Tanulmány felépítése és felügyelete
Ez a multicentrikus, randomizált, kettős vak, placebokontrollos, 2. fázisú klinikai vizsgálatban a letermovir három különböző orális dózisát (60, 120 és 240 mg) hasonlították össze, amelyeket 12 héten keresztül naponta egyszer adtak CMV-szeropozitív, allogén vérképzősejt-transzplantációban részesülő recipienseknél. A 2010. március 29. és 2011. október 17. között végzett vizsgálatot 19 transzplantációs központban (9 Németországban és 10 az Egyesült Államokban) végezték a Nemzetközi Harmonizációs Konferencia helyes klinikai gyakorlatra vonatkozó iránymutatásainak és a helyi előírásoknak megfelelően. A 22 egymást követő betegből álló csoportok véletlenszerű hozzárendelését követően egy független adat- és biztonságossági ellenőrző bizottság végezte el a biztonsági adatok vak nélküli felülvizsgálatát és a farmakokinetikai adatok elemzését.
A vizsgálatot az AiCuris (a szponzor) tervezte az összes szerző közreműködésével. A vizsgálati adatokat valamennyi vizsgáló szolgáltatta, az elemzést pedig egy szerződéses kutatószervezet (Quintiles) végezte. Az első szerző és az utolsó két szerző, valamint a szponzor hozta meg a döntést a kézirat publikálásra való benyújtásáról. A szponzor és valamennyi szerző szavatol a közölt adatok integritásáért és érvényességéért, és megerősíti, hogy a vizsgálatot a protokollban meghatározottak szerint végezték (a cikk teljes szövegével együtt elérhető a NEJM.org oldalon). A kéziratot a szponzor által fizetett orvosi szakíró fogalmazta meg, és az első, második és utolsó két szerzővel, valamint a szponzorral együtt továbbfejlesztették. A végleges tervezetet a Mercknek is átadták, amely a letermovir licencével rendelkezik. A vizsgálati eljárások megkezdése előtt minden betegtől írásbeli beleegyező nyilatkozatot szereztek be.
Páciensek
A vizsgálatba olyan felnőttek vehettek részt, akik hematológiai betegség kezelésére allogén vérképzősejt-transzplantációban részesültek megfelelő rokon vagy nem rokon donortól, és akiknél a transzplantációt követő 40 napon belül bizonyított volt az átültetés (abszolút neutrofilszám, ≥500/köbmilliméterenként legalább 3 egymást követő napon) (a részletes kiválasztási kritériumokat lásd a NEJM.org oldalon elérhető Kiegészítő függelékben). A CMV-szeropozitív betegek esetében az aktív CMV-replikáció hiányát vagy negatív pp65 antigénvizsgálattal, vagy a CMV DNS negatív eredményével kellett megerősíteni egy helyi laboratóriumban végzett polimeráz-lánc-reakció (PCR) elemzés során a vizsgálat kezelésének megkezdését megelőző 5 napon belül. A betegeket kizárták, ha a transzplantációt követően CMV-ellenes kezelésben részesültek, vagy ha a transzplantáció során ex vivo T-sejt-depletiót, kontrollálatlan fertőzést, korábbi vagy jelenlegi CMV-végszervi betegséget vagy 2. vagy magasabb fokú akut graft-versus-host betegséget (GVHD) tapasztaltak.
Az alternatív CMV-profilaxis alkalmazása tilos volt. Mivel a letermovir nem aktív a herpes simplex vírus vagy a varicella-zoster vírus ellen,7 alacsony dózisú aciklovir, valacyclovir vagy famciclovir alkalmazása volt megengedett.
A Kiegészítő függelékben található ábra a betegek szűrését, randomizálását, kezelését és követését mutatja be. Blokk randomizáció alkalmazásával a betegeket 3:1 arányban osztották be a négy vizsgálati csoport egyikébe, hogy 12 héten keresztül napi egyszeri 60 mg, 120 mg vagy 240 mg-os adagban szájon át szedhető letermovirt vagy megfelelő placebót kapjanak. Mindegyik szekvenciális adagolási csoport 44 betegből állt (33 beteg letermovirt, 11 beteg placebót kapott). A randomizálást egy interaktív, webalapú és telefonos hangvezérelt rendszer segítségével végezték. A vizsgálóhely valamennyi munkatársa és a csoport minden tagja nem volt tisztában a vizsgálati gyógyszerek beosztásával.
Kísérleti eljárások
A vizsgálati gyógyszerrel való kezelést az 1. napon kezdték meg. A klinikai döntéseket kizárólag a helyi laboratóriumban végzett virológiai vizsgálatok eredményei irányították. A vizsgálati gyógyszer adása során a betegeket a 85. napig hetente értékelték a CMV kimutatása, a CMV betegség státusza és a biztonságosság szempontjából; dokumentálták az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek részleteit és a vizsgálati séma betartását. A virológiai értékeléshez szükséges vérmintákat felosztották, hogy a helyi és a központi laboratóriumok külön elemezhessék azokat. Farmakokinetikai mintavételt is végeztek. Ha a helyi laboratóriumban bármelyik viziten aktív vírusreplikációt észleltek, a beteget a következő viziten aktív CMV-replikációval rendelkezőnek minősítették, és teljes vér- és vizeletmintákat vettek retrospektív rezisztenciavizsgálat céljából (nem publikált adatok), mielőtt a vizsgálati készítményt abbahagyták és alternatív készítményt indítottak. A randomizálást követő 92. napon (±2 nap) végeztek egy utolsó ellenőrző látogatást a biztonságossági értékelés céljából. Mint sok 2. fázisú vizsgálatban, a mi vizsgálatunkat sem a hosszú távú kimenetel (azaz a késői CMV-betegség) értékelésére tervezték.
Efficacy Analyses
A vizsgálat két elsődleges hatékonysági végpontja a CMV-fertőzés elleni profilaxis teljes kudarcának előfordulása és a betegség kialakulásáig eltelt idő volt a vizsgálati gyógyszer 12 hetes alkalmazása alatt. A profilaxis teljes kudarcának elemzése magában foglalta azokat a betegeket, akik virológiai elégtelenség miatt vagy bármely más okból (pl. nemkívánatos esemény, a terápiához való ragaszkodás elmulasztása vagy a beleegyezés visszavonása) abbahagyták a vizsgálati készítmény alkalmazását. A virológiai elégtelenséget úgy definiálták, mint két egymást követő időpontban a vérben kimutatható CMV-antigén vagy DNS (legalább egy esetben a központi laboratórium által megerősített), ami a vizsgálati gyógyszer abbahagyásához és mentőgyógyszer beadásához vezetett, vagy CMV végszervi betegség kialakulásához.9 A másodlagos hatékonysági végpontok közé tartozott a CMV végszervi betegség előfordulása és a betegség kialakulásáig eltelt idő, a szisztémás CMV-replikáció kimutatása és a vizsgálati gyógyszer abbahagyása a 12 hetes kezelési időszak alatt.
A központi laboratóriumban a CMV DNS-t hetente vizsgálták a genomi CMV DNS mennyiségi meghatározásával EDTA plazmából, az m2000sp rendszerrel (Abbott) végzett automatizált extrakciót követően. A kvantitatív meghatározás az artus CMV PCR kit (Qiagen) és az m2000rt valós idejű PCR rendszer (Abbott) használatával történt. A tesztet 42 genomiális kópia/milliliter (54 NE/milliliter) alsó kimutatási határig validálták. A nemzetközi egységekre történő átváltást az Egészségügyi Világszervezetnek a humán citomegalovírusra vonatkozó első nemzetközi szabványa szerint számították ki a nukleinsav-amplifikációs technikákra vonatkozóan.
Biztonsági végpontok
A betegeket minden egyes vizsgálat alkalmával megkérdezték, hogy az utolsó vizsgálat óta érezték-e magukat bármilyen módon rosszul, és az összes nemkívánatos esemény részleteit a Medical Dictionary for Regulatory Activities, 13.0 verziójának használatával rögzítették. A laboratóriumi értékeket, az életjeleket és a fizikális vizsgálatok egyéb adatait minden helyszíni látogatás alkalmával rögzítették. Tizenkét elvezetéses elektrokardiográfiát (EKG) végeztek a kezelési időszak 1. napján és a 8. vagy 15. napon, valamint az utolsó látogatáskor (92. nap). Minden nemkívánatos eseményt a kezelés során kialakultnak tekintettünk, ha az a vizsgálati kezelés megkezdésekor vagy azt követően, illetve a vizsgálati gyógyszer utolsó adagjának beadása után legfeljebb 7 nappal következett be.
Statisztikai elemzés
A közzétett adatok alapján feltételeztük, hogy az allogén vérképzősejt-transzplantációban részesülők körében, akiket a placebocsoportba10-12 soroltak, a CMV-profilaxis kudarcának előfordulása 50%, a letermovircsoportba soroltak körében pedig 12%. Kétoldalas 0,05-ös szignifikanciaszint mellett, többszörös összehasonlításokra való korrekció nélkül és 20%-os lemorzsolódási arányt feltételezve kiszámítottuk, hogy mindkét csoportban 33 beteget kell felvennünk ahhoz, hogy a vizsgálat 80%-os hatalommal rendelkezzen e különbség kimutatásához. Ebben az esetben az 5%-os előfordulási gyakoriságú nemkívánatos esemény megfigyelésének valószínűsége bármelyik vizsgált gyógyszercsoportban 81,6% volt. A biztonsági populációba azok a betegek tartoztak, akik legalább egy adag vizsgálati gyógyszert kaptak. Az elsődleges hatékonysági elemzéseket módosított kezelési szándékú populációban végezték el, amelybe minden olyan beteg beletartozott, aki legalább egy adag vizsgálati gyógyszert kapott (azaz a biztonsági populáció), és akinél a vizsgálat során legalább egyszer megmérték a CMV vírusterhelést (helyi vagy központi laboratóriumban). A protokoll szerinti populáció a módosított kezelési szándékú populáció alcsoportja volt, amely a protokollt nem súlyosan megsértő betegeket tartalmazta; ezt a csoportot használták a másodlagos végpontok elemzéséhez. A hatékonysági elemzésekhez az egyes aktív kezelési csoportok és a placebocsoportok előfordulását a Fisher-féle egzakt teszttel hasonlították össze. A virológiai elégtelenség kialakulásáig eltelt időt a csoportok között a log-rank teszt alkalmazásával hasonlították össze, és a virológiai elégtelenség nélküli betegek adatait a vizsgálati gyógyszer nem virológiai elégtelenség miatti idő előtti abbahagyásakor vagy az utolsó vizsgálati kontaktus időpontjában cenzúrázták, attól függően, hogy melyik következett be korábban. Érzékenységi elemzéseket végeztek mind a módosított kezelési szándékú, mind a protokoll szerinti populációban. Az érzékenységi elemzéshez Cochran-Mantel-Haenszel-tesztet alkalmaztak (központ, ország és immunszuppresszáns alkalmazása vagy nem alkalmazása szerint rétegezve). A dózisválaszt az incidencia tekintetében logisztikus regresszióval, a sikertelenségig eltelt idő tekintetében pedig log-rank teszttel értékelték.
Mivel a randomizálást minden kohorszon belül elvégezték, és az összes placebót kapó beteget egy placebocsoportba vonták össze az elemzéshez, a P-értékeket inkább leíró, mint megerősítő értékként kell értelmezni. Ezért az alfa-szintet nem igazították ki a többszörös összehasonlításokra.