13.1.4 Kardiovaszkuláris mágneses rezonancia

A CMR átfogó értékelést nyújt mind az ischaemiás, mind a nem ischaemiás kardiomiopátiákról. Egyetlen, jellemzően kb. 45 percig tartó vizsgálat során részletes információk nyerhetők a kardiovaszkuláris anatómiáról és a szívműködésről, a véráramlásról, az epikardiális koszorúér-betegség vagy mikrovaszkuláris diszfunkció miatti indukálható iszkémiáról és a szövetek jellemzéséről. A kardiomiopátia értékelésében a szövetek CMR-rel történő jellemzése, mind a natív, mind az extrinsikus kontrasztanyag felhasználásával, különösen hatékony. A CMR-t a beteg echogenitása sem korlátozza, és lehetővé teszi a képalkotást bármely síkban, a vér és a szívizom közötti határfelület kiváló körülhatárolásával. Ezen előnyök ellenére a CMR-felvételek minőségét jelentősen ronthatja a ritmuszavarok jelenléte, amelyek zavarhatják az EKG-kapuzást, valamint az, hogy a betegnek nehézséget okoz a légzéstartás végrehajtása. A betegek egy kis része súlyos klausztrofóbia miatt nem képes elviselni a CMR-t, de tapasztalt személyzet, a beteg elhelyezéséhez való alkalmazkodás, olyan segédeszközök, mint a prizmás szemüveg és a megnyugtatás révén ez ritkán fordul elő. A betegek még kisebb része fizikailag túl nagy ahhoz, hogy kényelmesen elférjen a szabványos klinikai szkenner furatában. A súlyos vesekárosodás a gadolínium alapú szerek beadása után a nefrogén szisztémás fibrózis lehetséges kockázatát hordozza magában, de megfelelő beleegyezés esetén ez nem kell, hogy akadálya legyen a kontrasztanyag alkalmazásának, feltéve, hogy az indikáció olyan erős, hogy a vizsgálat előnyei meghaladják a lehetséges kockázatot. Számos olyan beteg is van, akinél nem végezhető CMR, mert olyan fémimplantátumok vagy -eszközök vannak rajta, amelyek nem biztonságosak a CMR számára. Mivel a sorozatos képalkotást igénylő kardiomiopátiás betegek egyre nagyobb számban részesülnek eszközbeültetésben, előnyös, hogy a CMR feltételes pacemaker és ICD eszközök egyre nagyobb számban állnak rendelkezésre és kerülnek alkalmazásra. Ezenkívül vannak olyan irányelvek és bizonyítékok, amelyek támogatják a biztonságos MR-képalkotást a hagyományos eszközökkel ellátott betegeknél, akik megfelelnek a kritériumoknak, és ahol megfelelő tapasztalat és óvintézkedések vannak .

A CMR a kamrai térfogat értékelésének arany standardja, mivel pontossága és reprodukálhatósága miatt . Az összes technika közül jelenleg ez képes a legjobban kezelni a jobb kamra változó anatómiáját, és a térfogat és a funkció robusztus kvantitatív értékelését generálni. Az RV térfogat és funkció számszerűsítésének rutinszerű gyakorlata fokozza ennek pontosságát.

A különböző modalitásokkal nyert LV térfogatok közötti különbségekről széles körben számolnak be, így fontos tisztában lenni azzal, hogy a különböző modalitásokkal nyert mérések nem felcserélhetők egymással. Ez következésképpen hatással lesz az alkalmasságra, amennyiben az EF-et kritériumként használják, és a meglévő szakirodalom többsége az EF echokardiográfiás mérésén alapul. Korábbi tanulmányok rávilágítottak erre a pontra, bár kevés számszerűsítette ennek hatását a konkrét érintett populációkban, akár a költségek, akár a kimenetel szempontjából. A CMR-értékelés beépítése a nagyobb HF-vizsgálatokba fontos.

A kardiomiopátia CMR-értékelésének protokollja egy viszonylag standard protokoll, bár ez a klinikai kérdés alapján módosítható. Jellemzően sötétvérű anatómiai felvételek készítése többszeletes, egylövetű spin-echo szekvenciával (Half-Fourier Acquisition of Single-Shot Turbo Spin Echo, HASTE) történik transzaxiális, koronális és sagittális síkokban. A fényesvérű felvételek ehelyett vagy azzal egyidejűleg állandósult állapotú szabad precessziós (SSFP) képalkotással is készíthetők. Ezután cine-SSFP képalkotással cine-CMR-képeket vesznek fel, hogy funkcionális információkat szolgáltassanak.

A szövetek jellemzése vagy a szövetek belső tulajdonságait (nem kontrasztos szöveti jellemzés), vagy az extrinsic kontrasztanyagok (különösen a gadolínium alapú kontrasztanyag) kölcsönhatását használja ki a szövetekkel. Speciális szekvenciákat fejlesztettek ki a kóros szövetek azonosítására.

A STIR (Short-Tau Inversion Recovery) szekvenciák T2-súlyozott szekvenciák, amelyek fokozott érzékenységgel rendelkeznek a szívizom folyadéktartalmára. Az áramló vérből és zsírból származó jelet elnyomják, és a szekvencia fizikai tulajdonságait úgy alakították ki, hogy az ödémás szövetek régióiban magas jelet eredményezzen. Következésképpen az akut szívizomduzzanat és az intersticiális ödéma régiói azonosíthatók, bár mint ilyenek viszonylag nem specifikusak. A technikát korlátozhatja az alacsony sebességű véráramlás régióiban, nevezetesen az LV csúcsánál és a kiemelkedő trabekulációval rendelkező régiókban a magas jelből eredő interferencia, a felszíni tekercshez való közelség változása, az alacsony jel-zaj arány és a szokásos artefaktforrások. Ezenkívül az értelmezés általában szubjektív, és gyakran a késői gadolínium-erősödéssel való összehasonlítás alapján történik. A szubjektivitás és a globálisabb ödéma kimutatásának korlátozottsága javítható a szívizom jelintenzitásának a vázizommal mint referenciával való összehasonlításával, vagy még jobb a T2-térképezési technikák alkalmazásával. A térképezési technikák bármelyike egyszerűen egy adott jel térbeli reprezentációját hozza létre, legyen az áramlási sebesség, T2-érték vagy T1-érték.

A legújabb CMR-irodalmat a számos olyan szekvencia és technika uralja, amelyek célja a diffúz fibrózis azonosítása T1-térképezéssel és extracelluláris térfogat-kvantitatív meghatározással. A T1 paraméterek gadolínium alapú kontrasztanyag felhasználásával vagy anélkül is lekérdezhetők. Az ECV nem invazív meghatározásának jelenlegi arany standard technikája az egyensúlyi kontrasztmódszer . Ma már sok adat áll rendelkezésre e technikák alkalmazásáról, azonban számos okból kifolyólag klinikailag nem alkalmazzák őket általánosan. Jelenleg a protokollok és a szekvenciák nagyon heterogének, és a gyártók között korlátozottak az adatok. White és munkatársai kimutatták, hogy a magas ECV-vel járó betegségekben az ECV mennyiségének szisztematikus túlbecslése tapasztalható a csak boluszos protokollokkal az ECV számszerűsítésére az egyensúlyi kontrasztmódszerrel és a szövettannal kapott mérésekhez képest.

A T2* szekvenciák a rádiófrekvenciás gerjesztés utáni gyorsabb vas általi jelromlást használják ki a szívizom vasterhelésének azonosítására, és ebből a szempontból egyedülállóan hatékonyak.

A gadolínium alapú kontrasztanyagok extracellulárisak, és a CMR-ben többféleképpen hasznosíthatók további információk előállítására. Amellett, hogy MR-angiográfiához adják be őket, vazodilatátoros stresszel kombinálva használhatók a myocardialis perfúzió elsőként történő értékelésére, az indukálható myocardialis ischaemia azonosítására. A beadást követő percekben a gadolínium jelenléte a vértócsában azonosíthatja a trombus okozta töltési hibákat, és a myocardium jelintenzitásában is észlelhető változások lehetnek myocardialis patológia jelenlétében. A gadolínium ott halmozódik fel, ahol az intersticiális tér kitágul, és miután erre legalább 5 percet hagynak, az LGE-képalkotás azonosíthatja a szívizominfarktus, a fibrózis, az ödéma vagy az infiltráció területeit. Az erősödés mintázata mind a diagnózist, mind a prognózist megalapozhatja. Ez lehet az egyik leghasznosabb eszköz a szívelégtelenség etiológiájáról való tájékoztatásban a megnövekedett LV-falvastagság esetén. Az eddig vizsgált állapotokban az LGE jelenléte kedvezőtlen prognózist biztosít a hiányához képest .

A címkézési szekvenciák a rádiófrekvenciás gerjesztéssel rácsot vagy hasonló mintázatot helyeznek egymásra, és lehetővé teszik a címke deformációjának vizualizálását. Ez nemcsak könnyen értelmezhető szubjektív információt nyújt, hanem számos szoftvercsomaggal elemezhető a deformációs paraméterek kvantitatív elemzése céljából.