Discussion
A Lupus-Cerebritis korai megjelenési formái potenciálisan félrevezetőek lehetnek, és jelentős diagnosztikai dilemmát okozhatnak. A neurológiai tünetek skálája a nem specifikus jellemzőktől, mint a depresszió, szorongás, fejfájás és rohamok, a súlyos tünetek (súlyos rohamok, látászavarok, szédülés, viselkedésváltozás, stroke vagy pszichózis) az esetek 15%-ában fordulnak elő. A Lupus-Cerebritis időben történő azonosítása rendkívül nehéz és nagy kihívást jelent. Nincs végleges laboratóriumi vagy radiológiai vizsgálat a lehetséges diagnózis megerősítésére. A diagnózis felállításához a klinikai jellemzők értékelése szükséges a szérumban és a liquorban található antitestek jelenlétével együtt. Az SLE központi idegrendszeri érintettsége előfordulhat a betegség egyéb szisztémás megnyilvánulásaival együtt vagy elszigetelten. A neurológiai tünetek fokális, nem specifikus és neuropszichiátriai kategóriákba sorolhatók.
Az immunrendszer normális kontrollmechanizmusának elvesztése az alapvető kóros válasz az SLE-ben, ami a szervezet autoimmun válaszának gátlásának elvesztését eredményezi. Ezzel szemben a komplement bomlástermékeinek (C3a, C3d) megnövekedett plazmaszintje és a szövetekben az immunkomplexek képződése a komplementrendszer fokozódását idézi elő. A keringő autoantitestek a B-limfociták ezen immunkomplexek által történő toborzása miatt képződnek. Ezek az autoantitestek már az SLE teljes klinikai képének megjelenése előtt is jelen lehetnek a szervezetben. Az autoimmun rendszer gyulladásos válasza, amelyet a citokinek megnövekedett koncentrációja vált ki, minden SLE exacerbáció során bekövetkezik. A keringő immunkomplexek gyulladásos válaszreakciókat váltanak ki, amelyek a vér-agy gát megszakadását okozzák. A C5a-t, egy másik komplementaktivációs mellékterméket azonosították, mint az ilyen zavaró hatásokat okozó egyik felelős tényezőt, amely C5a receptor antagonista vagy C5a antitest segítségével is kontrollálható. Így feltételezhető, hogy a működő alternatív komplement útvonal hiánya enyhíti a Lupus Cerebritist. Ezek a kísérleti eredmények arra ösztönözték a kutatókat, hogy alternatív neuroprotektív megközelítéseket javasoljanak az SLE kezelésére. Az alternatív útvonal a Lupus Cerebritis terápiás célpontjaként szolgálhat, mivel ez az a kulcsfontosságú mechanizmus, amelyen keresztül a komplement aktivációja az agyban történik.
A mikroinfarktusokat és a trombózist többnyire antifoszfolipid-antitestek okozzák. Az antifoszfolipid antitestek egyike az SLE-ben előforduló számos autoantitestnek, amelyek helyi artériás vagy vénás trombózissal, vérzéses diathesisszel, myelopátiával és spontán abortusszal hozhatók összefüggésbe. A vaszkulitisz nem ritka Lupus-cerebritisben, gyakran görcsrohamokkal jelentkezik, és a cerebralis lupusos betegek 10%-ánál fordul elő.
Az antifoszfolipid-antibodieszindrómaként leírt koagulopátiát két antitest, nevezetesen az antikardiolipin és a lupus antikoaguláns váltja ki, amelyek gyakran társulnak Lupus-cerebritis eseteiben. Az antikardiolipinan-antitestek kóros elváltozásokat okoznak, többek között endotélkárosodást, vérlemezkeaggregációt, gyulladást és fibrózist, míg a lupus antikoaguláns antitest meghosszabbítja a véralvadási folyamatot. A stroke-szerű zavarok különböző manifesztációi, mint például tüdőembólia, vetélés, trombocitopénia és artériás vagy vénás trombusok, az SLE-betegek 30-50%-ánál jelentkeznek. A második menorrhagiás beteget véralvadási zavar érintette.
A liquorvizsgálat jelezheti a CNS érintettségének lehetőségét SLE-ben a pleocitózis jelenlétével, amelynek sejtszáma jellemzően 100-300 sejt/mm3 között van, a limfociták túlsúlyával, ahogyan az a szövegben korábban ismertetett mindkét esetben történt. A liquor magas fehérjeszintet is mutat a Lupus-Cerebritisben szenvedő betegeknél. Az interleukin-6 és az interferon alfa jelentősen magasabb lehet a Lupus-Cerebritis betegek liquorjában. Súlyos manifesztációkban a liquorban néha emelkedett a nitrogén-oxid szintje. A kutatók felvetették, hogy a nitrátok vagy nitritek jelenléte a liquorban felhasználható lenne a Cerebritis progressziójának nyomon követésére. A neuron-reaktív autoantitestek vagy limfocitotoxikus antitestek (LCA) a Lupus Cerebritis esetek 80%-ában a liquorban kimutathatók.
A Lupus Cerebritis diagnosztizálásához a szérum antitestek szintjét vizsgálják. Az antifoszfolipid antitestek, lupus-antikoaguláns antitestek (pl. IgG, IgA, IgM) antineuronális antitestek, agy-limfocita keresztreaktív antitestek, antiriboszomális P antitestek, antifoszfolipid antitestek, antigangliozid antitestek és antikardiolipin gyakran kimutathatók az ilyen betegek szérumában. A véralvadási kaszkád komplementkomponensei (C3 és C4) alacsony szérum- és liquorkoncentrációt mutatnak. Egy immunológiai marker meghatározása a liquorban specifikusabb a CNS érintettségére, mint a szérumban. A neuropszichiátriai lupus esetében még mindig keresik bármely specifikus antitest marker(eke)t, mint a rutin laboratóriumi diagnózis arany standardját.
A komputertomográfiás felvételek Lupus-Cerebritisben olyan változó jellegzetességeket mutathatnak, mint a normális agy vagy agyi atrófia, meszesedés, infarktus, intrakraniális vérzés vagy szubdurális folyadékgyülem. EEG-rendellenességek az esetek 50-90%-ában észlelhetők. Az MRI a Lupus-Cerebritis érzékenyebb diagnosztikai eszköze. Kóros MRI-vizsgálatot látunk olyan betegeknél, akiknél görcsrohamok jelentkeztek. Azonban egyik képalkotó eszköz sem adhat végleges támpontot a neuropszichiátriai SLE diagnózisához. Jelenleg magasabb neurodiagnosztikai technológiákat alkalmaznak, nevezetesen a mágneses rezonancia spektroszkópiát, a diffúzió- és perfúzió súlyozott képalkotást, valamint a magnetizációs transzfer képalkotást, hogy a neuropszichiátriai szisztémás lupus erythematosus korai és végleges diagnózisához jussanak.
Az alábbiakban a Lupus-Cerebritis két esetét írtuk le, eltérő prezentációs jellemzőkkel. Az első betegnél a CNS érintettsége limbikus encephalitist jelentett. Azonban sem meningeális tüneteket, sem kóros reflexeket nem találtunk. Az SLE diagnózisa ebben az esetben a serositis (pleuralis folyadékgyülem, pericardialis folyadékgyülem, ascites), anaemia, pancytopenia, diszkoszisztémás kiütés és neuropátia jelenlétén alapult, nagyon magas ANA- és anti-DsDNS-szintekkel. Miközben a beteg általános állapota a betegség természetes lefolyásával együtt emelkedett és csökkent, a kezelésre nem kaptunk választ, és a forgatókönyv bonyolódott a szuperaddicionális fertőzésekkel és iatrogén szövődményekkel. Szerencsére nem volt túl késő, amikor már rendelkezésre állt az indikáció, és a diagnózis felállítására sor került.
A második esetet korábban diagnosztizálták, mivel kötőszöveti rendellenességre utaló jelek voltak. Hamarosan rendelkezésre álltak a laboratóriumi jelentések és a radiológiai leletek, és megkezdődött a kezelés. A második betegnél a gyógyulás hamarabb bekövetkezett, és sokkal kevesebb volt a szövődmény.