DISZKURZUS

Vizsgálatunk szerint az egyszerű gyógyszerelési táblázat alkalmazása a gyógyszerek és adagok számának statisztikailag és klinikailag szignifikáns csökkenéséhez vezetett. Kizártuk az antibiotikumokat és más rövid távú gyógyszereket, és csak a határozatlan időre felírt gyógyszereket vizsgáltuk. Valójában a beavatkozási csoportban csökkent a gyógyszerek és adagok száma, míg a kontrollcsoportban nőtt a gyógyszerek és adagok száma. Ezek a különbségek fennmaradtak az olyan tényezők ellenőrzése után is, mint a klinikai gyógyszerész jelenléte, a tartózkodási idő hossza és az elbocsátási diagnózisok száma. A gyógyszerek medián száma több terápiás osztályban, beleértve a központi idegrendszeri, gyomor-bélrendszeri és légúti gyógyszereket, hormonokat/szintetikus szereket, vitaminokat, antihisztaminokat és antimikrobiális szereket, csökkent a beavatkozási csoportban és nőtt a kontrollcsoportban. Számos egyes gyógyszer szignifikánsan változott a beavatkozási és a kontrollcsoport között. A listán olyan gyógyszerek szerepeltek, amelyekről egy korábbi vizsgálat megállapította, hogy a duplikáció (hörgőtágítók, antidepresszánsok), az indikáció (multivitaminok) és a kezelés időtartama (hashajtók, multivitaminok) miatt helytelenül írták fel őket.13 A cimetidin, amelyet korábban összefüggésbe hoztak a túlhasználattal,14,15 csak a beavatkozási csoportban csökkent. Ezen kívül ezen a listán szerepelt az amitriptilin is, egy olyan gyógyszer, amelyet időseknél általában kerülni kell.16 Ugyanakkor bátorító volt számunkra azoknak a gyógyszereknek a listája, amelyek nem változtak a beavatkozással. Biztonsági okokból aggódtunk volna, ha olyan gyógyszerek, mint a β-blokkolók, az angiotenzin konvertáló enzim gátlók, a digoxin vagy a warfarin jelentős számban kerülnek visszavonásra.

A polifarmácia befolyásolására irányuló korábbi beavatkozások változó eredményeket hoztak. Számos tanulmány azonban azt sugallta, hogy az orvosokat célzó beavatkozás sikeres lehet. Kroenke és Pinholt ajánlásokat tett az 5 vagy több gyógyszert szedő betegeket gondozó orvosoknak, és az egy betegre jutó gyógyszerek számát 5,9-ről 5,4-re csökkentették.6 Meyer és munkatársai egy egyszerű beavatkozást hasonlítottak össze egy intenzívebb beavatkozással a 10 vagy több gyógyszert szedő betegeknél. A kontrollcsoport mellett az egyik csoport ellátói levelet kaptak, amelyben felkérték őket a polifarmácia kezelésére, a harmadik csoport pedig a kórlapok felülvizsgálatát és részletes ajánlásokat kapott. Az intenzív és az egyszerű értesítés egyaránt jelentős csökkenést eredményezett 4 hónap múlva, de nem volt különbség az intenzív és az egyszerű értesítéssel foglalkozó csoportok között. Megjegyzendő, hogy ezek a különbségek a kontrollcsoporttal szemben 12 hónap múlva már nem álltak fenn.7 Hamdy és munkatársai a polifarmácia kérdését a kiterjesztett gondozási környezetben egy egyszerű beavatkozással kezelték. Ha egy beteg 10-nél több gyógyszert szedett, értesítették a beteg orvosát, és megkérték, hogy vizsgálja felül a gyógyszereket. Az 5 éves vizsgálati időszak alatt a 10 vagy annál több gyógyszert szedő betegek száma 67-ről 9-re csökkent, és az egy betegre jutó gyógyszerek átlagos száma 5,5-ről 4,6-ra csökkent.17 Hanlon és munkatársai randomizált, kontrollált vizsgálatban értékelték egy 12 hónapos klinikai gyógyszerészi beavatkozás hatását, amely az időskorú VA járóbetegek és elsődleges orvosaik bevonásával történt. A beavatkozó csoportban az egy betegre jutó gyógyszerek száma 7,6-ról 6,9-re csökkent, bár ez az eredmény statisztikailag nem különbözött a kontrollcsoporttól.9

Ezekből a korábbi tanulmányokból kiindulva azt feltételeztük, hogy a mi egyszerű, de vizuálisan meggyőző beavatkozásunk arra ösztönzi majd az orvosokat, hogy foglalkozzanak a polifarmáciával. A gyógyszerelési rács arra volt hivatott, hogy felhívja a figyelmüket a problémára. Azt akartuk érzékeltetni az orvosokkal, hogy a betegek mit próbálnak elérni azzal, hogy minden nap szedik a gyógyszereiket. Szándékosan csak ennyire terjedt ki a beavatkozásunk. Úgy éreztük, hogy a kórlapok áttekintéséből származó ajánlások időigényesek és így kivitelezhetetlenek lennének. Ugyanakkor meg akartuk hagyni az orvosoknak az autonómiát, hogy csak azokat a változtatásokat hajtsák végre, amelyekkel ők is egyetértenek. A gyógyszerelési rács gyakorlati megvalósításának elősegítése érdekében a beavatkozás költségeit is korlátozni akartuk. Ezért a vizsgálatban részt vevő rezidensek nem részesültek további oktatásban. Meglehetősen egyszerű szoftverrel még a rács generálása is automatizálható volt.

A vizsgálat különösen biztató aspektusa volt az orvosok reakciója a beavatkozásra. Az orvosok általában fogékonyak voltak a polifarmácia célzott kezelésének gondolatára, és úgy tűnt, hogy lenyűgözte őket néhány beteg kezelésének nehézsége. Az egyik tartós aggodalom az volt, hogy az idő csökkentené a rács újszerűségét és minimalizálná a hatást. Mivel a mi beavatkozásunk csak 5-7 hétig tartott, nem valószínű, hogy ez a probléma felmerül. Emiatt nem biztosítottuk a rácsot minden beteg számára. A legalább 5 gyógyszeres kezelés befogadási kritériumával kiemeltük ezeket a betegeket. A legalább 5 gyógyszer kiválasztása meglehetősen önkényes, és talán a több gyógyszert vagy dózist szedő betegekre való összpontosítás növelné a beavatkozás tartósságát.

A beavatkozás hatásának fenntartásához az elbocsátást követően a gyógyszerelési rácson kívül más erőfeszítésekre is szükség lenne. A gyógyszeres kezelésben a felvétel során bekövetkező jelentős változásokat nem biztos, hogy jól kommunikálják az alapellátó felé. A mi kórházunkban a betegek gépelt összefoglalót kapnak a hazabocsátási gyógyszerekről, és arra utasítják őket, hogy ezt az összefoglalót vigyék magukkal a következő találkozóra az alapellátójukhoz. Ezen túlmenően a betegoktatás az elbocsátáskor alapvető fontosságú, ha jelentős gyógyszerelési változások következnek be. Ellenkező esetben a betegek a korábban felírt gyógyszereket a leszerelési gyógyszerekkel együtt vagy azok helyett szedhetik. Omori és munkatársai megállapították, hogy ezek a hibák annál valószínűbbek, minél több változás történt a kezelésben a felvétel során.18 A legnagyobb aggodalom e hibák miatt a mellékhatások kockázata. Ezek az eredmények túlmutattak e tanulmány keretein, bár fontos szempontjai lennének az e területen végzett további munkának. Megfelelő betegoktatással és ambuláns kapcsolattartással az egyszerűsített séma csökkentheti ezeket a hibákat. Számos korábbi tanulmány megállapította, hogy a többszörös gyógyszerhasználat erősen összefügg a mellékhatások kialakulásával, és a kockázat a gyógyszerhasználat növekedésével nő.19-21

A fent említetteken túlmenően a tanulmánynak több lehetséges korlátja is van. A rezidensek beosztásával kapcsolatos logisztikai okok miatt nem randomizáltuk a rezidenseket. A korlátozott erőforrások miatt az adatgyűjtést nem lehetett vakon végezni. Ezenkívül, mivel vizsgálatunkban férfi veteránok és házi személyzet vett részt, eredményeink általánosíthatósága korlátozott lehet.

Az orvosok, a betegek és a gyógyszeripar egyaránt hozzájárultak a polifarmácia kialakulásához. A gyógyszeripar fejlődésével és az egészségbiztosítási juttatások változásával a gyógyszerfogyasztás növekszik. Ahogy a lakosság öregszik és egyre több krónikus betegséggel él, a betegek többféle gyógyszert igényelhetnek és követelhetnek. Emellett az orvoscsoportok olyan klinikai gyakorlati irányelveket dolgoztak ki, amelyek gyakran több gyógyszert is tartalmaznak. A polifarmácia elleni küzdelem egyértelműen olyan beavatkozásokat igényel, amelyek minden érintett félre, köztük orvosokra, gyógyszerészekre és betegekre irányulnak. Tanulmányunk a fekvőbetegeket gondozó orvosokat célozta meg, és meglehetősen egyszerű beavatkozásunk csökkentette a gyógyszeres kezelés összetettségét ebben a populációban. Ez az eredmény nem igényelt kiterjedt oktatási beavatkozást. Amikor a problémára felhívták a figyelmüket, az orvosok hatékonyan csökkentették a gyógyszeres kezelés összetettségét.