BEVEZETÉSA betegek gyakori oka a sürgősségi osztály felkeresésének az akut légszomj (akut nehézlégzés). Az akut légszomj súlyos oka lehet a szívelégtelenség. A szívelégtelenség pontos diagnózisa köztudottan jelentős kihívást jelent a sürgősségi osztályok (ED) egészségügyi szakemberei számára. |
|
A komplex esetek az idő, a szakszemélyzet és a vizsgálatok korlátaival együtt bizonytalanságot okoznak a felvételek körül, és nehézségeket az intenzív osztályokkal (ICU) és más osztályokkal való kommunikáció során. Egy nemrégiben készült amerikai tanulmányban a szívelégtelenség 30 napos újrafelvételi aránya magas, 25%-os volt, ami összefügghet ezekkel a bizonytalanságokkal .
A hosszú betegértékelési és átfutási idő, valamint a késői vagy helytelen diagnózis és kezelés magasabb morbiditást és mortalitást, valamint növekvő kezelési költségeket eredményez .
Ez a tanulmány gyakorlati áttekintést nyújt a natriuretikus peptid (NP) vizsgálatban rejlő lehetőségekről az ellátási folyamatok racionalizálása és az eredmények javítása érdekében, mind az akut, mind a krónikus kardiológiai ellátásban.
NATRIURETIC PEPTIDE SYNTHESIS, RELEASE AND DETECTION
Az agyi natriuretikus peptid (BNP) génje aktiválódik a kardiomiocitákban, amikor a szívizom falának stresszét megnöveli a térfogat- vagy nyomástúlterhelés . A keletkező prekurzor peptid (proBNP108) két részre hasad: aktív BNP-re és inaktív N-terminális (NT)-proBNP-re, amelyek a keringésbe kerülnek (1. ábra) .
1. ábra: A BNP és az NT-proBNP egyidejűleg választódik ki a kardiomiocitákból
A Martinez-Rumayor A, Richards AM, Burnett JC, Januzzi JL alapján. A natriuretikus peptidek biológiája. Am J Cardiol
2008;101: 3A-8A).
ProBNP108 , valamint a BNP különböző bomlástermékei is megtalálhatók a véráramban . Szívelégtelenség esetén az általában alacsony BNP-szint nagymértékű emelkedése következik be, ami pozitív downstream hatásokhoz vezet, beleértve a vasorelaxációt és a natriurézist .
A keringésben mind a BNP, mind az NT-proBNP kimutatható. Bár e biomarkerek megnövekedett szintje nem kizárólag a szívelégtelenség előfordulását jelenti, vizsgálatok kimutatták, hogy a klinikai megítélés kiegészítéseként alkalmazva érzékeny és specifikus diagnosztikai biomarkerek lehetnek a szívelégtelenségre vonatkozóan . Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) 2012-es és az Amerikai Kardiológiai Kollégium Alapítvány/Amerikai Szívgyógyász Társaság (ACCF/AHA) 2013-as irányelvei a BNP-t és az NT-proBNP-t a kórelőzmény, a fizikális vizsgálat és az EKG mellett megfelelő biomarkerekként nevezik meg az akut és nem akut kezdetű szívelégtelenségben szenvedő betegek diagnózisának, prognózisának és kezelésének megállapítására .
NATRIURETIKUS PEPTIDEK HASZNÁLATA A DÖNTÉSHOZATALI AKKURÁCIÓ NÖVELÉSÉRE A SÜRGŐSSÉGES HELYZETBEN
A szívelégtelenséget olyan tipikus tünetek jelenléte határozza meg, mint a szívműködési zavar miatt fellépő nehézlégzés, fáradékonyság és/vagy folyadékvisszatartás. Ezek a tipikus, de nem specifikus tünetek megnehezíthetik a szívelégtelenség diagnosztizálását . A francia EPIDASA tanulmányozó csoport kimutatta, hogy az akut légzési elégtelenségben szenvedő idős betegeknél a sürgősségi diagnózis pontatlansága eléri a 20 %-ot . Ezek az elhibázott diagnózisok a mortalitás igen jelentős növekedésével jártak együtt, és rávilágítottak a nagy specificitású és érzékenységű diagnosztikai eszközök szükségességére, amelyekhez a zsúfolt sürgősségi ellátásban gyorsan hozzá lehet férni.
Az amerikai és európai tanulmányok megállapították, hogy az NP-k kiegészíthetik a klinikai ítélőképességet és a standard diagnosztikai eszközöket. Az amerikai Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trial (REDHOT) vizsgálatban az orvosok vakon figyelték a BNP-szinteket a felvételi döntések meghozatalakor, és az elemzés során a BNP-szintek valójában magasabbak voltak azoknál a betegeknél, akiket elbocsátottak .
Valójában a BNP-szintek több mint kétszer olyan magasak voltak (2096 vs. 764 pg/ml) azoknál a betegeknél, akik 30 napon belül elhunytak, mint azoknál, akik életben voltak . Ez a mintázat 90 napon belül is fennmaradt, ami azt jelzi, hogy a BNP valóban hasznos lett volna annak eldöntésekor, hogy a beteget fel kellett-e venni .
Azzal, hogy segít megerősíteni vagy kizárni a szívelégtelenség diagnózisát, az NP-k segíthetnek tájékoztatni és felgyorsítani a kezelési döntéseket. Az amerikai akut dekompenzált szívelégtelenség nemzeti regiszterének (ADHERE) vizsgálati adatainak elemzése során a gyorsabb BNP-mérés a diuretikus terápia gyorsabb megkezdésével járt együtt, ami szerény mértékben javította a mortalitást .
A B-típusú nátriuretikus peptid az akut légszomj értékeléséhez (BASEL) című, 452 svájci sürgősségi osztályon jelentkező betegeken végzett randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) a teljes ellátási folyamat részeként vizsgálva kimutatta, hogy a gyors, azonnali BNP-vizsgálatot kapó betegeket gyorsabban elbocsátották (8 vs. 11 nap, p=0,001), mint a standard értékelésre kijelölteket .
Az eredmények azt is kimutatták, hogy a kórházi kezelést igénylő betegek aránya 85 %-ról 75 %-ra, az intenzív osztályra felvett betegeké pedig 24 %-ról 15 %-ra csökkent . Bár a halálozási arány nem volt szignifikánsan alacsonyabb (10 % vs. 12 %, p=0,45), a kezelés átlagos költsége jelentősen csökkent a BNP-csoportban (5 410 USD vs. 7 264 USD, p=0,006) .
|
A szívelégtelenség kizárására irányuló vizsgálatokban az NT-proBNP jó diagnosztikai tulajdonságokkal rendelkező, költséghatékony mérőeszköznek bizonyult. Egy kanadai RCT – Improved Management of Patients with Congestive Heart Failure (IMPROVE-CHF) tanulmány – a klinikai diagnózist vizsgálta NT-proBNP-vizsgálattal vagy anélkül. Az NT-proBNP-vizsgálat kiegészítésével 60 nap alatt rövidebb ED-látogatások, összességében 15 %-os költségcsökkenés, valamint kevesebb rehospitalizáció (35 %-os csökkenés) volt tapasztalható az akut szívelégtelenségben szenvedő betegek körében. Az N-terminális Pro-BNP vizsgálata a Dyspnoe a sürgősségi osztályon (PRIDE) tanulmány megerősítette, hogy az NP vizsgálat különösen hasznos azokban az esetekben, amikor nagyfokú a bizonytalanság a diagnózissal kapcsolatban – ez a csoport képviseli a legrosszabb prognózisú betegeket is . Ugyanez a tanulmány azt is kimutatta, hogy az NT-proBNP mérés bevonása a klinikai megítéléssel együtt a rutinszerű mellkasi röntgenfelvétel (CXR) értelmezésénél is jobb az akut szívelégtelenség diagnosztizálásában vagy kizárásában. Meg kell azonban jegyezni, hogy az RCT-k 2011-es metaanalízise ellentmondásos eredményekről számolt be a szisztematikus NP-vizsgálat hatását illetően az elbocsátásig eltelt időre és a költségekre vonatkozóan, ami azt jelzi, hogy a maximális előnyök elérése érdekében gondosan kell eljárni az NP-vizsgálati protokollok megtervezése és végrehajtása során . |
|
A NATRIURETIKUS PEPTID TESZTING PRAKTIKAI MEGVEZETÉSE A SÜRGŐSSÉGÜGYI OSZTÁLYON
Az NP-t a szélesebb körű diagnosztikai útvonal részeként, a klinikai értékelés kiegészítéseként kell figyelembe venni. A vizsgálatok sürgősségi osztályon történő bevezetésekor fontos konszenzusra jutni arról, hogyan lehet a legjobban integrálni az NP-ket az egyes kórházakban, és megérteni, hogyan kell értelmezni az NP-leleteket.
A gyors NP eredmények kulcsfontosságára való tekintettel az NP szinteket a legjobban az ellátás helyén lehet mérni, de a központi laboratóriumnak kulcsszerepet kell játszania a vizsgálati protokollok kidolgozásában és felügyeletében. Az alkalmazandó NP megválasztása a helyi igényeknek megfelelően történhet, mivel a BNP és az NT-proBNP diagnosztikai pontossága hasonlónak tűnik, és mindkettő használatát ajánlja az ESC és az ACCF/AHA .
Az NP-eredmények értelmezéséhez ismerni kell a lehetséges zavaró tényezőket – a szívelégtelenségtől eltérő tényezőket, amelyek megnövekedett NP-szinteket okozhatnak.
Az NP-szintek ezen – különösen az életkorral kapcsolatos – eltérése miatt az NP-k segítségével könnyebb kizárni a szívelégtelenséget, mint megerősíteni a szívelégtelenséget. Az International Collaborative of NT-proBNP Study (ICON) során a 300 pg/ml volt az NT-proBNP korfüggetlen határértéke a szívelégtelenség kizárására, 98%-os negatív prediktív értékkel . Azonban még mindig előfordulhatnak téves negatív eredmények, amelyek a következőkből adódhatnak: jobb oldali szívelégtelenség, enyhe szívelégtelenség, krónikus, kompenzáltabb szívelégtelenség, nem-szisztolés szívelégtelenség és elhízás. Mivel az NT-proBNP-értékek az életkorral nőnek, az életkori rétegzés hozzáadása jelentősen javította a pozitív prediktív értéket az ICON-ban – azaz megerősítette a szívelégtelenség jelenlétét (I. táblázat) .
I. táblázat: Optimális NT-proBNP vágási pontok az akut szívelégtelenség diagnosztizálásához vagy kizárásához dyspnoés betegek körében
Adapted from Januzzi JL, van Kimmenade R, Lainchbury J, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NTproBNP Study. Eur Heart J 2006; 27: 330-7.
A szürke területeken a differenciáldiagnózisban más kórképeket, például tüdőembóliát vagy tüdőgyulladást is figyelembe kell venni, mivel ezek a betegségek szintén a marker emelkedését eredményezhetik (I. táblázat) . Januzzi és munkatársai ajánlásait az NP-méréseknek az akut nehézlégzés diagnosztikai útvonalába történő általános integrációjára vonatkozóan a 2. ábra mutatja .
2. ábra: Ajánlások az NP-méréseknek az akut nehézlégzéssel jelentkező betegek diagnózisába való integrálására
A Januzzi JL, Chen-Tournoux AA, Moe G. Amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing for the diagnosis or exclusion of heart failure in patients with acute symptoms című könyvből átvéve. Am J Cardiol 2008; 101(Suppl): 29A-38A.
A NATRIURETIKUS PEPTIDEK SZEREPE AZ INPATIENS ÉS OUTPATIENS KARDIÁS GONDOZÁSBAN
A beteg felvételét követően az NP-k szerepet játszhatnak a kezelés sikerének nyomon követésében és az elbocsátás tervezésében. Egy dekompenzált szívelégtelenség miatt kezelt betegek körében végzett vizsgálatban a BNP-szintek csökkenését figyelték meg a pulmonális kapilláris peremnyomás csökkenésével korrelációban, ami a terápiára adott válasz nyomon követésében betöltött szerepére utal.
A RELAX-AHF (Efficacy and Safety of Relaxin for the Treatment of Acute Heart Failure) vizsgálatban a szerelaxin kezelés 0. napjától a 2. napig az NT-proBNP 30 %-nál kisebb mértékű csökkenését elérő betegeknél a 180 napos összhalálozási arány megnőtt a nagyobb csökkenést elérő betegekhez képest. Az NP-k azonban nem biztos, hogy alkalmasak az összes szívelégtelenség-terápia sikerének nyomon követésére. A nesiritid infúzióval végzett vizsgálat azt mutatta, hogy a legtöbb betegnél, akik klinikai választ értek el, a BNP/NTproBNP-szintek nem csökkentek szignifikánsan .
Más tanulmányok megerősítették, hogy az NP-szintek az elbocsátáskor (jobban, mint a felvételkor) prognosztikusak a halálozás és/vagy a visszafogadás szempontjából, hasznos útmutatást adva az elbocsátás megfelelő időpontjára a jövőbeli szövődmények kockázatának megfelelően .
A járóbeteg-ellátásban a BNP és az NT-proBNP ígéretes vizsgálatok a krónikus szívelégtelenség kezelésének optimalizálására, a visszafogadás és a halálozás csökkentése céljából. Az NP-szintek alapján irányított terápiát (azaz a terápia felfokozását egy bizonyos NP-szint elérése vagy csökkentése érdekében) vizsgáló RCT-k két metaanalízise kimutatta, hogy ez a stratégia a klinikailag irányított terápiához képest jelentősen csökkentette a teljes halálozást és a szívelégtelenséggel kapcsolatos kórházi felvételeket .
Ezt a stratégiát most egy nagy, az amerikai NIH által finanszírozott, Guiding Evidence Based Therapy Using Biomarker Intensified Treatment (GUIDE-IT) elnevezésű RCT-ben tesztelik. A GUIDE-IT a szokásos ellátáshoz képest az NP-szintek minimalizálásán alapuló gyógyszeres terápia titrálásának stratégiáját vizsgálja a bal kamrai szisztolés diszfunkcióban szenvedő, nagy kockázatú szívelégtelenségben szenvedő betegeknél . Az elsődleges végpont a szívelégtelenséggel kapcsolatos kórházi kezelések vagy a kardiovaszkuláris mortalitás összetett értéke. A tervezett toborzás 1100 beteg, és az elsődleges végpontra vonatkozó végleges adatgyűjtés 2017 szeptemberében várható .
Összefoglalás
Az NT-proBNP és a BNP a szívelégtelenség biomarkerei a nehézlégzéses betegeknél, amelyek javíthatják a diagnosztikai pontosságot a sürgősségi osztályokon, felgyorsíthatják és javíthatják a kezelési és felvételi döntéseket, és végül javíthatják az eredményeket és csökkenthetik a költségeket, ha sikeresen integrálják az ellátási folyamatokba . Olyan diagnosztikai küszöbértékeket dolgoztak ki, amelyek ezt az integrációt egyszerűvé teszik.
Az NP-ket mindig a klinikai értékelés kiegészítőjeként kell használni, nem pedig helyettesítőjeként. A központi laboratóriumoknak és más érdekelt feleknek kulcsszerepet kell játszaniuk az ellátási helyhez kötött vizsgálati protokollok kidolgozásában és felügyeletében .
Az NP-k segíthetnek jelezni a beteg elbocsátásának optimális időpontját, és prognosztikai eszközként szolgálhatnak a beteg elbocsátásakor a szívelégtelenség eseményeinek jövőbeli kockázatáról, valamint egyes szívelégtelenség-kezelések sikeréről .
Az NP-knek a szívelégtelenség terápiájának up-titrálásában rejlő lehetőségeket egyre több bizonyíték támasztja alá, és jelenleg a GUIDE-IT keretében értékelik .