Discussion
Ez a tanulmány valós betekintést nyújt a jelenlegi AUA tünetmentes mikrohematuria irányelvek betartásába. Ebben a keresztmetszeti vizsgálatban több figyelemre méltó megállapításunk van. Végső soron a betegek 71,3%-ánál a jelenlegi AUA-irányelvekhez ragaszkodó AMH diagnózist állítottak fel, de sok vizeletvizsgálatot a felső traktus képalkotó és cisztoszkópia elvégzése után küldtek el. A mi populációnkban a posztmenopauzában lévő nők 28,7%-ánál “hematuria” miatt végeztek kiértékelést anélkül, hogy ténylegesen AMH-t diagnosztizáltak volna, vagy az MH-t húgyúti fertőzés keretében végezték el. Ha az AMH miatt történő beutalást vagy értékelést addig halasztották volna, amíg nem küldtek volna megerősítő mikroszkópos vizeletvizsgálatot vagy vizelettenyésztést, akkor jelentősen csökkent volna az ebben a betegpopulációban felmerülő költséges értékelések száma. Mivel tercier ellátóközpont vagyunk, sok beteget az alapellátásból utaltak be AMH diagnózisa miatt, és ezen esetek többségében az értékelést valószínűleg azért kezdeményezték, mert a betegek új szolgáltatóhoz fordultak konzultációra. Voltak azonban olyan értékelések is, amelyeket urológiai vagy urogynecológiai szolgáltató kezdeményezett, miután csak egy vizeletvizsgálati teszt MH-t mutatott. A gyakorlati minták ezen eltérései alkalmasak lehetnek az alapellátók és a szakorvosok közötti munkafolyamatok javítását célzó beavatkozásokra, és ez a minőségfejlesztés lehetséges célpontja.
Vizsgálatunk legnagyobb erőssége a vizsgált női, posztmenopauzában lévő populáció mérete és a teljes értékelést végző betegek száma, hogy a rosszindulatúság arányáról nyilatkozni tudjunk. Továbbá, mivel az adatok a betegek valós értékelésén alapulnak, függetlenül attól, hogy megfeleltek-e az AMH merev AUA-kritériumainak; alkalmazhatóak a jelenlegi gyakorlati mintákra. A posztmenopauzában lévő nőkből álló populációnk jellemzői összhangban vannak más publikált tanulmányokkal is. Populációnkban magas volt az ismétlődő húgyúti fertőzések aránya (15,2%), ami összhangban van a 65-70 éves nők 10-15%-ában és a 80 éves nők 15-20%-ában előforduló bakteriuria és tüneti húgyúti fertőzések jelentett arányával.9 Ez fontos tényező a posztmenopauzában lévő nők esetében, amelyet nem gyakran tárgyalnak az AMH kockázati tényezői között. Mivel a posztmenopauzában lévő nőknél ilyen magas az ismétlődő UTI-k aránya, alacsony lehet a tartós MH szintje. Ezt a spekulációt támasztja alá az a tény, hogy a vizsgálati populációnkban végzett hólyagbiopsziák többsége összhangban volt a cystitis cystica leleteivel.
Ez a vizsgálat több lehetséges korlátozást is tartalmaz, amelyeket figyelembe kell venni. Először is, vizsgálatunk retrospektív, megfigyeléses jellegéből adódóan a betegeknek csak 63,3%-a rendelkezett dokumentált urogenitális vizsgálattal. Ez korlátozza azon képességünket, hogy nyilatkozzunk a potenciálisan zavaró tényezőkről, mint például az atrófia vagy prolapsus, amelyek hozzájárulhatnak az AMH jelenlétéhez. A vizsgálatokkal rendelkező betegek jelentős részénél (60,0%) valóban volt objektív atrófia, de a többi betegről nem tudunk nyilatkozni. Tudjuk, hogy a menopauza utáni ösztrogénhiány atrófiás elváltozásokat okoz az urogenitális traktusban. A hüvelyi atrófián kívül ezeket a változásokat vizelési tünetekkel is összefüggésbe hozták, beleértve a gyakoriságot, a sürgősséget, a noktúriát, az inkontinenciát és a visszatérő fertőzéseket.10,11 Nem ésszerűtlen feltételezni, hogy a hólyag és a húgycső ezen atrófiás változásai tünetmentes mikrohematuriához vezethetnek a posztmenopauzás nőknél, bár az urogenitális atrófia és a mikrohematuria közötti közvetlen kapcsolat nem bizonyított. Bár további vizsgálatokra van szükség annak értékeléséhez, hogy a hüvelyi atrófiában szenvedő posztmenopauzális nők esetében biztonságosan el lehet-e tekinteni az AMH-értékeléstől, a klinikusoknak urogenitális vizsgálatot kell végezniük és dokumentálniuk annak megállapítása érdekében, hogy szükséges-e a hüvelyi atrófia kezelése. Ezenkívül a kismedencei szervprolapsusban szenvedő nőknél az AMH magasabb jelenléte (akár 20,1%)6,12,13 az általános populációhoz képest, a rosszindulatú daganatos megbetegedések alacsony kockázata ellenére, érvként szolgált a nőkre vonatkozó külön AMH-irányelvek mellett. A mi speciális populációnkban alacsony volt a kismedencei szervprolapsus aránya, a dokumentált vizsgálatoknak csak 11,3%-ában volt 2-es vagy nagyobb stádiumú prolapsus. Ez korlátozhatja adataink általánosíthatóságát, és a prolapsus hozzájárulása az AMH-hoz jelentősen alábecsülhető, mivel a posztmenopauzában lévő nők több mint 30%-ának lehet 2-es vagy nagyobb stádiumú prolapsusa a klinikai vizsgálat során.14
A posztmenopauzában lévő nők AMH-ra vizsgált populációjában a húgyúti malignitás általános előfordulása alacsony volt, ami összhangban van más publikált irodalmi adatokkal. Összességében, nemtől függetlenül, a húgyúti rosszindulatú daganatok aránya az AUA által áttekintett tanulmányok között 3,3%1 volt, de az AUA által értékelt, nagyszámú női beteget tartalmazó tanulmányok között a hólyagrák aránya 0-0,3% volt.15 Mivel adataink összhangban vannak a fent említett tanulmányokkal, ismét felvetjük a kérdést, hogy mi a legköltséghatékonyabb szűrési stratégia ebben a populációban. Ha nagy betegpopulációkat veszünk figyelembe, a szűrővizsgálatok nem vezethetnek az invazív vizsgálatok túlzott kihasználásához, anélkül, hogy javulna a rosszindulatú daganatok felismerési aránya – mivel ez valójában kárt okozhat. Az USA Preventative Services Task Force (USPSTF) például 2009-ben frissítette emlőrákszűrési irányelveit, hogy csökkentse a mammográfiás vizsgálatok gyakoriságát, hogy korlátozza a jóindulatú emlőbetegségek szükségtelen értékelését.16 A költséghatékony egészségügyi ellátás szempontjából elengedhetetlen a nemspecifikus irányelvek javítása, amelyek lehetővé teszik a rosszindulatú daganatok magas felismerési arányát, ugyanakkor korlátozzák a szükségtelen értékeléseket. Addig is rendkívül fontos, hogy a szolgáltatók tartsák be az AUA irányelveit, és csak azoknál a betegeknél folytassanak költséges kiértékeléseket, akiknél valóban van AMH.
Fontos, hogy vizsgálatunkban azt találtuk, hogy a húgyúti rosszindulatú daganatos betegek mindegyikénél 1+ vagy annál nagyobb vér volt a kezdeti dipstick-analízis során. Nem találtunk rosszindulatú daganatot vagy klinikailag jelentős leletet azoknál a betegeknél, akiknél a mérőpálcán vérnyomokat találtunk. Gyenge pozitív korreláció volt a mérőpálcán lévő vér mennyisége és a hematuria szintje között. Tanulmányok megpróbálták felmérni, hogy a vizeletmintázó pálcika megbízhatóan előrejelzi-e a mikrohematuriát különböző populációkban17 , de további kutatásokra lenne szükség a posztmenopauzában lévő nők körében ezen összefüggések meghatározásához. Ez potenciálisan a nagyon alacsony szintű mikroszkopikus hematuria miatt végzett AMH-értékelések számának csökkenéséhez vezethetne, és korlátozná a szükségtelen vizsgálatokat.
Adataink a húgyúti rosszindulatú daganatok arányát írják le a posztmenopauzában lévő, AMH-ra értékelt nők körében, valamint az urológiai és urogynecológiai közösségben a jelenlegi AUA-irányelvek valós betartását. Az egészségügy e költségtudatos korszakában fontos, hogy a klinikusok kritikusan értékeljék a szűrési stratégiákat. Tanulmányunk nemcsak azt mutatja be, hogy lehetőség van a meglévő irányelvek betartásának javítására a tanácsadói praxisokban, hanem azt is, hogy az alapellátó közösségben jelentős oktatási igény van. Ha a mikroszkópos vizeletvizsgálatot általánosan elküldenék az AMH-ra vonatkozó dipstick-tesztek utóvizsgálataként, jelentős számú felesleges beutalást és értékelést lehetne megelőzni.