Betegség altípusai
Polycythemia vera
PV-t elsősorban a vörösvértestek számának növekedése jellemzi. A betegek fejfájással, viszketéssel, vérzési zavarokkal és/vagy vérrögökkel, valamint egyéb tünetekkel jelentkezhetnek. A “policitémia” a vörösvértestek megnövekedésére utal, amely számos betegség következménye lehet; ezért ügyelni kell a fokozott vörösvértestszámmal jelentkező betegek megfelelő diagnosztizálására. Mivel a PV-betegek 95%-ának van egy specifikus mutációja a JAK2-ben (JAK2 V617F), az emelkedett vörösvértestek jelenléte (a hemoglobinszintek alapján mérve) és a mutáns JAK2 V617F jelenléte a PV diagnosztikai kritériumai. Azt a néhány beteget, akiknél felmerül a PV gyanúja, de nincs JAK2 V617F, egy MPN-ekre szakosodott központban kell véglegesen diagnosztizálni.
A PV jelenleg nem gyógyítható (a vérképző őssejt-transzplantáción kívül, amely jelentős szövődményekkel jár, különösen az idősebb betegek esetében). Ezért a kezelés a tünetek ellenőrzésére irányul. A PV legjelentősebb szövődménye a trombotikus események – vérrögök különböző helyeken, amelyek szívrohamot, stroke-ot vagy egyéb szövődményeket, például májelégtelenséget okozhatnak. Ezért a kezelés egyik fő célja a vérsejtszám csökkentése az ilyen szövődmények kockázatának csökkentése érdekében. Az alacsony kockázatúnak tekintett betegek (60 évesnél fiatalabbak, akiknek a kórtörténetében nem szerepelnek vérrögök) aszpirinnel, valamint flebotómiával kezelhetők, ami csökkentheti egyes tüneteket. (A betegeknek az aszpirin szedése előtt konzultálniuk kell orvosukkal, mivel vannak olyan betegek, akiknél ez súlyosbíthatja sajátos tüneteiket). A több tünetet mutató vagy magasabb kockázatú betegségben szenvedő betegek esetében a vérkép csökkentésére szolgáló speciális gyógyszerek alkalmazhatók. A leggyakoribb gyógyszer a hidroxikarbamid, amely általában biztonságos, és a legtöbb beteg jól reagál rá. A hidroxikarbamid fontos következménye a trombózis kockázatának csökkenése. Azok számára, akik nem reagálnak a hidroxikarbamidra, a JAK2-gátló ruxolitinib nyújt enyhülést.
A diagnózis felállításakor a medián életkor 60 év. A PV-betegek 5 éves túlélési aránya 85%, ami közel áll a korban és nemben megegyező egészséges emberek várható túlélési arányához. A diagnózist követő 25 évben azonban a várható túlélés csak 20%, ami kedvezőtlen összehasonlításban áll az egészséges, a diagnózisnak megfelelő emberek 55%-os túlélési arányával.
Az esszenciális trombocitémia
ET-t elsősorban a vérlemezkék növekedése jellemzi. A betegek olyan tünetekkel jelentkezhetnek, mint látásváltozás és fejfájás, valamint megnagyobbodott lép, trombózis és vérzési zavarok. A legtöbb vérlemezkeszaporulatot mutató betegnél nem ET, hanem fertőzés, gyulladásos betegség vagy más rosszindulatú daganat állhat a háttérben, ezért fontos a differenciáldiagnózis felállítása. Az ET-betegek több mint 80%-ának mutációi vannak a JAK2, CALR vagy MPL génekben. Ezért az emelkedett vérlemezkeszám és e gének valamelyikének mutációja együttesen diagnosztizálja az ET-t, ha más betegségeket kizártak. Mivel a vérlemezkék a megakariocitáknak nevezett vérsejttípusból termelődnek, a betegek csontvelőjében gyakran emelkedett megakariociták találhatók, amelyek közül sok rosszul alakult.
A PV-hez hasonlóan az ET-vel kapcsolatos fő problémák a trombotikus események és a vérzés, a trombotikus események hozzájárulnak a halálozáshoz. A magasabb kockázatú betegségben szenvedőket (60 évnél idősebbek, korábbi trombotikus események, nagyon magas vérlemezkeszám) hydroxyureával vagy interferon-a-val kezelik a sejtek számának csökkentése és ezáltal a trombotikus esemény esélyének csökkentése érdekében. A klinikusok az alacsonyabb kockázatú betegek esetében megfigyelési és kivárási stratégiát alkalmazhatnak. Vérképző őssejt-transzplantáció is szóba jöhet, különösen a fiatalabb betegek esetében.
A diagnózis felállításakor a medián életkor 50-60 év. Az 5 éves túlélés megegyezik a megfelelő, egészséges emberekével, míg a 25 éves túlélés 40%, szemben az egészséges, megfelelő egyének 55%-ával.
Primer myelofibrózis
APMF-et a különböző vérsejttípusok rendellenességei, valamint a fibrózis – az extracelluláris rostok felhalmozódása a csontvelőben – jellemzi. Bár a név azt jelzi, hogy a fibrózis a betegség elsődleges összetevője, ez valójában a megakariociták hibás működésének másodlagos hatása, amelyek a jelek szerint olyan faktorokat választanak ki, amelyek hatására a nem rosszindulatú fibroblasztok (kötőszöveti sejtek) több kollagént termelnek, amely rostokként rakódik le a csontvelőben. Ez az egyetlen rák, amelyet a betegség másodlagos hatásáról neveztek el.
A betegek fáradtsággal, fogyással, lázzal és éjszakai izzadással jelentkezhetnek. Mivel a lép általában megnagyobbodik, a bal felső oldalon kellemetlen érzés vagy teltségérzet jelentkezhet. A diagnosztikus kritériumok közé tartozik a vérszegénység, a megnagyobbodott lép, az eldeformálódott vörösvértestek, az éretlen sejtek a vérben, és a csontvelőben található megakariociták növekedése, amelyek eldeformálódtak. Ezen kívül, míg a PMF-ben nem lehet BCR/ABL, a betegek ~95%-ában mutáció van a JAK2-ben, a CALR-ben vagy az MPL-ben. A PMF esetében kihívást jelent, hogy előfordulhat egy prefibrotikus stádium, amikor a kollagénrostok nem láthatók a csontvelőben. Ez a betegség hasonlíthat az ET-re, ezért feltétlenül tapasztalt klinikusnak kell diagnosztizálnia, hogy megállapítsa, a betegnek ET-e (kevésbé agresszív betegség) vagy PMF (agresszívabb betegség).
A PMF egyetlen gyógymódja a vérképző őssejt-transzplantáció, amely fiatalabb, agresszívabb betegségben szenvedő betegek esetében megfontolandó. Egyes betegeknél nincsenek tünetek, és előfordulhat, hogy évekig nincs szükségük kezelésre. A kezelés általában a tünetek, például a vérszegénység és a megnagyobbodott lép csökkentésére irányul. Számos gyógyszer alkalmazható ezekre a tünetekre, az egyik leggyakoribb gyógyszer a JAK2-gátló ruxolitinib. Ez a gyógyszer nem gyógyítja a PMF-et, de nagymértékben csökkenti a tüneteket, különösen a lép méretét, mivel ez a betegek számára jelentős akadályt jelenthet.
A diagnózis felállításakor az átlagéletkor 65 és 70 év között van. A PV-vel és az ET-vel ellentétben a PMF-nek magas a halálozási aránya. Az 5 éves túlélési arány 55%, szemben a megfelelő, egészséges emberek 90%-os túlélési arányával. 25 éves korban a várható túlélés az egészséges embereknél 55%, míg a PMF-es betegeknél ~10%. Annak ellenére, hogy az ET, PV és PMF betegek esetében az új diagnózisok éves gyakorisága nagyjából hasonló, a jelenleg MPN-nel élőknek csak ~5%-a PMF beteg.
Progresszió
Az MPN betegek fő gondja az agresszívabb betegséggé való progresszió. Mind az ET, mind a PV általában a rák kevésbé agresszív formája, és mindkettő myelofibrózissá fejlődhet. Az elnevezések lehetnek “post ET MF” vagy “post PV MF”, vagy “másodlagos MF”. A “másodlagos MF” azonban olyan myelofibrózis elnevezése is lehet, amely más, az MPN-hez nem kapcsolódó betegségek másodlagos következménye. A post ET MF és a post PV MF klinikailag úgy tűnik, hogy a PMF-hez hasonlóan viselkedik. A legújabb genetikai elemzések azonban mutációs különbségeket mutatnak ki a primer és a szekunder MF között. Ezeknek az eredményeknek a jelentősége további kutatásokat és nagyobb számú beteg elemzését igényli, de ezek az eredmények arra utalnak, hogy a betegségek között lehetnek bizonyos különbségek. Ezek a különbségek cselekvésre alkalmasak lehetnek. A mutációs különbségek arra is utalnak, hogy a jövőben a klinikusok talán jobban meg tudják majd jósolni, hogy mely ET és PV betegek fognak előrehaladni. Az egyik zavaró tényező a PMF prefibrotikus formájának létezése, amely a PMF fibrotikus formájává fejlődik; ennek és az ET közötti differenciáldiagnosztika nehéz, és e betegségek szakértőjét igényli. Ez azért fontos, mert az ET jellemzően indolensebb lefolyású, míg a pre-fibrotikus PMF valószínűleg PMF-é fog fejlődni, ami arra utal, hogy a pre-fibrotikus PMF-es betegek rendszeresebb megfigyelése indokolt.
Minden MPN más myeloid daganatos betegséggé, leggyakrabban AML-vé fejlődhet. Ez az úgynevezett “másodlagos AML” vagy “sAML” sokkal halálosabb, mint a de novo AML, amely önmagában általában halálos. A sAML előfordulása 10 év elteltével ET esetén ~1%, PV esetén ~2%, PMF esetén ~10-20%. A progressziónak vannak kockázati tényezői, a különböző MPN-ek között enyhe eltérésekkel. Általában az idősebb életkor, a vérlemezkék vagy fehérvérsejtek magas száma, a csontvelőben lévő blastok és a kromoszómaelváltozások a transzformáció klinikailag megfigyelhető megnyilvánulásai közé tartoznak. Ezenkívül számos mutáció társul a leukémiás transzformációhoz, többek között az epigenetikai módosítók EZH2, ASXL1, IDH1 és IDH2, az mRNS splicing regulátor SRSF2 és a tumorszuppresszor p53.
A post MPN AML egyetlen gyógyító kezelése a vérképző őssejt-transzplantáció. A transzplantált betegek akkor járnak a legjobban, ha először indukciós kemoterápiában részesülnek, és teljes választ kapnak. Ezek a betegek több évig is élhetnek; a kezeletlen betegek azonban csak néhány hónapig maradhatnak életben.