A szívizom elvesztése koszorúér-elzáródás következtében. Az MI vagy a hozzá kapcsolódó szindrómák (akut koszorúér-szindróma vagy instabil angina pectoris) általában akkor következik be, amikor egy koszorúérben lévő ateromás plakk megreped, és a keletkező vérrög elzárja a sérült eret. Az elzáródott artériától lefelé elhelyezkedő izomszövetek perfúziója megszűnik. Ha a véráramlás néhány órán belül nem áll helyre, a szívizom elhal. Szinonimája: szívinfarktus

Az akut MI évente 1,1 millió embert érint, és közülük kb. 350 000 meghal. Az MI okozta halálozás valószínűsége összefügg a beteg alapbetegségével, azzal, hogy előfordulnak-e ritmuszavarok, például kamrafibrilláció vagy kamrai tachycardia, valamint azzal, hogy a beteg milyen gyorsan fordul orvoshoz és kap megfelelő terápiát (például trombolytikus gyógyszerek, angioplasztika, trombocitaellenes gyógyszerek, béta-blokkolók és intenzív elektrokardiográfiás monitorozás). Lásd: illusztráció; fejlett kardiológiai életmentés; ateroszklerózis; szívmegállás; hirtelen halál

Etiológia

Az MI bizonyított kockázati tényezői: dohányzás, cukorbetegség, kórosan magas koleszterinszint, magas vérnyomás, nem, magas életkor, elhízás, fizikai inaktivitás, krónikus vesebetegség, korai életkorban előfordult MI a családban, valamint a vizelet albuminvesztése. Egyes kutatások szerint a magas C-reaktív fehérjeszint és más állapotok is fokozott kockázatot eredményezhetnek.

Tünetek

A férfiaknál az MI klasszikus tünetei a fokozatosan kezdődő fájdalom vagy nyomás, amelyet a legintenzívebben a mellkas közepén éreznek, amely a nyakba, az állkapocsba, a vállakba vagy a karokba sugárzik, és több mint fél órán át tart. A fájdalom jellemzően tompa vagy nehéz, nem pedig éles vagy szúró, és gyakran nehéz légzéssel, hányingerrel, hányással és heves izzadással jár. A klinikai megjelenés azonban jelentősen változik, és a nőknél és az időseknél, akiknél például gyakran a megmagyarázhatatlan légszomj az elsődleges tünet. Sok beteg tévesztheti össze a tüneteket emésztési zavarokkal, bélgázzal vagy izomfájdalmakkal. Az összes MI körülbelül egyharmada klinikailag néma, és csaknem fele atipikus tünetekkel jelentkezik. Gyakran előfordul, hogy az MI-ben szenvedő betegeknek már hetekkel korábban is volt angina pectorisuk, és egyszerűen nem ismerték fel.

Diagnózis

A diagnózishoz illeszkedő anamnézis, amely vagy szegmentemelkedéssel (a 12 elvezetéses elektrokardiogramon), vagy a szívizom enzimek, például a troponinok vagy a kreatin-kináz emelkedett vérszintjével társul, felállíthatja a diagnózist. Legalább két egybefüggő prekordiális elvezetésben vagy két szomszédos végtagi elvezetésben az alapvonalhoz képest 1 mm-nél nagyobb ST-szegment emelkedés szívizomkárosodásra utal. Az ilyen tünetekkel járó szívinfarktusokat ST-szegment emelkedéses MI-nek (STEMI) nevezzük. Ez a lelet általában jelentős izomkárosodást jelez az infarktus területén, rosszabb prognózist és a szövődmények (aritmiák, kardiogén sokk) nagyobb előfordulását, mint a nem ST-szegment emelkedéses MI (NSTEMI) esetében. A mellkasi fájdalom differenciáldiagnózisát mindig gondosan mérlegelni kell, mert más súlyos betegségek, például tüdőembólia, pericarditis, aorta disszekció, nyelőcsőrepedés, akut cholecystitis, nyelőcsőgyulladás vagy léprepedés utánozhatja az MI-t.

Kezelés

A miokardiális infarktus orvosi vészhelyzet; a diagnózis és a kezelés nem késlekedhet. Azokat az embereket, akik MI-re utaló tüneteket tapasztalnak, meg kell tanítani arra, hogy azonnal hívják a 911-et, és rágjanak és nyeljenek aszpirint. Amint rendelkezésre áll, 4 L/perc oxigént kell adni. A felvételt követő első néhány percben a kórtörténet felvételére kerül sor, még akkor is, amikor 12 elvezetéses EKG készül, és vért vesznek a biomarkerek vizsgálatára. A szív troponinszintje csak 4 vagy több órával a tünetek kezdete után emelkedhet meg. Ha a beteg hipotenzív vagy kardiogén sokkban van, a jobb oldali EKG elvezetéseket a jobb kamrai (RV) infarktus szempontjából kell vizsgálni. Intravénás hozzáférést kell létesíteni a folyamatos szívmonitorozás mellett, és a gyógyszereket (amelyek lehetnek rágott aszpirin , heparinok vagy más, a vérlemezke-aggregációt gátló gyógyszerek, nitroglicerin, intravénás morfium és béta-blokkolók) az előírásoknak megfelelően kell beadni. A fájdalmat 1-től 10-ig terjedő intenzitási skálán értékelik, és 2-10 mg morfint adnak intravénásan, 5-15 percenként 2-8 mg-os adagokkal, amíg a fájdalom enyhülését el nem érik. A béta-blokkolók (pl. metoprolol vagy atenolol) csökkentik a szívizom oxigénigényét, segítve a szívizom károsodásának korlátozását. Intravénás béta-blokkolót kell adni, ha a beteg magas vérnyomásban szenved vagy tachyarrhythmiája van, amennyiben nincs ellenjavallat. A tünetek megjelenésétől számított 6 órán belül kórházba érkező STEMI-s betegeket fibrinolitikus terápiával vagy perkután koszorúér-beavatkozással (PCI) kezelik. A fibrinolitikus terápia beadásának célja a tünetek megjelenése után 30 perc (ajtótól a tűig); a PCI esetében 90 perc (ajtótól a ballon felfújásáig). A fibrinolitikus terápia abszolút ellenjavallata a korábbi intrakraniális vérzés vagy ischaemiás stroke 3 hónapon belül ( intrakraniális malignitás), aktív vérzés vagy vérzési zavarok (kivéve menstruáció), jelentős zárt fej- vagy arctrauma 3 hónapon belül (ismert strukturális agyi érelváltozások) és aorta disszekció gyanúja. A reperfúzió az azonnali cél, amelyet általában ballonos angioplasztikával és endovaszkuláris stent behelyezésével lehet a legjobban elérni, bár sürgősségi koszorúér-bypass műtétre is szükség lehet azokban az esetekben, amikor a PCI sikertelen. A STEMI-t követő 24 órán belül angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlót adnak a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer elnyomására és a túlzott folyadékvisszatartás megelőzésére. Az ACE-gátlók megakadályozzák az angiotenzin I átalakulását angiotenzin II-vé (erős vazokonstriktor), így csökkentik az utóterhelést, ami segít megelőzni a szívelégtelenséget.

Tüdőödémával szövődött MI-ben diuretikumok adására van szükség, és dobutamin-infúzióra lehet szükség a szív teljesítményének növeléséhez. A szigorú glükózkontroll (a vércukorszint 150 mg/dl alatt, lehetőleg a normál tartományban tartása) csökkenti a mortalitást akut MI-ben. Jelentős RV-infarktusban szenvedő betegeknél gyakran fordul elő hipotenzió és keringési összeomlás, és a RV-előterhelés optimalizálása érdekében folyadékot kell adni. Ha ez nem sikerül, az RV-infarktusos betegnek inotrop támogatásra, a bradycardia korrekciójára és a pitvar-ventrikuláris szinkronizálás elérésére irányuló intézkedésekre (pitvarfibrilláció esetén kardioverzió stb.) lesz szüksége. Kamrai ritmuszavarban szenvedő betegeknél defibrillációra vagy kardioverzióra, lidokain, vazopresszin vagy amiodaron infúzióra vagy más gyógyszerekre lehet szükség. Az anémiás betegek (30-nál kisebb hematokrit vagy aktívan vérző betegek) számára előnyös a vér (csomagolt vörösvérsejt) transzfúzió.

A korszerű ellátás mellett az időben kórházba érkező akut MI-s betegek mintegy 95%-a túléli. Ezeket a betegeket táplálkozási terapeutákhoz irányítják, hogy megtanulják az alacsony zsírtartalmú, alacsony koleszterinszintű diéta alkalmazását, valamint szívrehabilitációs programokhoz a testmozgás-edzés, a dohányzásról való leszokás és a pszichoszociális támogatás céljából.

Betegellátás

Akut ellátás: A felvételkor minden diagnosztikai és kezelési eljárást röviden elmagyaráznak a stressz és a szorongás csökkentése érdekében. Folyamatos elektrokardiográfiás monitorozást alkalmaznak a szívritmus, a pulzusszám és a vezetés változásainak azonosítására. A mellkasi fájdalom helyét, sugárzását, minőségét, súlyosságát és gyakoriságát dokumentálják és intravénás morfiummal enyhítik. A vérzés a trombocita-, véralvadásgátló és fibrinolitikus kezelések leggyakoribb szövődménye. A teljes vérképet, a protrombinidőt és az aktivált parciális tromboplasztinidőt napi rendszerességgel ellenőrzik. Az intravénás helyeket vérzésre utaló jelek szempontjából vizsgálják. A folyadékháztartást és a tüdőállapotot szorosan figyelemmel kísérik a folyadékvisszatartás és a túlterhelés jelei miatt. A légzési hangokat auskultálják a recsegések szempontjából (amelyek megszűnhetnek a beteg köhögésével, ha atelektázis okozza őket, vagy tüdőödémára utalhatnak, ha nem). A szívhangok auskultációja S3 vagy S4 galopp vagy új szívzörej szempontjából történik. A betegellátást és egyéb tevékenységeket úgy kell megszervezni, hogy lehetővé tegyék a megszakítás nélküli pihenés időszakát. Székletlágyítót írnak fel a székletürítés közbeni erőlködés megelőzésére, ami vagális stimulációt okozhat és lelassíthatja a szívfrekvenciát. Az antiembóliás harisnyák segítenek a venostasis és a mélyvénás trombózis megelőzésében. A stressz és a szorongás csökkentése érdekében érzelmi támogatást nyújtanak. Az MI-betegek gyakran szenvednek alkalmazkodási zavaroktól és depressziótól, és a betegnek és családjának segítséget nyújtanak ezen érzések kezelésében. A stresszteszteket, a koszorúér-angiográfiát, a szív képalkotó eljárásokat, a reperfúziós technikákat és egyéb beavatkozásokat ismertetik. A beteg segítséget kap az egészségi állapot és az énkép változásainak feldolgozásában.

Az ambuláns ellátás: A szívrehabilitáció akkor kezdődik, amint a beteg fiziológiailag stabil. A kardiológiai rehabilitáció célja, hogy a beteg olyan egészséges életmódot alakítson ki, amely minimalizálja egy újabb MI kockázatát. A járóképességet lassan növelik, és az elbocsátás előtt alacsony szintű futópados vizsgálatot rendelhetnek el a terhelhetőség és a jövőbeli szívinfarktus kockázatának meghatározására. A betegeket nemcsak a pulzus mérésére tanítják meg, hanem arra is, hogy a fáradtság, a könnyű légzés és az észlelt terhelés szempontjából értékeljék a testmozgásra adott válaszukat. Az elbocsátást követően a testmozgást lassan növelik, először a felügyelt kardiológiai rehabilitáció szoros felügyelete mellett, majd egyre önállóbban. A beteg tájékoztatást kap az alacsony telített zsírsavtartalmú, alacsony koleszterinszintű, alacsony kalóriatartalmú étrendről is, mint például a DASH étkezési terv (Dietary Approaches to Stop Hypertension), a szexuális tevékenység, a munka és más tevékenységek újrakezdéséről. A beteget tájékoztatják az összes gyógyszer kívánatos és nemkívánatos hatásairól: az aszpirinterápiát általában folyamatos trombocitaellenes kezelésként írják elő (klopidogrellel vagy anélkül), de a betegeket figyelmeztetni kell a vérzésveszélyre, és azt kell tanácsolni, hogy kerüljék az ibuprofent tartalmazó termékeket, amelyek blokkolják az aszpirin trombocitaellenes hatását. A dohányzásról való leszokás a későbbi MI-k fontos megelőzése. A magas vérnyomást, az elhízást, a kedvezőtlen koleszterinszintet és a cukorbetegséget is gondosan kezelni kell a jövőbeli MI-k megelőzése érdekében. Az alkoholfogyasztást napi 1 italra (nők), napi 2 italra (férfiak) kell korlátozni. Lehetőséget kell teremteni a betegek és a családok számára, hogy megosszák érzéseiket, és reális megnyugtatást kapjanak a közös félelmekkel kapcsolatban.