I. Amit minden orvosnak tudnia kell.

A mikotikus aneurizma az érfal fertőzés okozta károsodása miatt kitágult artéria. Fertőzött aneurizmának is nevezik. A gombára utaló “mycotic” kifejezés téves elnevezés, mivel különböző organizmusok, köztük túlnyomórészt baktériumok is okozhatnak aneurizmát. Ez egy ritka állapot, amely életveszélyes. A késedelmes kezelés szepszishez, jelentős vérzéssel járó spontán artériaruptúrához és halálhoz vezethet. A mikotikus aneurizma kialakulhat (a) egy szomszédos fertőzésből származó összefüggő terjedésből, (b) szeptikus embóliából, (c) endothelsérülés, áramlási turbulencia vagy meglévő aneurizma helyén kialakuló hematogén vetésből, vagy (d) közvetlen fertőzéses inváziót eredményező érsérülésből.

II. Diagnosztikai megerősítés: Biztos, hogy a betegnek mykotikus aneurysmája van?

A. Anamnézis I. rész: Mintafelismerés:

A mycoticus aneurysma tünetei és jelei változatosak, és okkult fertőzés tüneteiként jelentkezhetnek, amelyek közé tartozik a láz, hányinger, gyengeség, fogyás és fáradékonyság. A tünetek az érintett artériára is lokalizálódhatnak. A mikotikus aneurizmából eredő aortagyulladás klasszikus triászához tartozik a láz, a hasi fájdalom és a pulzáló hasi tömeg. Az aorta mikotikus aneurizmája luboszakrális fájdalomként is jelentkezhet, mivel kitágulnak. A betegeknél előfordulhat életveszélyes vérzés a ruptúra következtében vagy gyomor-bélrendszeri vérzés az aortoenterális fisztulából.

A mellkasi aorta mykotikus aneurizmája mellkasi és interscapularis fájdalmat okozhat.

A csípőartériákat érintő fertőzött aneurizma a combba sugárzó fenék- vagy hátfájás tüneteit okozhatja.

A fertőzött agyi aneurizma fejfájást, rohamokat vagy fokális neurológiai tüneteket okozhat; sokan azonban tünetmentesek, amíg az aneurizma meg nem szakad.

A fertőzött perifériás artériás aneurizma fájdalom, tapintható bizsergés, pulzáló tömeg, cellulitusból vagy tályogból eredő helyi gyulladásos elváltozások formájában jelentkezhet. Megjelenhet kompressziós neuropátia vagy distalis embolizációból vagy a-v fisztula kialakulásából eredő érrendszeri kompromisszum formájában is.

B. Előzmények 2. rész: Prevalencia:

A mellkasi és hasi aorta, a perifériás artériák, az intracranialis artériák és a hasi zsigeri artériák érintettek csökkenő sorrendben. Az aorta mycotikus aneurysmája az összes műtétileg kezelt aneurysma 0,7-1,3%-át teszi ki, előfordulása az aortaívben ritkább. A fertőzött agyi aneurizmák előfordulási gyakorisága 0,7%-4% az összes agyi aneurizmás beteg körében. A leggyakrabban érintett perifériás artéria az arteria femoralis, a leggyakrabban érintett zsigeri artéria pedig az arteria mesenterica superior.

A perkután katéterezés és az intravénás gyógyszerhasználat a brachialis és a femoralis artériákat érintő incidencia növekedésével magyarázható.

A hajlamosító kockázati tényezők közé tartoznak: Az intravénás gyógyszerhasználat, iatrogén aorta trauma, bakteriémia, fertőző endokarditis, billentyűdeformitások, immunszuppresszió, artériás protézisek, például stentek vagy graftok, meglévő ateroszklerotikus plakk vagy natív aneurizma, időseknél pedig Salmonella-szeptikémia.

C. Előzmények 3. rész: Versenyző diagnózisok, amelyek a mikotikus aneurizmát utánozhatják.

Mikotikus aneurizmára kell gyanakodni minden olyan betegnél, akinél egy nagyobb érhez kapcsolódó fertőzött vagy gyulladásos csomó van.

Fertőzött aneurizmára kell gyanakodni, ha a bakteriális endokarditiszes betegnek neurológiai tünetei és tünetei vannak, különösen, ha antibiotikumot kap.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat (ha vannak) kell elrendelni a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A mycoticus aneurysma diagnózisát megerősítő laboratóriumi vizsgálatok a pozitív vértenyésztés (bakteriális + gombás) a diagnózisra gyanús képalkotó vizsgálatokkal és fizikális vizsgálattal együtt. A negatív vértenyésztés nem zárja ki a mikotikus aneurizmát!

A további hasznos laboratóriumi vizsgálatok a következők:

a) Teljes vérkép – segít a vérszegénység vagy az akut vérveszteség diagnosztizálásában egy esetleges repedés esetén. Azonosíthatja a fertőzést jelző növekvő wbc-számot.

b) Alap metabolikus panel.

c) PT/PTT/INR

d) Szövettenyésztés és patológia – ha műtétre van szükség.

e) Erythrocyte sedimentation rate (ESR) és C-reaktív protein (CRP) – fertőzött aneurysma kapcsán emelkedett lehet.

A mycoticus aneurysmákban azonosított organizmusok a fertőzés forrásától és az érintett artéria elhelyezkedésétől függnek.

A fertőző endokarditisz következtében kialakuló szeptikus embóliákból eredő mikotikus aneurizmákban a staphylococcus, a streptococcus és az enterococcus gyakori fajok.

A meticillinrezisztens Staph Aureus (MRSA) okozta fertőzött aneurizma gyakori az intravénás droghasználók körében.

A fertőzött aortaaneurizmákhoz leggyakrabban a Salmonella társuló szervezet. Az aortaelváltozásokban előforduló egyéb organizmusok közé tartozik a Treponema Pallidum és a Mycobacterium Tuberculosis.

A fertőzött aneurizmák ritka okozói az olyan gombák, mint a Candida albicans.

Milyen képalkotó vizsgálatokat (ha van ilyen) kell elrendelni a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?

A diagnózis felállításához és a társuló szövődmények azonosításához hasznos képalkotó vizsgálatok a következők:

a) Ultrahangvizsgálat:

• – Hasznos a hemodinamikailag instabil betegek gyors értékeléséhez, akiknél AAA-repedés gyanúja merül fel.

• – A bélgáz és a tágulat korlátozhatja a pontosságát.

• – Hasznos az aneurizma méretének és méreteinek időszakos értékelésére.

b) Kontrasztanyaggal végzett komputertomográfia (CT):

• – Nem invazív, pontos, a méretet és elhelyezkedést körülhatároló vizsgálat.

c) CT angiográfia/mágneses rezonancia angiográfia (MRA):

• – Az aneurizma méretének és anatómiájának nagyon pontos értékelése.

• – Nem kivitelezhető, ha akut ruptúra gyanúja áll fenn.

• – Ha trombusok töltik ki az aneurizma falát, a CTA alulbecsülheti a lumen méretét.

• – Nefrotoxikus kockázatot jelenthet olyan betegeknél, akiknek alapvetően veseelégtelenségük van.

• – Megkönnyítheti a diagnózist és a sebészeti beavatkozás tervezését.

d) Aortográfia:

• – A definitív diagnosztikai eljárásnak tekinthető.

• – Megkönnyítheti a diagnózist és a műtéti beavatkozás tervezését.

• – Előnyös, ha veseartéria vagy aortoilliacus betegség gyanúja merül fel, vagy endovaszkuláris stent- graftok kezelését fontolgatják.

• – A helyből eredő vérzés, az ateroembólia, az allergia és a nefrotoxicitás csekély kockázatával jár.

F. Ezzel a diagnózissal kapcsolatos túlhasznált vagy “elpazarolt” diagnosztikai vizsgálatok.

A hemodinamikailag stabil beteg esetében, akinél a kórtörténet és a fizikális vizsgálat alapján mykotikus aneurizma gyanúja merül fel, vértenyésztést (bakteriális + gombás) kell végezni, és parenterális antibiotikumot kell indítani.

A terápia megválasztását az érintett helyen feltételezett organizmus típusa határozza meg. A tenyésztés és a szervezet érzékenységének megerősítése után az antibiotikum-kezelést a fertőző ágenshez kell igazítani.

A diagnosztikai vizsgálatokat korán el kell rendelni (lásd diagnosztikai módszerek).

A mycoticus aneuyrsmára utaló röntgenfelvételek sürgős érsebészi konzultációra késztetnek.

A hemodinamikailag instabil betegnél azonnali újraélesztési erőfeszítéseket kell kezdeményezni a légutak, a légzés és a keringés helyreállítására, és azonnali szonográfia vagy CT kontrasztanyag nélkül, amennyiben hasi aorta fertőzött aneurizma gyanúja merül fel, biztosíthatja az elváltozás gyors értékelését. Sürgős érsebészeti és/vagy mellkassebészeti konzultációt kell kérni. Ha az elváltozás gyanúja felmerült, a ruptúrára utaló bármilyen jel azonnali sebészeti beavatkozásra késztet.

A műtétet a fertőzött aneurizma elhelyezkedése és a kapcsolódó szövődmények, a beteg egészségi állapota és immunológiai állapota határozza meg. A cél a mykotikus aneurizma kimetszése és a distalis artériás áramlás helyreállítása. A műtéti lehetőségek extraanatómiai vagy in situ rekonstrukcióból állnak, hosszú távú antibiotikumokkal együtt.

Az artériás ligation önmagában ritkán javallott, kivéve különleges esetekben, általában a felső végtagokat érintően.

A ligation és az összes fertőzött szövet (beleértve az artériás szövetet is) kimetszése és a distalis keringés helyreállítását célzó bypass graft beültetéssel az általános standard. A bypass lehet in-situ vagy extraanatómiai, tiszta, nem fertőzött síkon keresztül.

Az in-situ egyszerűen azt jelenti, hogy a javítást az anatómiai helyzetben (ebben az esetben a fertőzött ágyban) helyezzük el. Az in situ javítás a választandó eljárás a szuprarenális fertőzött aortaaneurizmák, a carotisaneurizmák vagy bárhol máshol, ahol fizikailag nem lehet az anatómiai helyzeten kívülre menni. Az extraanatómiai javítás helyreállítja az áramlást, miközben a bypass a fertőzött területen kívül marad. Erre példa lehet egy axilláris-bifemorális bypass a lábak áramlásának fenntartása érdekében a fertőzött infrarenalis aortaaneurizma lekötése és reszekciója előtt. Előnyösebb a bypass elvégzése a ligálás előtt, hogy elkerülhető legyen a hosszabb distalis iszkémiás idő.

Az endovaszkuláris aneurizma-javítás a nyílt sebészeti javításhoz vezető hídként is szóba jöhet, de az adatok korlátozottak.

B. Fizikális vizsgálat Tippek a kezelés irányításához.

N/A

C. Laboratóriumi vizsgálatok a kezelésre adott válasz és a kezelés módosításának ellenőrzésére.

CBC legalább minden második napon, hogy értékelni lehessen az antibiotikum-terápiára adott válaszként jelentkező leukocitózis megszűnését.

Vértenyésztés megismétlése az azonosított organizmus eradikációjának értékelésére.

A szakadt aneurizma sebészeti helyreállításán átesett betegeknél az első néhány napban napi CBC-vel a hemoglobinszintet is értékelni kell.

D. Hosszú távú kezelés.

N/A

E. A kezelés gyakori buktatói és mellékhatásai.

N/A

B. Májelégtelenség.

N/A

C. Szisztolés és diasztolés szívelégtelenség.

N/A

D. Koszorúér-betegség vagy perifériás érbetegség.

N/A

E. Cukorbetegség vagy egyéb endokrin problémák.

N/A

F. Rosszindulatú daganatos betegség.

N/A

G. Immunsuppresszió (HIV, krónikus szteroidok stb.).

N/A

H. Primer tüdőbetegség (COPD, asztma, ILD).

N/A

I. Gyomor-bélrendszeri vagy táplálkozási problémák.

N/A

J. Hematológiai vagy véralvadási problémák.

N/A

K. Demencia vagy pszichiátriai betegség/kezelés.

N/A

A. Kórházi tartózkodás alatti kijelentkezési megfontolások.

N/A

B. A kórházi tartózkodás várható időtartama.

N/A

C. Mikor áll készen a beteg a hazabocsátásra.

N/A

D. A klinikai követés megszervezése.

N/A

Mikor és kivel kell megszervezni a klinikai követést.

N/A

Milyen vizsgálatokat kell elvégezni az elbocsátás előtt a legjobb klinikai első látogatás érdekében.

N/A

Milyen vizsgálatokat kell ambulánsan elrendelni a klinikai vizit előtt vagy a klinikai vizit napján.

N/A

F. Prognózis és betegtanácsadás.

A mióma aneurizma ritka, de életveszélyes. A fertőzött aortaaneurizmák nagy arányban szakadnak meg, ha nem kezelik őket azonnal. A képalkotó diagnosztika, az orvosi kezelés és a műtéti lehetőségek javulása ellenére a mikotikus aneurizmák még mindig magas morbiditással és mortalitással rendelkeznek. A fertőzött aortaaneurizmák mintegy 7-24%-ánál már a megjelenéskor ruptúra, 45-60%-ánál pedig közelgő ruptúra észlelhető. A szabadon megrepedt fertőzött aortaaneurizmák halálozási aránya 63-100% között mozog. A megrepedt fertőzött intrakraniális aneurizmák 60-90%-os mortalitásúak. A fertőzött perifériás aneurizmák mortalitása 0-15%.

A perifériás aneurizmák prognózisa jobb a felületes elhelyezkedésükből adódó korábbi klinikai manifesztáció miatt. Az optimális kimenetel legjobb esélye a korai diagnózishoz vezető nagyfokú klinikai tudatosságtól és az antibiotikus terápiával járó időben történő sebészeti beavatkozástól függ.

A. Alapmutató szabványok és dokumentáció.

N/A

B. Megfelelő profilaxis és egyéb intézkedések a visszafogadás megelőzésére.

N/A

VII. Mi a bizonyíték?