A döntés jött a semmiből. “A férje nem fog jobban lenni, így nem tudjuk folytatni a szolgáltatásokat” – mondta egy foglalkozásterapeuta Deloise “Del” Hollowaynek november elején. “A Medicare nem fog fizetni érte.”

A terapeuta átadott Delnek egy értesítést, amelyben elmagyarázta, hogy az általa képviselt háziorvosi ügynökség miért szünteti meg az ellátást 48 órán belül. “Minden tanítás befejeződött” – zárult a levél. “Nincs több kézzel végzett szakápolás. A feleség azt állítja, hogy tudja, hogyan kell elvégezni a gyakorlatokat.”

Ez sokként érte. 2017 májusában, 57 évesen Anthony Hollowaynél ALS-t (amyotrófiás laterálszklerózis) diagnosztizáltak: A marylandi Frederickben élő férfi nem tud járni, nem tud felkelni az ágyból és nem tud önállóan lélegezni (lélegeztetőgépen van). Nem tudja használni a WC-t, fürdeni vagy öltözködni. Terapeuták két éve segítettek Anthonynak, hogy a lehetőségekhez mérten fenntartsa az erejét.

“Teljesen embertelen dolog ilyesmit tenni” – mondta Del. “Nem tudom megfogalmazni, mennyire feldühít.”

Miért a hirtelen felmondás? A SpiriTrust Lutheran, amely Pennsylvania és Maryland államban nyújt időseknek szolgáltatásokat, azt mondta, hogy a magánélet védelmére vonatkozó törvények miatt nem nyilatkozhat a helyzetről. “Minden ügyfélhelyzetben a SpiriTrust Lutheran elkötelezett az egyén biztonságának és jólétének biztosítása mellett” – írta Crystal Hull, a kommunikációs alelnök egy e-mailben.

De a döntése akkor született, amikor a háziorvosi ügynökségek országszerte azzal küzdenek, hogy január 1-jétől jelentős változás áll be a Medicare szolgáltatási díjazásának módjában. (A menedzselt ellátást nyújtó Medicare Advantage terveknek saját szabályaik vannak, és ez nem érinti őket.)

Az ügynökségek több interjú szerint agresszívan reagálnak. Csökkentik a betegek fizikai, foglalkozási és logopédiai terápiáját. Elbocsátják a terapeutákat. És azt javasolják, hogy a Medicare ne fedezzen többé bizonyos szolgáltatásokat, és néhány régóta, súlyosan beteg beteg beteg esetében teljesen megszüntetik a szolgáltatásokat.

Egyszerre mintegy 12 000 otthoni ápolási ügynökség (többségük for-profit) nyújtott ellátást 3,4 millió Medicare kedvezményezettnek 2017-ben, a legutóbbi évben, amelyre vonatkozóan rendelkezésre állnak adatok.

A szolgáltatásra való jogosultság feltétele, hogy a személynek otthonában kell tartózkodnia, és időszakos (napi nyolc óránál kevesebb) szakképzett ápolói vagy terapeutai ellátásra van szüksége.

Régebben a Medicare otthoni ápolási díjai a nyújtott terápia mennyiségét tükrözték: A több látogatás magasabb kifizetést jelentett. Most a terápiát nem veszik kifejezetten figyelembe a Medicare költségtérítési rendszerében, az úgynevezett betegvezérelt csoportosítási modellben (PDGM).

Ehelyett a kifizetések alapja a beteg alapdiagnózisa, az egyéb komplikációk jelenléte, a beteg egészségkárosodásának mértéke, az, hogy kórházi vagy rehabilitációs központban való tartózkodás után utalják-e szolgáltatásra (az intézményekből elbocsátott személyek esetében magasabbak a kifizetések) és a szolgáltatások időzítése (az első 30 napra magasabb, utána alacsonyabbak a kifizetések).

Az intézményeknek most nagyobb pénzügyi ösztönzést kapnak arra, hogy a kórházi vagy rehabilitációs intézetben való tartózkodás után rövid távú terápiára szoruló betegeket kiszolgálják, mondta Kathleen Holt, a Center for Medicare Advocacy társigazgatója. Szintén vonzóak lesznek azok a betegek, akiknek ápolásra van szükségük összetett állapotok, például műtét utáni sebek miatt.

Ugyanakkor kevesebb az ösztönző erő a kiterjedt fizikai, foglalkozási és beszédterápiára szoruló betegek ellátására.

Az új rendszer a betegek szükségleteinek “holisztikus” értékelésére ösztönöz, és meggyőző bizonyítékok vannak arra, hogy a Medicare korábbi rendszere alatt az otthoni egészségügyi ügynökségek néha túl sok terápiát nyújtottak, mondta Jason Falvey, a Yale School of Medicine geriátriai részlegének posztdoktori kutatója. 2000 és 2016 között a Medicare háziorvosi terápiás szolgáltatásai 112%-kal emelkedtek a Medicare Payment Advisory Commission által közzétett legfrissebb adatok szerint.

De Falvey szerint most fennáll a veszélye annak, hogy túl kevés terápiát kínálnak majd.

“Nagyon aggódunk a lehetőség miatt” – mondta Kara Gainer, az Amerikai Gyógytornász Szövetség szabályozási ügyekért felelős igazgatója.

A terepről érkező korai jelentések alátámasztják az aggodalom okát.

Múlt ősszel a National Association for Home Care and Hospice megkérdezett 1500 ügynökséget, hogyan változna a gyakorlat a PDGM alatt. Egyharmaduk azt mondta, hogy “kategorikusan, mindenütt csökkenteni fogjuk a terápiás szolgáltatásainkat” – mondta William Dombi, a szövetség elnöke.

Dombi elmondta, hogy csoportja azt tanácsolta az ügynökségeknek, hogy ezek a csökkentések “nem biztos, hogy jó lépés” orvosi szempontból (a betegek állapota terápia nélkül romolhat, és a sürgősségi osztályra vagy kórházba kerülhetnek) vagy “üzleti szempontból”. (Ha több beteg kerül rosszabb állapotba, és kerül sürgősségi osztályra vagy kórházba, az rossz fényt vet az ügynökségekre, és hatással lehet a beutalásokra.)

Az Amerikai Foglalkozásterápiás Szövetség is felmérést készít a tagok körében. Az eddigi 526 válasz alapján a foglalkozásterapeutákat és asszisztenseket elbocsátják, arra kérik őket, hogy csökkentsék az ügyfeleknél tett látogatások számát, és arra utasítják őket, hogy 30 napnál rövidebb ideig nyújtsanak szolgáltatásokat, mondta Sharmila Sandhu, a szabályozási ügyek alelnöke.

E-mailben a Centers for Medicare & Medicaid Services szóvivője azt mondta, hogy a szövetségi ügynökség “figyelemmel kíséri a PDGM végrehajtását, beleértve a terápiás szolgáltatások nyújtását, nemzeti, regionális, állami és ügynökségi szinten”. (Októberben hasonló rendszert vezettek be a rehabilitációt nyújtó szakképzett ápolási intézmények számára.)

“Nem várjuk el, hogy a háziorvosi ügynökségek alulellátják az ellátást vagy a szolgáltatásokat; csökkentsék a látogatások számát a fizetésre reagálva; vagy helytelenül elbocsátják a Medicare háziorvosi szolgáltatásban részesülő beteget, mivel ezek a részvételi feltételek megsértését jelentenék” – írta a szóvivő.

Mégis úgy tűnik, hogy ez történik.

Carrie Madigan, a nebraskai Omahában a Kindred at Home-nál dolgozó foglalkozásterapeuta elmondta, hogy novemberben elbocsátották, amikor a vállalat – a legnagyobb amerikai háziorvosi szolgáltató – országszerte leépítette a terápiás állásokat. Elmondása szerint az általa vezetett ügynökség tavaly négy foglalkozásterapeutát és három gyógytornászt veszített el, amikor a PDGM-re való tekintettel elbocsátásokat hajtott végre és csökkentette a terápiás látogatások számát.

A vállalat szóvivője e-mailben azt írta, hogy a Kindred at Home nem beszél a személyzeti döntésekről. Az illető fenntartotta, hogy “a hangsúly mindig is azon volt és marad, hogy a megfelelő ellátást biztosítsuk a megfelelő időben a betegeink számára.”

Más nagy ügynökségek azt mondták, hogy széleskörűen felkészültek a PDGM-re. A New York-i Visiting Nurse Service of New York coachokat képzett ki a Medicare háziorvosi betegekkel való munkára, és távfelügyeleti berendezéseket visz az emberek otthonába, hogy nyomon követhessék a fejlődésüket, mondta Susan Northover, a betegellátási szolgáltatások vezető alelnöke. Az ügynökség tavaly több mint 30 000 Medicare kedvezményezettnek nyújtott otthoni egészségügyi szolgáltatásokat New Yorkban és környékén.

A PDGM szerint a betegek osztályozásának 432 módja van. Mindegyikhez a csoport ajánlást tesz “arra az időtartamra, amelyről úgy gondoljuk, hogy a betegnek ellátásban kellene részesülnie”, a korábbi adatok kiterjedt elemzése alapján, mondta Northover. “Abszolút nem látok változást abban, hogy hogyan fogjuk biztosítani a terápiát a jövőben.”

A dallasi Encompass Health 33 államban mintegy 45 000 otthoni egészségügyi beteget szolgál ki, akiknek többségét a Medicare fedezi. Egy mesterséges intelligencia eszközt használ arra, hogy megjósolja, milyen és mennyi szolgáltatásra lesz szüksége a betegeknek. “Képesek voltunk megszüntetni néhány felesleges látogatást” és hatékonyabbá váltunk, mondta Bud Langham, stratégiai és innovációs vezető.

Langham elmondta, hogy zavarják azok a jelentések, amelyeket arról hallott, hogy “az ügynökségek nagyon drákói megközelítést alkalmaznak a PDGM-hez”.”

“Ez veszélyes, és rosszabb eredményekhez fog vezetni” – mondta.”

A marylandi Frederickben Hollowayék azóta küszködnek, hogy a SpiriTrust november 11-én megszüntette Anthony szolgáltatásait. Négy másik ügynökség is elutasította Anthonyt mint pácienst. A végtagjait nyújtó és a törzsizmait erősítő segítség nélkül egyre nagyobb fájdalmai vannak, és négy új fekély van a hátán.

“Skoliózisa van, és a kerekesszékében lecsúszik” – mondta Del. “És éjszaka nem tud kényelmesen elhelyezkedni. Órákat töltünk azzal, hogy megpróbáljuk átpozícionálni, hogy képes legyen aludni.”

A szolgáltatásainak megszüntetése előtt Anthony heti három óra fizikoterápiát, két óra foglalkozásterápiát és egy óra logopédiai terápiát kapott, valamint kéthetente egy regisztrált nővér látogatta.

E-mailben Hull a SpiriTrusttól azt írta, hogy “az egyénre szabott gondozási terveket minden egyes ügyfél igényeinek megfelelően dolgozzák ki”, és hogy “a PDGM nem befolyásolta a konkrét ügyfél gondozási tervére vonatkozó döntéseket.”

A 2016-os, egészségi állapota miatti nyugdíjba vonulása előtt Anthony az Egyesült Államok Gravírozási és Nyomdairodájának rendőrfőnöke volt. “Úgy tűnik, senkit sem érdekel, mi történik velem” – mondta nekem. “Ettől szörnyen érzem magam – szörnyűnek, embertelenebbnek.”

“Többször is javasolták az egészségügyi szolgáltatók, hogy Anthony költözzön egy idősek otthonába, mondta Del.”

“Lélegeztetőgépes intézménybe kellene mennie, és csak egy van a környékemen, és ott mindenki nagyon öreg volt és bedrogozva, amikor meglátogattam” – mondta. “Hogyan élhetne egy ilyen helyen, ha nem tudja használni a karját vagy a kezét, vagy egy hívógombot sem tud működtetni?”

Van egy halvány reménysugár. Néhány nappal azelőtt, hogy beszéltem a házaspárral, egy ötödik otthoni ápolási ügynökség közölte, hogy megkezdi a szolgáltatásokat: heti két óra fizikoterápiát és foglalkozásterápiát, egy óra logopédiai terápiát és egy óra otthoni ápolót.

“Megkönnyebbültem, de azt is érzem, hogy tojáshéjon sétálok” – mondta Del – “hiszen bármikor felmondhatnak.”