izomerők átirányításával, a merev ízületek mobilizálásával vagy az ízületek stabilizálásával, a végtag funkcionális állapotának javítása céljából.

A spaszticitás mintázata gyakran kiszámítható, és a felső végtag esetében a leggyakoribb megjelenési formák a váll adductiója és belső rotációja, a könyök flexiója, az alkar pronációja, a csukló flexiója és ulnaris deviációja, a hüvelykujj a tenyérben deformitás, az ökölbe szorított ököl deformitása vagy az ujjak hiperextenziója az intrinsic feszesség miatt. A spasztikus izmok túlműködésének csökkentése érdekében a kezelési lehetőségek közé tartozik az ín-izom egység megnyújtása, akár lépcsőzetes megnyújtással, akár intramuszkuláris/frakcionális megnyújtással, az aponeurozis felszabadítása, például a flexor aponeurotic release az ujjhajlítók spaszticitásának kezelésére CP-betegeknél, valamint olyan eljárások, amelyek célja a hiperexcitabilitás csökkentése a motoros idegellátás csökkentése révén a teljes ideg disszekciójával. Ha nem várható fennmaradó funkció, neurotomiát végeznek, vagy ha akaratlagos kontroll van jelen vagy várható, az ideg egy részének részleges neurotomiával történő átmetszését végzik el. A neurotómián keresztüli újranövekedés megakadályozása érdekében az egyik előnyben részesített lehetőség a boncolt ideg teljes vagy részleges eltávolítása, amit teljes vagy részleges/szelektív neurektómiának neveznek.

A perifériás ideg szintjén történő beavatkozás gondolata nem új. A legelső beavatkozást Lorenz1 írta le 1887-ben, amely az obturator ideg ablációjának elvégzésével végzett neurotómia volt a csípőadductorok spaszticitásának csökkentése céljából. Adolf Stoffel2 1913-ban publikálta először a felső végtagon alkalmazott technikáját. Úgy találta, hogy a spaszticitásra végzett ínműtétek eredményei nem kielégítőek, ezért új megközelítést vezetett be, amely az izom neurotomiával történő gyengítése volt. Kiemelte az érintett anatómia pontos ismeretének fontosságát, és elismerte az izomhoz vezető végágak számának eltéréseit, valamint az idegstimuláció fontosságát. Idegstimulátort fejlesztett ki a perifériás idegek fascicularis anatómiájának és elágazásainak lokalizálására. Azt tanácsolta a neurotomiát tervező sebészeknek, hogy kadavereken végzett boncolással ismerkedjenek meg az anatómiával és a variációkkal.2 Ez még az antibiotikumok korszaka előtt történt, amikor rövid metszésekre, rövid műtétekre és rövid altatásra volt szükség, így eredményei következetlenek és hiányosak voltak, és a műtét soha nem terjedt el széles körben, és végül elvetették.3

Brunelli és Brunelli3 több mint 50 évvel Stoffel első publikációja után újra áttekintette a perifériás idegsebészetet a funkcionális felső végtagok spaszticitás kezelésére. Leírták az adoptációs jelenséget, hogy megmagyarázzák a spaszticitás látszólag késleltetett visszaesését a denervált izomrostok reinnervációja miatt. Az adoptációs jelenség megmagyarázza, hogy a denervált motoros egységek a szomszédos motoros axonvégződésekből történő axonális kihajtás révén újrainnerválódnak. Ennek következménye a jelenlegi ajánlás a kiterjedtebb idegrezekcióra az elsődleges műtét során. Leírták a műtéti technikát is, és javasolták a felső végtag bármely spasztikus izomra való kiterjesztést, függetlenül attól, hogy melyik ideg biztosítja az innervációt. Kiemelték a műteni kívánt izmok alapos műtét előtti felmérésének fontosságát, valamint a nagyítás alatti műtét szükségességét és a nagyvonalú denerváció szükségességét az adoptációs jelenség miatt.

A felső végtag perifériás idegeinek anatómiáját a neurektómia szempontjából három különböző cadaver tanulmányban vizsgálták.4-6 Cambon-Binder és Leclercq4 16 végtagon boncolták a musculocutan idegeket, és jelentős eltéréseket találtak. A biceps brachii innervációja a musculocutan idegből akár öt főtörzset is tartalmazott, és négy esetben (25%) az utolsó törzs distalisabban lépett ki az idegből, mint a distalisan elhelyezkedő brachialis izomhoz vezető motoros ág. Az izom brachialis innervációja tíz esetben (62,5%) a nervus musculocutanus medialisból, öt esetben (31,25%) a lateralisból, egy esetben (6,25%) pedig mindkét oldalról kilépő legfeljebb három törzset mutatott. A musculocutan ideg első törzse a processus coracoideus és az oldalsó epicondylus közötti távolság 17,9%-ánál, az utolsó törzs pedig ugyanezen távolság 75%-ánál azonosítható. Az ideg teljes feltárásához és az összes lehetséges motoros ág azonosításához nagyvonalú metszésre van szükség a denervációs műtét során.

Hasonlóképpen Paulos és Leclercq5 20 cadaver alkar boncolása után két és öt közötti, a nervus ulnarisból kilépő törzset azonosított, amelyek 11 különböző elágazási mintát alkotnak. Az első törzs a medialis epicondylushoz 2 cm-re proximalisan, az utolsó kilépő ág pedig 11,6 cm-re distalisan léphet ki. Kiemelték a gondos és kiterjedt disszekció szükségességét. Parot és Leclercq6 a nervus medianus 20 metszésének eredményeit mutatta be. Az összes, az idegközépső ideg által idegzett izomhoz vezető ágat megvizsgálták. Gondos utasításokat adtak, mivel a sebésznek a nervus medianusból kiinduló összes ágat azonosítania kell. A műtéti metszésnek attól a ponttól proximálisan kell kezdődnie, ahol az első ág belép az izomba (ami 7 mm-re distalisan van a medialis epicondyluszhoz képest), és több mint 224 mm-re kell terjednie a medialis epicondyluszhoz képest, hogy ne hagyjon ki egyetlen fontos törzset sem. Arra a következtetésre is jutottak, hogy mivel a flexor digitorum profundus legproximálisabb ágai mélyen a flexor digitorum superficialis (FDS) felé futnak, a hiperszelektív neurektómia számára elérhetetlenek, kivéve, ha az FDS-t leválasztják vagy felhasítják.

A Brunelli publikációját követő irodalomban a neurektómia spasztikus sebészetben betöltött szerepének elfogadása ellenére a technikai részleteket illetően nincs egyetértés. Az eredeti Brunelli és Brunelli3 dolgozat ajánlása az volt, hogy az izmot innerváló fasciculák kétharmadát el kell távolítani, és hat hónap múlva, amikor az átvételi jelenség befejeződött, újra kell értékelni, és ebben a szakaszban újra kell operálni a maradék izomkárosodás vagy deformitás korrigálására. Az eljárást részleges szelektív denervációnak (hiponeurotizációnak) nevezik, ha a motoros ágak átvágására került sor, kivéve, ha csak egy motoros ág volt, ahol a fasciculák szétválasztása és egy részük átvágása történt.

Purohit és munkatársai7 a könyökhajlító izmok spaszticitása miatt 52 beteg kezelése után publikálták eredményeiket, összesen 75 musculocutan ideg megműtésével, 17 hónapos átlagos követési idővel. Technikájukat ismertetve megemlítették, hogy a beavatkozást a musculocutan ideg fő törzsén végezték, ahol a perineuriumot bemetszették, a fascikulákat szétválasztották és stimulálták, és az intenzív összehúzódást mutató idegeket ablációra vették figyelembe. A fasciculák összesen kevesebb mint 50%-ának proximális csonkját bipoláris kauterizációval alaposan kiégették. Három könyöknél további második lépcsős beavatkozásra került sor, miután a jelentős spaszticitás kiújult. Az eljárás terminológiája musculocutan fasciculotomia volt.

Maarrawi és munkatársai8 31 beteg 64 felső végtagi beavatkozással történő kezelése után publikálták eredményeiket. Leírták az izolált motoros ágak vagy fascikulák 50%-80%-ának egy izomhoz történő reszekcióját 5 mm-es távolságban és bipoláris koagulációt proximálisan az újranövekedés megakadályozása érdekében. A reszekálandó ágakat vagy fasciculákat idegstimulációval választották ki, és a reszekciót követő további elektromos stimulációt a denerváció megfelelőségének szubjektív méréseként használták. Öt betegnél a spaszticitás kiújult, és közülük kettőnél megismételt műtétre került sor. A közleményben használt terminológia “szelektív perifériás neurotómia” volt, bár az ideg egy részét eltávolították. A reszekció a musculocutan ideg főidegtörzsén, illetve distalisabban a medián- és ulnaris idegek motoros ágainak vagy fasciculusainak szintjén történt.

Shin és munkatársai9 2010-ben publikálták 14 könyökspaszticitásban szenvedő beteg kezelésének tapasztalatait. Idegstimulációt alkalmaztak a motoros és az érzékelő rostok megkülönböztetésére, és a motoros fasciculák 50-80%-át 5 mm hosszúságban reszekálták, és nem fordult elő további műtétet igénylő recidiváló spaszticitás. Az alkalmazott terminológia “szelektív neurotómia” volt, bár az ideg egy részét eltávolították. A beavatkozás a főidegtörzs szintjén történt.

Puligopu és Puhorit10 sorozatuk 20 betegének eredményeit közölte több mint hat hónapos követési idővel. Az általuk ismertetett technika az volt, hogy alacsony ingerlési küszöbértékek mellett a legintenzívebb összehúzódást mutató mozgatóideg-ágakat metszették, és jellemzően az összes azonosított ág egyharmadát-háromnegyedét metszették és reszekálták. Hat hónap elteltével nem számoltak be kiújulásról. Az általuk használt terminológia “szelektív motoros fasciculotómia” volt. A reszekciót az egyes izmokhoz vezető motoros ágak szintjén végezték.

Kwak és munkatársai11 2011-es tanulmányukban, amelyben 22, a csukló és az ujjak spaszticitása miatt kezelt beteget vizsgáltak, gondos metszést írtak le az összes motoros ág azonosítására idegstimulációval, majd a motoros ágak vagy fascikulumok 50-80%-ának reszekcióját. Az alkalmazott kifejezés a “szelektív neurotómia” volt. A beavatkozás az egyes izmokhoz vezető motoros ágak szintjén történt.

Fouad12 tíz olyan beteg eredményeit tette közzé, akiknél a medián- és ulnaris ideg által idegzett izmok spasztikusak voltak. Gondos boncolás és idegstimuláció alkalmazása után azonosították a motoros ágakat, és a fascikulák izolált motoros ágainak 50-80%-ának reszekcióját végezték el. Ha egy izomhoz egynél több ág tartozott, egy vagy több ágat vágtak el a kívánt denerváció elérése érdekében. Egy kiújulásról számoltak be, ami valószínűleg az elégtelen idegmetszés miatt következett be. Az eljárás leírására használt kifejezés a “szelektív perifériás neurektómia” volt, és a beavatkozást az egyes izmokhoz vezető motoros ágak szintjén végezték.

Leclercq és Gras13 egy 63 beavatkozásból álló sorozatról számolt be 20 betegnél, más eljárásokkal együtt. A leírt technika az összes motoros ágat azonosítja idegstimulációval és az egyes idegágak körülbelül kétharmadának reszekciójával a rami szintjén, a spaszticitás mértékétől és a várt eredménytől függően. Nem volt recidíva, de volt egy technikai problémával összefüggő sikertelenség. A technikát “hiperszelektív neurektómiaként” definiálták.

A spaszticitás kezelése céljából végzett motoros idegrezekcióról beszámoló számos publikációban ésszerű konszenzus van abban, hogy a technikának a neurotómia helyétől proximálisan körülbelül 5 mm ideg reszekcióját kell magában foglalnia. Az izom denervációjának mértéke azonban ellentmondásos. Bár Brunelli és Brunelli3 a rostok kétharmadának eltávolítását javasolta, a további műtétet hat hónapos korban vagy azt követően javasolták. Purohit és munkatársai7 három olyan kiújulást tapasztaltak, amelyek további műtétet igényeltek, amikor az első műtét során azonosított rostok kevesebb mint 50%-át kauterizálták alaposan. Amikor az idegágak 50-80%-át reszekálták, két közlemény nem számolt be kiújulásról.9,11 Ahol az ideg egy részének reszekciójáról számoltak be, két további közlemény számolt be kiújulásról.8,12 Fouad12 technikájában arról számolt be, hogy ha a spasztikus izomhoz egynél több motoros ág vezetett, akkor egy vagy több ág metszését végezte el, de ha csak egy motoros ág volt, akkor az ideg egy részének reszekcióját végezte el azon a szinten. Azt is kijelentette, hogy a tanulmányában említett kiújulás a nem megfelelő idegmetszés miatt következett be. Maarrawi és munkatársai8 arról számoltak be, hogy technikájukban a rezekciót bipoláris kauterizációval végezték. Puligopu és Puhorit10 arról számolt be, hogy a mozgatóidegek egyharmadának és háromnegyedének ablatálása után nem volt kiújulás, miután kiválasztották azokat, amelyek ingerléskor a legintenzívebb összehúzódást mutatták. Hangsúlyozták annak szükségességét, hogy a szövet színe a koaguláció után megváltozzon, hogy ne legyen esélye az ideg újranövekedésének. Leclercq és Gras13 arról számolt be, hogy a motoros idegrostok kétharmadát reziduum nélkül reszekálták. Jól ismert, hogy a fasciculák kevesebb mint 50%-ának kimetszése növelheti a kiújulás valószínűségét, és a tendencia az, hogy nagyvonalúbb kimetszést alkalmaznak, mivel úgy tűnik, hogy ez csökkenti a kiújulási arányt. Az 1. táblázat összefoglalja az irodalomban rendelkezésre álló adatokat.