Az Egyesült Királyságban végzett prospektív cukorbetegség-vizsgálat szerint a metforminnal, szulfonilureával vagy inzulinnal történő intenzív kezelésre randomizált 2-es típusú cukorbetegeknél hasonló mértékű volt a glikémiás kontroll és jelentősen csökkentek a mikrovaszkuláris végpontok.1 A vizsgálat kimutatta, hogy a metformin alkalmazása elhízott betegeknél csökkentette a kardiovaszkuláris eseményeket. A metforminnal kezelt csoportban nem volt hipoglikémia és kisebb volt a súlygyarapodás. A metforminnal végzett kezelés a diéta helyett szignifikánsan csökkentette a relatív kockázatot a teljes halálozás (36%, P=0,011), a cukorbetegséggel összefüggő halálozás (42%, P=0,017), bármely cukorbetegséggel összefüggő végpont (32%, P=0,0023) és a szívinfarktus (39%, P=0,01) tekintetében. A metformin az egyetlen olyan orális hipoglikémiás szer, amely bizonyítottan csökkenti a kardiovaszkuláris kockázatot, és ma már a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, túlsúlyos betegeknél a választandó kezelésnek számít.

A metforminnal összefüggő tejsavas acidózis ritka állapot, a becsült gyakoriság egy-öt eset/100 000-re tehető.2 Bár klasszikusan a metforminhoz társuló tejsavas acidózist a metformin felhalmozódásának másodlagos tejsavas acidózisnak tekintették, az erre vonatkozó bizonyítékok szegényesek.

A metformin nem befolyásolja a laktátkoncentrációt 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél,3 kizárólag a vesén keresztül választódik ki, és rövid a felezési ideje – a metformin felhalmozódása ezért ritkán fordul elő előrehaladott veseelégtelenség hiányában.4 A metformin felhalmozódásáról önmagában ritkán számolnak be a tejsavas acidózis okaként, és a legtöbb esetben a “kiváltó ok” a szöveti hipoxia. A metformin felhalmozódása nem korrelál a laktátkoncentrációval vagy a halálozással. A mortalitást az alapjául szolgáló hipoxia súlyossága jelzi előre.5 A metformint ezért abba kell hagyni, ha szöveti hipoxia gyanúja merül fel.

A metforminnal összefüggésbe hozott tejsavas acidózis eseteinek 1995 májusa és 2000 januárja között publikált friss áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy a metformin önmagában nem okoz halálozást.6 Egy másik tanulmány megállapította, hogy az Egyesült Államokban a metformin engedélyezése előtt a tejsavas acidózis aránya nem különbözött a metformint használóknál megfigyelt arányoktól.7 Egy Cochrane szisztematikus áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a metforminnal történő kezelés nem jár együtt a tejsavas acidózis fokozott kockázatával.8

Ha szigorúan be kellene tartani a közzétett ellenjavallatokat, amelyek mindegyike a tejsavas acidózis félelmetes kockázatával kapcsolatos, akkor a metformint egyáltalán ritkán írnák fel, vagy inkább kellene felírni. A British National Formulary szerint a tejsavas acidózisra való hajlam ellenjavallat (http://bnf.org/). Mivel a cukorbetegség maga is hajlamot jelent a laktát felhalmozódására,3 teljesen le kellene állítani a gyógyszer alkalmazását a cukorbetegség kezelésében? A BNF és más kiadványok is használják a “vese- vagy májkárosodás” kifejezést. Ezek a kifejezések homályosak és ezért nem hasznosak.

A DIGAMI (diabetes mellitus, inzulin glükóz infúzió akut myocardialis infarctusban) tanulmány azt sugallja, hogy az inzulinkezelés lenne a választandó kezelés közvetlenül az akut myocardialis infarctus után, de ezt követően nincs nyilvánvaló oka annak, hogy miért ne lehetne a metformint újra alkalmazni.9 A metformin megvonása stabil krónikus szívelégtelenségben megkérdőjeleződött, mivel káros hatással lehet a glikémiás kontrollra.10

Az Egyesült Királyságban kimutatták, hogy az orvosok általában nem tartják be ezeket az ellenjavallatokat. Southamptonban a metforminnal kezelt 89 beteg 54%-ának volt publikált ellenjavallata.11 Dundee-ban 1847 metforminnal kezelt beteg közelmúltbeli elemzése azt mutatta, hogy 24,5%-nak (452 betegnek) volt ellenjavallata a metforminra.12

Bár közvetett bizonyítékok azt mutatják, hogy a metforminkezelés összefügghet a tejsavas acidózissal, az okozati összefüggést nem sikerült bizonyítani. A metformin bizonyítottan csökkenti a plazma glükózszintjét és a cukorbetegség szövődményeit. Egyedülálló módon ez az egyetlen olyan hipoglikémiás szer, amely a mai napig bizonyítottan csökkenti a cukorbetegség makrovaszkuláris szövődményeit.1 A jelenleg közzétett irányelvek eltérőek, és korlátozhatják a metformin alkalmazását, valamint zavart okozhatnak az orvosok körében. Alapvető fontosságú, hogy a metforminkezelés előnyeit a megfelelő betegek minél szélesebb csoportja számára elérhetővé tegyük anélkül, hogy a felírókat kritikának vagy pereskedésnek tennénk ki egyidejű tejsavas acidózis esetén. Egyszerűsített és pragmatikus irányelveket kell elfogadni, amelyek hangsúlyozzák a metformin veseürülésének fontosságát és a metformin megvonását a szöveti hipoxiás betegeknél.

Mivel a metformin az egyetlen olyan orális hipoglikémiás szer, amely bizonyítottan csökkenti a kardiovaszkuláris halálozást, alkalmazását a lehető legszélesebb körben kell alkalmazni a 2-es típusú cukorbetegségben. Reméljük, hogy ezek a javasolt irányelvek kevésbé félreérthetőek, mint a jelenlegiek, és megelőzik sok klinikus jelenlegi helyzetét, akiknek figyelmen kívül kell hagyniuk az írott ellenjavallatokat annak érdekében, hogy a metformin alkalmazását megfelelően maximalizálják.