Abstract

A Mycoplasma hominis fertőzések könnyen elkerülhetik a figyelmet, mivel a hagyományos baktérium kimutatási módszerek kudarcot vallhatnak. Itt 8, M. hominis okozta szeptikus mediastinitisről számolunk be, és áttekintjük a korábban bejelentett, M. hominis okozta mediastinitis, szegycsonti sebfertőzés, pleuritis vagy pericarditis eseteinek összefüggésében. Mind a 8 betegnek volt hajlamosító kiindulási állapota, amely rossz kardiorespiratorikus funkcióval, aspirációval vagy koszorúérműtéthez vagy más mellkasi műtéthez kapcsolódó szövődményekkel függött össze. A mediastinitishez gennyes pleuralis folyadékgyülem és akut szeptikus tünetek társultak, amelyek inotróp gyógyszeres kezelést és lélegeztetést igényeltek. Később a betegek hajlamosak voltak a több hónapig tartó indolens krónikus lefolyásra pleuritisz, perikarditisz vagy nyílt szegycsonti sebek formájában. A M. hominis-fertőzések enyhe szegycsonti sebfertőzésként vagy szeptikus mediastinitis nélküli krónikus helyi pericarditis vagy pleuritisz formájában is jelentkezhetnek. A kezelés magában foglalja a sebészi drenázst és a sebészeti eltávolítást. Az ismeretlen etiológiájú mediastinitis kezelésénél az M. hominis ellen hatásos antibiotikumokat kell figyelembe venni.

A mycoplasma hominis egy kisméretű baktérium, amelyből hiányzik a tipikus bakteriális peptidoglikán sejtfal. E tulajdonsága miatt nem látható a bakteriális gramfestékeken, és rezisztens a peptidoglikán szintézist befolyásoló antibiotikumokkal szemben (mint például a β-laktám szerek és a vankomicin). Ritkán jár fertőzéssel, de gyakran izolálják tünetmentes egészséges egyének urogenitális és légúti traktusából. A kolonizáció aránya az urogenitális traktusban 21% és 54% között mozog a nők és 4% és 13% között a férfiak körében. A felső légúti kolonizáció aránya egészséges felnőttek körében 1% és 3% között mozog, és a krónikus légúti betegségben szenvedő felnőttek akár 8%-ánál és a krónikus mandulagyulladásban szenvedő gyermekek akár 30%-ánál is találtak kolonizációt . A M. hominis fertőzések túlnyomórészt az urogenitális traktushoz kapcsolódnak; ezek a fertőzések különösen a peripartum időszakban és abortuszok után fordulnak elő, és felelősek a szülés utáni láz, a császármetszés utáni sebfertőzés, a kismedencei gyulladás és a pyelonephritis eseteiért. A szervezet szülés közbeni átvétele agyhártyagyulladást, agytályogot és szemfertőzést okozhat az újszülötteknél.

A M. hominis felnőtteknél nem húgyúti fertőzéseket okozhat; és jelentettek szepszis, sebfertőzés, agyhártyagyulladás, agytályog, ízületi gyulladás és légúti fertőzések eseteit . A fertőzés útját vagy a húgyutakban húgycső katéterezés útján, vagy a légutakban azonosították. Számos, nem húgyúti fertőzésben szenvedő betegnél leírták, hogy a fertőzésre hajlamosító tényezők, többek között immunszuppresszió, trauma vagy rossz kardiorespiratorikus funkció áll fenn.

Itt nyolc, M. hominis által okozott mediastinitisről számolunk be, és áttekintjük őket a korábban bejelentett, M. hominis okozta szegycsonti sebfertőzés, pleuritis, mediastinitis vagy pericarditis eseteivel összefüggésben. Az esetek elemzése feltárta a fertőzés életveszélyes jellegét, a mellhártya- és szívburokgyulladásra való hajlamot, valamint a késői krónikus lefolyásra való hajlamot.

Módszerek

A M. hominis izolálása hagyományos anaerob bakteriológiai módszerekkel történt. A mintákat Fastidious Anaerobe Agar (Lab M, Bury, Egyesült Királyság) lemezekre csíkoztuk, amelyeket 5% defibrinált lóvérrel egészítettünk ki. A lemezeket anaerob edényekben inkubáltuk 35°C-on. Az M. hominis több napos inkubáció után tűhegynyi átlátszó kolóniák formájában jelent meg.

Az M. hominis előzetes azonosítása akkor történt meg, ha a kolóniák gram-foltja negatív volt, és ha a korongdiffúziós vizsgálat tipikus antibiotikum-érzékenységi mintázatot mutatott: penicillinnel és eritromicinnel szembeni rezisztencia, valamint klindamicinnel és tetraciklinnel szembeni érzékenység. A végleges azonosítás PCR-analízis alapján történt .

Az antimikrobiális érzékenység vizsgálatához az Etest (AB BIODISK, Solna, Svédország) tesztet használták. Ez a módszer bizonyítottan a táptalaj- és agar-hígítási technikákkal kapott eredményekkel összehasonlítható eredményeket ad . Az egyes antibiotikumok MIC-értékeit érzékenynek, közepesen rezisztensnek vagy rezisztensnek értelmezték a máshol közölt szabvány szerint.

Eredmények

A Helsinki Egyetemi Központi Kórházban 1991-1998 között összesen 8 betegnél találtak M. hominis mediastinitist. A 8 beteg közül 5-en koszorúér-bypass-transzplantáción estek át, 1 beteget a nyelőcső divertikuluma miatt műtöttek, 2 beteg pedig szeptikus sokkkal került a kórházba. A betegek klinikai jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze.

Mind a 8 beteg immunhiányos volt, mert vagy alapbetegségük volt, vagy műtéttel kapcsolatos szövődményeik. Az 1. és 2. beteg (1. táblázat) műtét előtti ejekciós frakciója 30% volt. A 3. beteg (ejekciós frakció 57%) warfarinkezelésben részesült, ami hajlamosította a szegycsonti hematóma kialakulására. A 4. beteg, akinek a legnagyobb volt a műtét előtti ejekciós frakciója (72%), sürgősségi koszorúér-bypassműtéten esett át a koszorúér-angiográfiához kapcsolódó szívinfarktus miatt. Az 5. betegnél (ejekciós frakció 53%) posztoperatív kamrafibrilláció alakult ki, és szívtamponád miatt ismét szternotómiát végeztek rajta. A 6. betegnél, akit a nyelőcső divertikuluma miatt műtöttek, a jobb hörgő intraoperatív perforációja és a nyelőcső posztoperatív perforációja következett be. A 7. és 8. beteg, akiket szeptikus hipotenzió miatt vettek fel a kórházba, alkoholisták voltak; mindkét beteget a felvétel napján újraélesztették.

Mind a 8 betegnél a fertőzés első jelei láz és/vagy szegycsonti fájdalom voltak. A korábbi műtéten átesett 6 beteg közül 5 betegnél a műtétet követő 1 héten belül, 1 betegnél pedig 12 nappal a műtét után alakult ki láz. A láz megjelenése után a betegek általános állapota gyorsan romlott; szeptikus tünetek, dezorientáltság és inotróp gyógyszeres kezelést és lélegeztetést igénylő kardiorespiratorikus diszfunkció alakult ki náluk. Ezt követően a korábbi műtéten átesett betegeknél a mellkasi sebekből gennyes váladékozás jelentkezett.

A fertőzéseket a pleurális és perikardiális üregek folyadékgyülemei jellemezték. A CT valamennyi betegnél pleurális folyadékgyülemet, 2 betegnél pedig perikardiális folyadékgyülemet mutatott ki. A koszorúér-műtét technikája a bal pleurális üreg megnyitását és a bal belső emlőartéria preparálását jelentette, ami folyadékgyülemekhez vezetett a bal pleurális üregben és a bal tüdőben kis atelektázisos területek kialakulásához. A műtéti trauma hajlamosíthat a M. hominis-fertőzésre, amelyet különösen a bal mellhártyaüregben jelentkező gennyes váladék jellemzett a koszorúér-bypassműtéten átesett betegeknél.

A M. hominis-fertőzés diagnosztizálása jelentős késéssel történt. A mintavételt követően a mycoplasma mikrobiológiai azonosítása átlagosan 9,1 napot vett igénybe (tartomány: 5-21 nap). A láz megjelenése után a mycoplasmás fertőzés diagnosztizálása átlagosan 17,9 napot vett igénybe (tartomány: 8-31 nap). A mikrobiológiai azonosítás késedelmét az okozta, hogy a M. hominis csak lassan növekedett a használt tenyésztőlemezeken, amelyeket nem a mikoplazmák növekedésére optimalizáltak, hanem inkább különböző különböző kórokozók kimutatására használtak.

A M. hominis-t az 1., 5., 6. és 8. beteg pleurális vagy mediastinalis folyadékából izolálták. A M. hominis volt az egyetlen organizmus, amelyet ezekből a mintákból izoláltak. Staphylococcus növekedést találtak az 5. és 6. betegektől származó felületes szegycsonti sebminták tenyészetében; azonban e betegek pleurális vagy mediastinalis folyadékmintáiból nem nyertek ki staphylococcusokat.

M. hominis-t izoláltak a 2., 3. és 4. betegektől származó szegycsonti sebmintákból. A M. hominis volt az egyetlen organizmus, amelyet ezekből a mintákból izoláltak. A M. hominis-t a 7. beteg bronchoalveoláris lavage (BAL) folyadékmintájából nyerték ki. Ebben a BAL-folyadékmintában nem találtak más organizmust, és a tenyésztőlemezen lévő kolóniák mennyisége magas volt (a BAL-mintákat félkvantitatív skálával értékelték). Lehetséges, hogy a szegycsonti sebekből vagy a BAL-folyadékból izolált M. hominis törzsek M. hominis felszíni kolonizációt jelentettek. A M. hominis-telepek nagy mennyisége és más organizmusok hiánya azonban arra utal, hogy a M. hominis patogenetikai szerepet játszott a klinikai betegségben. A tenyésztőlemezeken lévő M. hominis-telepek mennyisége akár alábecsült érték is lehet, mivel a lemezeket nem kifejezetten M. hominis izolálására tervezték.

Mind a 8 törzs érzékeny volt a klindamicinre (MIC-tartomány, 0,03-0,06 µg/ml) és a tetraciklinre (MIC-tartomány, 0,125-0,25 µg/ml; 2. táblázat). A ciprofloxacinnal szembeni érzékenység változó volt, és valamennyi törzs rezisztens volt a bramicinnel szemben (2. táblázat). Minden törzs rezisztens volt az eritromicinnel szemben (korongdiffúziós vizsgálattal értékelve).

A 7. beteg kivételével valamennyi betegnél revíziós műtétet hajtottak végre pleurális empyéma miatt és nekrotikus szövet eltávolítása céljából. Az 5. és 8. betegeken 3 nagyobb műtétet hajtottak végre a fertőzés megfékezése érdekében. A revíziós műtétek között omentoplasztika és musculus pectoralis major lebenyműtét szerepelt. A helyi drenázs és debridement fontosságára a 4. beteg esete világít rá, aki kezdetben a műtéti kezelésre reagált a M. hominis elleni speciális antimikrobiális kezelés nélkül, amelyet csak a 90. napon kezdtek el.

A fertőzés kezdeti szeptikus fázisa után a fertőzések általában krónikus lefolyásúak voltak. A szegycsonti sebek lassan záródtak, folyamatos gennyes váladékozással. A 4. beteg szegycsonti sebe 22 hónapig volt nyitva, és hosszú antimikrobiális kezelésre volt szüksége. A 2. betegnél a máj alatt 5 hónappal a kezdeti műtét után nekrotikus folyadékgyülem keletkezett, amelyet valószínűleg M. hominis okozott. Ezt követően bélnekrózis alakult ki nála és meghalt.

Diszkusszió

A mediastinitis mellett az M. hominis sebfertőzéseket, tályogokat, arthritist, osteitist, peritonitist, pneumoniát, meningitist és szepszist okozhat. A M. hominis okozta extragenitális fertőzéseket máshol már áttekintették. Általánosságban elmondható, hogy a mediastinumot érintő fertőzések általában súlyosabb lefolyásúak voltak, mint a többi M. hominis-fertőzés. Az M. hominis okozta mediastinitis, szegycsonti sebfertőzés, pleuritisz vagy pericarditis korábban bejelentett eseteit a 3. táblázat foglalja össze. A magas halálozási arány e betegek körében kiemeli e fertőzések súlyosságát. A legtöbb haláleset a transzplantációs műtéten átesett betegeknél következett be (15-ből 8), 1 haláleset 13 olyan betegnél következett be, akik rekonstrukciós szívműtéten estek át, és 2 haláleset 7 olyan betegnél következett be, akiknek egyéb alapbetegsége volt.

Ezek a fertőzések nagyjából 3 különböző klinikai egységbe sorolhatók: akut szeptikus mediastinitis; indolens krónikus, hónapokig tartó szegycsonti sebfertőzés, perikarditis vagy pleuritisz; és akut enyhe szegycsonti sebfertőzés vagy pleuritisz, amely <1 hónapig tart.

Az akut szeptikus mediastinitisben szenvedő betegek általában a sebészeti beavatkozást követő 2 héten belül jelentkeztek. Ezeknek a betegeknek a következő tünetei voltak, a megjelenés időbeli sorrendjében említve: a szegycsonti seb érzékenysége, magas fokú láz, gennyes váladékozás a sebből, pleurális és néha perikardiális folyadékgyülem, valamint dezorientáltság. Mind a 8 betegünknél szeptikus mediastinitis volt. Mindegyiküknél kardiorespiratorikus elégtelenség volt, ami lélegeztetést és inotróp gyógyszeres kezelést igényelt. Több korábban leírt betegnél is szeptikus mediastinitis klinikai képe volt, köztük a 9. betegnél (3. táblázat), a 10. betegnél, a 12. betegnél, a 29. betegnél és a 22. betegnél. Az akut fázist követően a fertőzések általában krónikus lefolyásúak voltak, tartós pleurális folyadékgyülemmel, nyitott szegycsonti sebbel és a szegycsont malunionjával. Egy esetben 7 hónappal a műtét és a M. hominis okozta kezdeti klinikai fertőzés után 7 hónappal kiújult a mellhártyagyulladással járó empyéma (10. beteg) . Ezeknél a betegeknél rendszerint több műtétre volt szükség, beleértve a folyadékgyülem levezetését, a tisztítást, a musculus pectoralis major lebenyműtétet és a nyitott szegycsonti sebek lezárására szolgáló omentoplasztikát.

Néhány esetben a fertőzés lokalizált krónikus lefolyást követett, alacsony fokú lázzal, de szeptikus tünetek nélkül. A 23. betegnél (3. táblázat) a műtét után 1 héttel nyílt szegycsonti seb és folyadék volt az elülső mediastinumban, amelynek gyógyulása 3 hónapig tartott. A 11. betegnél a műtét után 4 héttel nyílt szegycsonti seb alakult ki, amelynek gyógyulása 5 hónapig tartott. A fertőzés néha még 18 hónappal a műtét után is jelentkezett pleuralis folyadékgyülem és gennyes perikarditis formájában, perikardiális megvastagodással és nyiroksejtes gyulladással (26. beteg) . A 25. betegnél 5 hónapig tartó műbillentyű-endokarditisz alakult ki, amelyet végül szívátültetéssel kezeltek . A 30. beteg egy újszülött volt masszív perikardiális folyadékgyülemmel, akinek anyja a szülés előtt 2 héttel influenzaszerű betegségben szenvedett . Az újszülöttet 42 napos korában klindamicinnel és pleuroperikardiális ablak létrehozásával kezelték.

Néhány betegnél akut szegycsonti sebfertőzés vagy pleuritisz volt szeptikus tünetek nélkül, amely <1 hónapig tartott. A 16. betegnél (3. táblázat) a műtét után 4 nappal szegycsonti sebfertőzés alakult ki, amely gyorsan gyógyult , a 27. betegnél pedig a műtét után 5 nappal szegycsonti sebfertőzés alakult ki, amely 1 hónapon belül gyógyult . A 24. beteg egy újszülött volt, akinek szegycsonti sebfertőzése a Rashkind-féle ballonos pitvari szeptosztómia és az azt követő, a nagy artériák transzpozíciójának kezelésére végzett artériaváltó műtét után következett be. A csecsemő a műtéti drenázs és a sebfertőtlenítés, valamint a clindamycin adása után gyorsan felépült.

A mikoplazmás fertőzések diagnosztizálása nehéz, mivel a váladék vagy a gennyes váladék Gram-festése nem mutatja ki a baktériumokat; csak a neutrofilek jelenlétét lehet kimutatni. A rutinszerű baktériumtenyészetek negatívak lehetnek, mivel a mycoplasmák rendkívül igényesek és a növekedéshez dúsított táptalajra van szükségük ; szelektív szereket lehet használni más organizmusok szaporodásának megakadályozására. A M. hominis a mycoplasmák közül a legkevésbé igényes, és rutin bakteriológiai tenyésztőlemezeken csak több napos inkubáció után azonosítható; tűhegynyi méretű kolóniákat képez, amelyek könnyen észrevehetők, és leginkább nagyítással mutathatók ki. A tenyésztőlemezeken lévő mikoplazma-kolóniák azonosítását megkönnyítheti a közvetlen immunfluoreszcens technikák alkalmazása. A rutinszerű automatizált vértenyésztő rendszerek figyelmen kívül hagyhatják a mikoplazmák jelenlétét, mivel a folyékony táptalajon való növekedésük kicsi, és a kultúrák legfeljebb egy halvány fátyolfelhőt adnak, amely a nem beoltott táptalajjal való összehasonlítással mutatható ki a legjobban . A vérben látszólag negatívnak tűnő vértenyésztő palackokból történő szubkultúrával kimutathatók. A M. hominis kimutatása PCR-próbával vagy antigén kimutatási módszerekkel közvetlenül a klinikai mintákban hasznosnak bizonyulhat a M. hominis fertőzések diagnózisában.

Sorozatunk mind a 8 törzse érzékeny volt a klindamicinre és a tetraciklinre (2. táblázat). A ciprofloxacinnal szembeni érzékenység változó volt, és minden törzs rezisztens volt a bramicinnel szemben. Minden törzs rezisztens volt az eritromicinnel szemben; a korongdiffúziós vizsgálat kimutatta ezt a rezisztenciát, ami összhangban van a korábbi jelentésekkel, amelyek szerint az M. hominis rezisztens az eritromicinnel és az újabb makrolidokkal szemben is. A klindamicin MIC-értékei hasonlóak voltak a M. hominis esetében máshol közöltekhez. Meg kell azonban jegyezni, hogy a klindamicin nem biztos, hogy hatékony az Ureaplasma urealyticum ellen, amely a M. hominis fertőzésekben egyidejűleg előfordulhat. Bár az összes törzs érzékeny volt a tetraciklinre, az M. hominis klinikai izolátumainak akár 15%-a is tetraciklin-rezisztensnek bizonyult. Az új kinolon trovafloxacin in vitro hatásosnak bizonyult a Mycoplasma fajok ellen .

A fertőzések kezelése drénezést, debridementet és specifikus antimikrobiális terápiát jelentett. A sebészeti kezelés fontossága nyilvánvaló egy olyan beteg esetéből, aki csak a sebészeti kezelésre reagált (11. beteg ; 3. táblázat). A M. hominis szegycsonti sebfertőzések néha nem reagáltak a terápiára, és a specifikus antimikrobiális kezelés, a debridement és a rekonstrukciós műtétek ellenére a szegycsont hajlamos volt a malunionra.

A mediastinumot érintő fertőzésekben más mycoplasmákat is találtak. Az U. urealyticum, bár ritkán, de előfordulhat M. hominis fertőzésekben (3. táblázat), és egy szívtranszplantációt követő perikarditiszes esetben egyedül is előfordult. A Mycoplasma pneumoniae-t perikarditiszes esetekben kórokozónak tekintették .

Sorozatunk mind a 8 betegénél azonosítható tényezők hajlamosították őket a fertőzésre. A mycoplasmalis fertőzésre hajlamosító specifikus mechanizmusok közé tartozhatott az atelectasis kialakulása, a váladék összegyűjtése a hörgő- vagy mellkasi üregekben vagy a vérzés. A specifikus antitestek fontosak lehetnek a mikoplazma-fertőzések elleni védekezésben, mivel a jelentések szerint a mikoplazma-specifikus antitestek önmagukban gátolják a mikoplazmák növekedését in vitro . Az antitestek lehetséges védőszerepét szem előtt tartva visszamenőleg megnéztük a szérum γ-globulin szintjét. Meglepő, hogy a 2. betegnél a M. hominis mediastinitis megjelenése után 4 hónappal megemelkedett γ-globulinszint (22,0 g/L) volt. Ez a lelet arra utalhat, hogy normális antitest-közvetített immunválasza volt. Másik lehetőség, hogy a mycoplasmás fertőzés a γ-globulin nem specifikus szintézisét eredményezte, anélkül, hogy a M. hominisra specifikus védő antitestek fejlődtek volna ki. Az immunglobulinok nem specifikus szintézisét megfigyelték M. pneumoniae fertőzésekben; beszámoltak arról, hogy keringő immunkomplexek és autoantitestek képződésével járnak együtt .

Egy krónikus artritiszes beteg szinoviális folyadékából 6 év alatt tenyésztett, egymást követő M. hominis törzsek elemzése kimutatta, hogy a M. hominis izolátumok felszíni antigénvariációval rendelkeznek . Az egyik ilyen változó felszíni antigénnek egy immunogén lipoproteint találtak, amely fontos a mikoplazmák eukarióta sejtekhez való tapadásában, és amelyet változó tapadással kapcsolatos antigénnek (Vaa) neveznek. A M. hominis progenitor törzs variánsainak méretváltozásait a vaa lipoprotein gén központi ismétlődő szekvenciáinak nyereségéből vagy veszteségéből és a vaa gén disztális C-terminális részének szekvencia-divergenciájából adódóan találták . Mivel a Vaa lipoprotein elleni antitestek gátolják a M. hominis tapadását a gazdasejtekhez , a Vaa lipoprotein antigénvariációja segíthet a M. hominisnak abban, hogy elkerülje az immunfelügyeletet. Az M. hominis egyéb felszíni antigénjei is változhatnak; például a P120 felszíni fehérje, amelynek szekvenciája a különböző törzsek között igen változatosnak bizonyult. A P135 Lpm1 felszíni fehérjéről kimutatták, hogy több ismétlődő szekvenciát tartalmaz, amelyek hajlamosak lehetnek az antigén variációhoz vezető mutációkra .

A M. hominis hatásosan indukálja a neutrofil kemoattraktáns citokinek, például az IL-8 és az epitélsejtekből származó neutrofil aktiváló peptid (ENA-78) kiválasztását végző hámsejteket . Ez a tulajdonság hozzájárulhat ahhoz a tendenciához, hogy a fertőzött betegeknél pleurális és perikardiális folyadékgyülemek alakulnak ki. Az M. hominis neutrofileket vonzó képessége érdekes annak fényében, hogy a mikoplazmák spontán kötődnek a neutrofilekhez, és ellenanyag hiányában fagocitózis esetén életképesek maradnak a neutrofilekben. Az intracelluláris elhelyezkedés lehetővé teheti az M. hominis számára, hogy szabadon szaporodjon, amikor védve van az antitestek által közvetített gazdaszervezeti védekezéstől.

Bár az M. hominis fertőzések ritkák, a baktérium sokkal gyakoribb kórokozó lehet, mint azt a korábban közölt vizsgálatok mutatták. Mivel a szervezet izolálása nehéz, a M. hominis-fertőzést gyakran nem veszik észre vagy tévesen diagnosztizálják. M. hominis-fertőzésre akkor kell gyanakodni, ha a gramfestés bőséges neutrofileket mutat, de baktériumot nem. Az eset gyanúja esetén konzultálni kell a klinikai bakteriológiai laboratóriummal az M. hominis izolálása céljából, és megfontolandó a mycoplasmák elleni empirikus antibiotikus kezelés. Meg kell jegyezni, hogy a krónikus fertőzésre való hajlam miatt hosszú távú antimikrobiális kezelést kell alkalmazni a M. hominis ellen. A sebészi drenázs és a sebészeti eltávolítás azonban kulcsfontosságú a gyógyulás szempontjából, mivel egyes betegek kizárólag sebészi kezeléssel reagálnak a terápiára. Mivel úgy tűnik, hogy a vérömlenyek, folyadékgyülemek és az atelektázis hajlamosítanak a M. hominis fertőzésekre, az atraumatikus műtéti technika és a jó vérzéscsillapítás alkalmazását nem lehet eléggé hangsúlyozni e fertőzések megelőzésében.