Intenzív impulzusfény klinikai alkalmazása

Vaszkuláris elváltozások (1. és 2. ábra). Több jól bevált és hatékony lézeres kezelés létezik a bőrben lévő erek megcélzására, az impulzusfesték-lézer az ország számos rendelőjében a munkalovag. Ez utóbbi egyik korlátja azonban az, hogy az elfogadható eredmények eléréséhez számos klinikai forgatókönyvben purpurát kell elérni. Ezzel szemben az IPL-technológia egyik fő előnye a posztoperatív purpura hiánya, ami jelentősen minimalizálja az eljárás utáni állásidőt. Az azonnali purpura kiváltása helyett az érelváltozások IPL-lel történő kezelésének célja az ér hőmérsékletének elég magasra emelése ahhoz, hogy az ér koagulációját okozza, ami az ér pusztulásához és rostos granulációs szövet általi pótlásához vezet. A polikromatikus jelleg miatt az IPL az oxihemoglobint (amely elsősorban a klinikailag vörös elváltozásokban található), a dezoxigénezett hemoglobint (amely elsősorban a kék elváltozásokban található) és a methemoglobint célozza meg, 418, 542 és 577 abszorpciós csúcshullámhosszúsággal.3

Az érelváltozások sikeres kezelése IPL-lel a célzott erek típusától és méretétől függ, a legjobb választ jellemzően a cseresznyeangiómák és a felületes telangiektatikus vénák mutatják. Az impulzusfesték-lézerrel ellentétben, amely 585 nm-es hullámhosszúságú, viszonylag rövid impulzusidővel (450 mikroszekundum) bocsát ki, és ezáltal a behatolási mélységet legfeljebb 1,5 mm-es mélységre korlátozza, az IPL készülékek által kibocsátott szélesebb hullámhossz-tartomány, amelyet változó impulzusidővel és több impulzussorozattal bocsátanak ki, lehetővé teszi a mélyebben fekvő erek és a barlangi érelváltozások célba juttatását.10 Ideális esetben az impulzus időtartamának összeegyeztethetőnek kell lennie az ér átmérőjével, és körülbelül egyenlőnek vagy alacsonyabbnak kell lennie az adott méretű bőrér termikus relaxációs idejével, hogy a környező szövetek alig sérüljenek.11 A modern IPL-készülékek akár 100 milliszekundumos impulzusidőt is biztosítanak, ami lehetővé teszi a fényenergia hosszabb időn keresztül történő bejuttatását az erekbe, ami kíméletes, egyenletes melegítést vagy akár koagulációt eredményez az egész érben, miközben csökkenti az érszakadást és a vele járó purpurát és hiperpigmentációt.4,12 A célzott erek átmérője fontos szempont az IPL-készülék kezelési beállításainak kiválasztásakor, hogy megfelelően figyelembe lehessen venni az epidermális relaxációs időt. A papilláris dermiszben lévő 100 mikron (0,1 mm) átmérőjű, standard méretű kis erek esetében a termikus relaxációs idő körülbelül 10 milliszekundum; a nagyobb, 300 mikron (0,3 mm) átmérőjű erek esetében a termikus relaxációs idő körülbelül 100 milliszekundum. Feltételezve, hogy az emberi felhám (átlagos vastagsága 100 mikron vagy 0,1 mm) hőrelaxációs ideje 10 milliszekundum, a kisebb erek kezelését ideális esetben több impulzussal kell végezni, az impulzusok közötti legalább 10 milliszekundumos késleltetéssel, hogy a felhám megfelelő hűtése lehetővé váljon.

IPL-rendszereket hatékonyan alkalmaztak kavernózus hemangiómák, vénás és kapilláris malformációk, arc- és lábtoldások, valamint Civatte poikiloderma kezelésére.4,5,13,14. A portói borfoltok, különösen a csomós komponensűek külső fényforrásokkal történő kezelése során régi kihívást jelent az ilyen elváltozások alján elhelyezkedő, mélyebben fekvő erek megcélzása. Kimutatták, hogy 585 nm hullámhosszú impulzusfesték-lézerforrás használatával a legtöbb energia a felszíni erekben rakódik le, és ez csökkenti a mélyebb erek számára elérhető fény mennyiségét (árnyékoló hatás).15 Így a portói foltok impulzusfesték-lézerrel történő megvilágításának klinikai válasza az ér mélységétől, átmérőjétől és falvastagságától függ. Ezzel szemben az IPL esetében a változó impulzusidő és a többszörösen osztott fényimpulzusok additív fűtést okoznak, ami a különböző átmérőjű erek koagulációjához és elméletileg a felszíni és mélyebb erek jobb egyidejű fűtéséhez vezet. Az impulzusok közötti 5-100 milliszekundumos késleltetés lehetővé teszi az epidermisz lehűlését, megelőzve a károsodást. A portói foltokkal kapcsolatos legtöbb klinikai vizsgálatban az IPL-kezelések jól tolerálhatók voltak. Mellékhatásokat ritkán észleltek, és ezek közé tartozott az átmeneti erythema, a felszíni hólyagosodás, a hypopigmentáció és a hiperpigmentáció.4,16

Az IPL által gyakran célzott érelváltozások közé tartoznak a különböző anatómiai elhelyezkedésű telangiectasiák és a cseresznyeangiomák.17,18 Az irodalomban leggyakrabban alkalmazott kezelési időközök 3 és 8 hét között változnak. Az 1998 és 2005 között a Photoderm VL készülékkel (Lumenis Aesthetic, Santa Clara, Kalifornia) kezelt 1000 egymást követő, arcon telangiectasiás vagy érfoltos betegen végzett vizsgálatban az IPL gyors, biztonságos és hatékony módszernek bizonyult. Ebben a vizsgálatban a nagy arcvénákat háromimpulzusos üzemmódban kezelték az 590-es cutoff-szűrővel, 2,4, 3,0 és 3,5 milliszekundumos impulzusidővel; 30 és 25 milliszekundumos késleltetéssel; és 50-56 J/cm2 energiaáramlással. A vörös finom telangectasiákat általában kétimpulzusos üzemmódban kezelték az 570 nm-es cutoff-szűrővel, 2,8 és 4,5 milliszekundumos impulzusidővel, 30 milliszekundumos késleltetéssel és 38-42 J/cm2 energiaszintekkel. A pókhálós elváltozásokat ugyanazokkal a beállításokkal kezelték, mint a nagy vénák esetében, fehér képernyőt használva, változó méretű lyukkal (1-4 mm), hogy az elváltozás arterioláris részét érje. A perilesionalis erythema, a kifehéredés és az erek kitisztulása optimális kezelési végpontnak számított.

Az IPL hatékony kezelésnek bizonyult az erythematotelangiectasiás rosaceában szenvedő betegeknél megfigyelhető telangiectasiák és a háttérben lévő erythema/pirulás kezelésében is. Nemrégiben kimutatták, hogy az IPL legalább olyan hatékony a rosacea tüneteinek és tüneteinek csökkentésében, mint a nem purpurágén pulzáló festéklézer.19

Hajeltávolítás (3. ábra és 4. ábra). A fényalapú technológia szőrtelenítésre történő alkalmazása szintén a szelektív fototermolízis elvén alapul, a melanin mint célkromofór felhasználásával. Mivel a melanin a szőrtüszőhámban és az epidermiszben is megtalálható, fontos, hogy szelektíven célozzuk meg a hajszálak belsejében lévő pigmentlerakódásokat, miközben az epidermális melanin-aggregátumokat érintetlenül hagyjuk. A melanin abszorpciós csúcsa azonban alacsonyabb hullámhosszon a legjobb, így a fény mélyebb behatolása a szőrtüsző aljáig nagyobb kihívást jelent. A hosszabb hullámhosszúságú, a bőr mélyebb rétegeibe több energiát juttató hullámhossz alkalmazásával a szőrtüszők nagyobb, sűrűbb melanin-gyülemeit lehet megcélozni.20 Amint a melanin elnyeli a fényenergiát, az hőenergiává alakul át, ami a szőrtüsző elhalását okozza.21 Az anagén fázisban lévő szőrtüsző reagál a legjobban erre a kezelésre, mivel a hajszál a legnagyobb mennyiségű melanint tartalmazza.

Az eredmény, a szőrszálak színe és mérete fontos meghatározó tényezők az IPL segítségével történő szőrtelenítés hatékonyságának előrejelzésében. A durvább, sötétebb szőrzet hajlamos több energiát elnyelni és jobban reagálni, mint a világosabb, finom szőrzet. Valójában a szőke haj jellemzően nem reagál az IPL- vagy lézerkezelésre, és jobban kezelhető alternatív szőrtelenítési módszerekkel, amelyek a szőrtüszőket célozzák meg pigmenttartalmuktól függetlenül.22 Az epidermális melanin hősérüléstől való védelme érdekében az IPL-impulzusok szinkronizált milliszekundumos impulzusokra oszthatók, amelyeket rövid termikus relaxációs idő választ el egymástól.

Az IPL számos anatómiai helyen alkalmazható a nem kívánt szőr kezelésére. A nagy spotméret megkönnyíti a nagyobb felületű területek, például a hát, a mellkas vagy a lábak kezelését, amelyek kezelése kisebb spotméretű készülékekkel egyébként nehézkes lenne.

A sikeres fényasszisztált vagy lézeres szőrtelenítés szerves részét képezi az előkezeléssel kapcsolatos páciens-tanácsadás és az egyéni páciens elvárásainak kezelése. Fontos, hogy a páciensek megértsék, hogy több kezelési alkalomra lesz szükség, és hogy a szőrzetük fokozatosan finomabbá és ritkábbá válik.

Az IPL készülékkel végzett kezelést a legtöbb ember általában jól tolerálja, ha standard energiabeállításokat használ. A bőr egy órával a kezelés előtt helyi érzéstelenítő krémekkel történő alapozása tovább enyhíti a kellemetlen érzést, de nem mindig szükséges. Bár tapasztalt felhasználók kezében ritkán figyelhető meg, a túlzott energiával vagy nem megfelelő technikával végzett IPL-szőrtelenítés lehetséges szövődményei közé tartozik a hiperpigmentáció, hipopigmentáció, folliculitis és a paradox hipertrichózis.23

Az ilyen szövődmények elkerülése érdekében elengedhetetlen a megfelelő energiabeállítások használata, valamint a kézidarab kristálynégyzete és a bőr közötti teljes érintkezés biztosítása. Néhány kereskedelmi forgalomban kapható rendszer esetében célszerű vízalapú vezetési gélt alkalmazni, hogy fokozzuk ezt az érintkezést. Továbbá a sötét bőrtípusok esetében nagyobb a maradék diszkrómia kockázata, és ezt figyelembe kell venni a kezelést megelőzően a fluoreszcencia és az impulzus időtartamának kiválasztásakor. Ezekben az esetekben ajánlott a legmagasabb elérhető szűrő (755 nm) használata 50-100 milliszekundumos impulzuskésleltetéssel, hogy elegendő idő álljon rendelkezésre az epidermisz lehűlésére a hőkárosodás minimalizálása érdekében.24

A közelmúltban egy kézi, alacsony fényerősségű, otthoni használatra szánt intenzív impulzusfény-készülék megkapta az FDA jóváhagyását a nem kívánt arcszőrzet kezelésére. Bár ez a technológia biztonságosnak tűnik, a klinikai vizsgálatok eredményei arra utalnak, hogy hatékonysága alacsonyabb, mint a magasabb energiájú lézerrel vagy IPL-készülékkel végzett irodai kezeléseké.25

Pigmentált elváltozások és diszkrómia (5. ábra és 6. ábra). A fotoöregedett bőr kezelésére alkalmazott különféle módszerek közül az IPL jelentős érdeklődésre tett szert, mivel a páciens az eljárást követően gyorsan felépül. A dikrómia, különösen az arcon, gyakori panasza a lézer- vagy fénytechnológiával történő fotófiatalítást igénylő betegeknek. A lokalizált epidermális melanocita, melanin vagy eksztatikus éraggregátumok fokozzák a színkontrasztot a környező bőrrel, egyenetlen, heterogén tónust adva neki. A bőr homogén színpalettájának töréseit az emberi szem “tökéletlenségként” érzékeli, és bizonyítottan ez az “öregnek” tűnő bőr egyik fő meghatározó jellemzője.26 A napfénylencsék hiperchromatikus makulák, amelyek jellemzően a krónikus napozás következményei. Az UV-fény kiváltja és súlyosbítja őket, és összefüggésbe hozták őket a bőrrák fokozott kockázatával. A szoláris lentiginek kezelésére különböző módszerekről, többek között krioterápiáról, lézerről, valamint helyi és kémiai hámlasztószerekről számoltak be, változó sikerrel.

A pigmentált bőrelváltozások kezelésére szolgáló fényforrás alkalmazása, a megfelelő terápiás hullámhossz kiválasztásánál a pigmentcél lokalizációja kulcsfontosságú tényező. A 630 és 1100 nm közötti hullámhosszok biztosítják mind a melanin preferenciális abszorpcióját a hemoglobinnal szemben, mind pedig a hatékony dermális penetrációs mélységet.

A pigmentális elváltozások kezelésére szolgáló IPL hatásmechanizmusa feltehetően a keratinociták gyors differenciálódásának eredménye, amelyet a termikus melegítés indukál. Ez a folyamat a melanoszómáknak a nekrotikus keratinocitákkal együtt felfelé történő áthelyeződését eredményezi, ami a mikrokristályok bőrfelszínről való eltávolításával azok eltávolítását eredményezi. Ezeket a hatásokat in vivo kimutatták mind a reflexiós módú konfokális mikroszkópia, mind az optikai koherencia tomográfia segítségével, amelyek lehetővé teszik a melanoszómák pontos megjelenítését a bőrben vízszintes, illetve függőleges dimenzióban.27

Az IPL-lel sikeresen kezelt pigmentált elváltozások számos példája között szerepelnek az efelidák, a szenilis és a szoláris lentiginek.28,29 Amint azt korábban tárgyaltuk, a telangiektáziák is könnyen kezelhetők ezzel a modalitással, így az IPL jó kezelés az általános diszkrómia kezelésére, függetlenül annak eredetétől. Különböző szűrők használatával az IPL-készülék 500 és 670, illetve 870 és 1400 nm közötti hullámhosszakat képes kibocsátani, így az érrendszeri és pigmentált elváltozásokat is célba veheti. A 670 és 870 nm közötti hullámhosszak szűrése elősegíti a melaninban gazdag epidermisz megőrzését, és javítja az ér- és pigmentpusztulás arányát.30 Így az alacsonyabb határértékű szűrők a felszíni pigmentáció, például a szeplők kezelésére, a magasabb határértékű szűrők pedig a mélyebb elváltozások, például a naevus spilus kezelésére használhatók.31 Az IPL-t változó sikerrel alkalmazták a refrakter melaszmában szenvedő ázsiai betegeknél is.32

A dikrómia IPL-kezelésének hatása kumulatív, és általában 3-4 hetente ismételt kezelésekre (általában 3-6) van szükség a teljes eltűnéshez. A szerző megjegyezte, hogy kevesebb kezelést és ezzel együtt kevesebb kellemetlenséget tapasztaltak, ha az IPL-t társított fotopneumatikus kezeléssel kombinálták. Ahogyan az várható volt, a sötétebb elváltozások és azok, ahol a pigment a dermisz mélyebb rétegeiben lokalizálódik, jellemzően lassabban reagálnak és több kezelést igényelnek. Ezekben az esetekben a megfelelő kezelési sémák ellenére az elváltozások gyakran tartósan fennmaradnak.

A szövődmények elkerülése érdekében fontos, hogy műtét előtt gondosan felmérjük az egyes betegek bőrtípusát, és az IPL-beállításokat megfelelően állítsuk be. Sötétebb bőrtípus esetén fennáll a hiperpigmentáció előidézésének kockázata. A diszkrómia IPL-kezelésének közvetlen végpontja a kezelt barna foltok látható sötétedése kell, hogy legyen. Ezek jellemzően 24-48 óra alatt kérgesednek be, és hét napon belül lehámlanak. Ez a folyamat felgyorsítható, ha a páciens naponta kétszer hidratáló krémet használ, vagy ha a kezelt területet a kezelést követően 1-2 nappal mikrodermabrázióval kezelik.

Ránctalanítás és bőrfeszesítés (7. ábra és 8. ábra). A bőr finom felszíni ráncai a bőrön belüli és külső öregedési folyamatok kombinációjának eredményei, amelyek az idő múlásával hatnak a bőrre. Az intrinsic öregedés az extracelluláris mátrix fehérjék, például a kollagén és a hialuronsavak fokozatos csökkenését eredményezi a dermiszben a dermális fibroblasztok kronológiai öregedése miatt. A bőr külső öregedése főként a nap UV-sugárzásának való hosszú távú kitettség következménye, ami a kollagénrostok oxigéngyökök általi további lebomlásához vezet. Az általános eredmény a bőr szerkezeti támaszának és térfogatának csökkenése, ami a bőr torziós nyújthatóságának csökkenéséhez vezet, ezáltal a felette lévő redundáns hámréteg ráncosodásához vezet.