Ez a bejegyzés affiliate linkeket tartalmaz.

A neurofelmérés kritikus készség minden ápoló számára (nem csak a neurointenzív ápolók számára) Ez túlmutat az egyszerű neuroellenőrzéseken. Ha szeretnéd fejleszteni ezt az ápolói készséget, ez a cikk neked szól.

Disclaimer: ez egy eszméletlen idegbeteg ápolási értékelésének rövid és tömör magyarázata.

A gyakorlat irányításához mindig hivatkozzon a kórházi irányelvekre és eljárásokra.

A végén hivatkozások találhatók kiegészítő információkkal.

Négy évig voltam neurointenzív ápoló, és csodálatos neurointenzív ápolókkal, neurológusokkal, idegsebészekkel és orvosasszisztensekkel dolgoztam együtt. Az alábbiakban néhány tippet közlök azok közül, amelyeket az út során tanultam!

Neuro Assessment: A család oktatása kritikus fontosságú

Még mielőtt a beteghez érnénk, beszélgessünk az oktatásról.

Tájékoztassuk a családot a fájdalmas ingerekről, mielőtt elvégeznénk. Elég sokkoló lehet valakinek, ha ezt látja, ezért kérjük, előre figyelmeztesse az embereket.

A másik dolog, ami nagyon fontos, hogy felvilágosítsuk őket a gyakori neurológiai vizsgálatok fontosságáról. A családtagok gyakran azt szeretnék, hogy az eszméletlen szerettük minél többet tegyen (szorítsa meg a kezét, emelje fel az ujját, mozgatja a lábujjait stb.) Ez normális vágy. Azt akarják, hogy jól csinálják. Azonban kritikus fontosságú, hogy a család hagyja, hogy szerettük a vizsgálatok között pihenjen. Épp most fejeztem be egy beteg fürdetését, forgatását és értékelését, akinek pihennie kell, amíg 2 óra múlva visszajövök, hogy újra felmérjem… és mielőtt kisétálnék a szobából, hallom, hogy valaki azt kiabálja: “Gyere édesem, mutasd meg, hogyan tudod összenyomni a kezem!”. Kérem, tudassa velük, hogy mennyire fontos a beteg számára, hogy minimális energiáját az Ön értékeléseire tartalékolja.

Bátorítsa és oktassa őket a két értékelés közötti pihenés maximalizálásának fontosságára, mert ezek az értékelések. Ez azért lényeges, mert amikor az agyban változások következnek be, azok az értékeléseken jelennek meg, nem pedig az életjeleken.

A neurointenzív osztályon sok a csipogás és a zümmögés. Oktassa őket a monitorokról, a berendezésekről és arról, hogy mikor kell aggódni. Néhányan nem tudják, hogy a legtöbb berendezés a nővérállomáson lévő monitorhoz van csatlakoztatva, és minden sípszóra felkapcsolja a hívásjelző lámpát (ami sok hívásjelző lámpát jelentene!). Néhányan minden egyes sípolásra kiborulnak, és néhányan még azt is megpróbálják elérni, hogy a sípolás maguktól abbamaradjon, és olyan gombokat nyomogatnak, amelyeket nem kellene megnyomniuk. Proaktívan oktasson.

Tippek az eszméletlen neurobetegek értékeléséhez

Itt van néhány alapvető tipp az intenzív neurológiai osztályon történő értékeléshez!

1. Pause sedation! Minden egyes értékelésnél szüneteltetnie kell a szedációt, hacsak a parancs nem tiltja, különben nem tudja pontosan felmérni a neurológiai állapotát
2. Minden egyes alkalommal ugyanúgy végezze el az értékelést – mint a golfütést, vagy ahogyan kosárlabdát dobna… kell lennie egy nagyon specifikus rutinnak, amin végigmész
3. Nézd meg a CT és MRI felvételeket, és hasonlítsd össze a diagnózissal
4. A tudatszint változása általában a legkorábbi megbízható jele a koponyaűri nyomás (ICP) változásának
5. A vitális jelek / pupillaváltozások KÉSŐBB jelentkeznek. Ha csak az életfunkciókat figyeli és a pupillákat ellenőrzi, akkor valamit kihagy, és a beavatkozás túl későn fog megtörténni.
6. Az első neurológiai értékelést a távozó ápolóval együtt végezze el az összehasonlítás érdekében
7. A hőmérséklet alapvetően befolyásolhatja az értékelést és növelheti az ICP-t
   • Minden fokos emelkedés esetén a normál metabolikus igény 10%-kal nő. Növelik az agyi ödémát és az infarktust!
   • A hőmérsékletváltozás jellemzően nem jelzi az idegsérülés változását, de azonnali beavatkozást igényel
8. Az ágy fejének 30 fokon tartása az ideális, hacsak nem ellenjavallt. Ezáltal a fej középvonalban marad, elősegíti a vénás visszaáramlást, ami csökkenti az ICP-t. A végrehajtás előtt azonban győződjön meg róla, hogy ez nem ellenjavallt a betegnél
9. Kerülje a reszketést és az izgatottságot, mivel ez szintén növeli az ICP-t. Értesítse az orvost, ha ezek valamelyikét észleli, mivel valószínűleg elrendel valamit a csökkentésére.
10. Ne próbálja meg értelmezni az értékelést a dokumentációban, csak azt írja le, amit lát (tehát ne írja azt, hogy “roham”, hanem azt, amit konkrétan megfigyelt, például “ritmikus rángatózás”)
11. Tudja a fájdalom elfogadható formáit:
    • Csapdacsípés
    • Supraorbitális nyomás
    • Belsőoldali nyomás – nem dörzsölés
    • Körömágy – gerincvelői reflexet válthat ki és agyhalott betegnél is reprodukálható.. Ezt csak akkor csinálom, ha nem kapok választ

Hogyan menjünk végig a neurointenzív beteg értékelésén

Jól van, most, hogy átmentünk néhány alapvető tippen, menjünk végig egy szisztematikus módon az eszméletlen neurobeteg értékelésének megközelítésén. A neurológiai értékelés az ápolásban kritikus készség a neurointenzív osztályon dolgozó ápoló számára. Kövesse ezeket a lépéseket a következő neurológiai értékeléséhez.

1. Nézze meg a szellőzőt – lélegeznek-e a szellőzőn keresztül, mielőtt stimulálná őket? Milyen a légzési mintájuk?
2. Nézze meg őket, mielőtt megérinti őket – végeznek-e bármilyen mozgást? (Ne feledje, hogy a szedációja ezen a ponton szünetel.) Céltudatos ez a mozgás? A lélegeztetőgéphez mennek, megvakarják magukat, az ágyneműt piszkálják, stb. Szimmetrikusnak tűnik az arcuk? Figyelje meg a hemodinamikájukat, mielőtt elkezdi felizgatni őket.
3. Tudatszint – ez szuper fontos, emberek!

• Éber / éber: tényleg magyaráznom kell 😉
• Zavarodott: dezorientált, izgatott, rossz memória
• Letargikus: felébred, de némi erőfeszítésbe kerül, és eléggé zavaros, amikor felébrednek
• Elviselt: ismételt stimulációra van szüksége, de visszaalszik
• Kimerült: minimális mozgás, fájdalom vagy erőteljes ingerlés szükséges
• Kómás: egyáltalán nem reagál semmire, még a fájdalomra sem

1. Szemek, szemek baba

• Nézzük meg, hogy kinyitja-e magától (“Uram, kinyitná nekem a szemét?”)
  • Ha követik ezt a parancsot, nézd meg, hogy rá tudod-e venni őket, hogy mind a négy kvadránsban nézzenek (nézz ide fel, ide le
    , ide át, stb.)
  • Sétálj az ágy egyik oldaláról a másikra, nézd meg, hogy követnek-e téged
• Ha nem tudod kinyitni a szemüket, tedd meg helyettük, és jegyezd meg ezt
  • Az értékelés során gyakran csukd be helyettük
• Ellenőrizd a pupillák méretét, alakját, a reakciókészség szintjét (élénk, gyors, lomha, nem reagál, hippus).
• Ellenőrizze a fenyegető reflexre való pislogást úgy, hogy úgy tesz, mintha szemen akarná szúrni, de nem teszi!
• Ha nincs pislogás, ellenőrizze a szaruhártya reflexet vattával vagy sóoldattal
• Oculocephalic reflex/Doll’s Eyes: élénken mozgassa a fejét nyitott szemmel. Ha a szemek mozdulatlanok maradnak, az az agytörzs elvesztésére utal.
  • Ezt mindig a dokival csinálom, nem vagyok olyan jó abban, hogy ezt megmondjam, hacsak nem fájdalmasan nyilvánvaló

1. Köhögés és öklendezési reflex

• Szájápolás, majd érintse meg a torok hátsó részét a szájápoló készlettel és figyelje meg
• Szívja meg a beteget a köhögési reflex kiváltására, jegyezze fel az arc reakcióját az arc szimmetriájának további értékeléséhez

1. Követni tudja a parancsokat?

• “Fogja meg a kezem, mutassa két ujját, mutassa fel a hüvelykujját, mozgassa a lábujjait”
• Megismételhetőnek és következetesnek kell lennie
• Felkészíti a családot a reflexes mozgásra
• Mind a 4 végtagot vizsgálja meg a parancsok tekintetében
• Ha nincs parancs… fájdalmat kell kiváltania
• Az elfogadható formákat lásd az elején
• Fájdalom ingereket használjon mindkét karon
• Progresszió a legjobbtól a legrosszabbig…
  • Követi a parancsokat (yay!)
  • Lokalizált fájdalom: megpróbálja megállítani a fájdalmas ingert
  • Meghúzódik a fájdalomtól: elhúzódik az inger elől
  • Flexió: hajlítja a karját, figyelje meg, hogy meddig (hasközép, csípő), lábak kinyúlnak
  • Tágulás: ezt akkor fogja tudni, ha látja! Néhányan kinyújtják, majd hajlítják, lábak kinyújtják
  • Egyáltalán nem mozdul/reagál a fájdalomra (a legbaljóslatosabb)
• Plantáris löket – nem akarjuk látni a nagyobbik lábujjukat legyezni
• Felmérjük a tónust!
• Felemeli a kezét és leejti. Gyors leejtés = kóma, lassú leejtés = öntudat
• Térdeket behajlítani; sarkakat az ágyra tenni és elengedni
  • Külső forgás és leejtés = kóma
  • Lassú kihúzódás az ágyhoz = öntudat

A fenti értékelés videós bemutatása

Egy rövid videósorozat részeként egy eszméletlen idegbeteg bemutatását végeztem a férjemen. Íme a videó a neuro állapotfelmérésemről!

Ez a neuro-értékelési videó kiváló példa arra, hogy milyen típusú értékelésre van szükség a neurointenzív ápoláshoz. A neurobeteg-értékelés elvégzése egy készség és egy művészet, amelyet idővel fejleszteni fogsz. A jó neuro-értékelés olyan készség, amelyre minden ápolónak szüksége van!

Még több neuro forrás

FreshRN Podcast epizódok kifejezetten a neuroval kapcsolatban:

• Epizód 013 Neuro nővér tippek kezdőknek, 1. rész: Epizód 014 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 2: Disease Processes
• Episode 015 Neuro Nurse Tips for Newbies, Part 3: Meds, Monitoring, Diagnostics, and Surgeries

Neuro-specifikus blogbejegyzések:

• Ápolói megfontolások 3 neurointenzív osztályon alkalmazott gyógyszerhez
• Hogyan értékeljük az eszméletlen neurobeteget neurointenzív osztályos nővérként
• Miért van a stroke-os betegem NPO?
• A stroke-betegek vérnyomáskezelésének ápolása
• Az iszkémiás stroke-betegek ápolási prioritásai

• Az eszméletlen betegek neurológiai állapotának értékelése – American Nurse Today
• Neurológiai értékelés felfrissítése – Modern Medicine
• Barker E. Idegtudományi ápolás: A Spectrum of Care. 3rd ed. St. Louis, MO: Elsevier/Mosby; 2008.
• Hickey J. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

.