Éppen a betegeimet ellenőriztem a kórház szívmegfigyelő osztályán, ahol dolgoztam, amikor Denise, az osztály 31 éves ápolónője megállított, hogy a mellkasi fájdalmairól kérdezzen.

“Azt hiszem, be kell jönnöm hozzád” – mondta. Denise már több éve a betegem volt. “Fájdalmaim vannak, néha-néha. Már több mint egy hónapja, és nem múlnak el.”

Denise ökölbe szorította a mellkasa közepét – ez volt a jele annak, hogy viszonylag fiatal kora ellenére szívfájdalmai lehetnek. Azok a betegek, akik anginát írnak le, a szűkült koszorúerek miatt oxigénhiányos szív fő tünetét, gyakran ökölbe szorítják a mellkasukat, hogy illusztrálják, mit éreznek. A tipikus angina pectoris a mellkas közepén érzett, nyomásszerű fájdalom, amelyet fizikai megerőltetés vált ki. Pihenéssel elmúlik. A fájdalom kisugározhat a nyakba, az állkapocsba vagy a karon lefelé.

De Denise mellkasi fájdalma nem volt tipikus anginás. A fájdalmai véletlenszerű időpontokban jelentkeztek, és semmi nem váltotta ki őket, amit a nő azonosítani tudott volna. És a kellemetlen érzés néhány perc után spontán elmúlt, akár abbahagyta, amit csinált, akár nem. A testmozgás egyáltalán nem zavarta, mondta. Ahogy azonban végignéztem túlsúlyos testalkatán – egyforma öt láb magas volt, és 150 kilót nyomott -, feltűnt, hogy a komoly testmozgásra valószínűleg többet gondolt, mint amennyit valójában csinált.

A legtöbb ateroszklerotikus koszorúér-betegségben (CAD) szenvedő ember 50 évnél idősebb. De előfordul, ritkán, már 20 éves korban is. A cukorbetegek, a veseelégtelenségben szenvedő betegek és az öröklött anyagcserezavarban szenvedők esetében a legvalószínűbb a korai CAD. Denise-nél azonban ezek közül a kockázati tényezők közül egyik sem fordult elő. Nem volt magas vérnyomása és a családjában sem előfordult szívbetegség, ami a koszorúér-elzáródás két másik fontos kockázati tényezője. Valójában az egyetlen kockázati tényezője a napi fél doboz cigaretta volt.

Minél több kockázati tényezője van egy betegnek, annál nagyobb az esélye annak, hogy a mellkasi fájdalom CAD miatt van. Denise esetében nem aggódtam túlságosan. Valószínűbbnek tartottam, hogy a nyelőcsövébe visszaáramló gyomorsav okozta a fájdalmat. A nyelőcsőgörcs ugyanolyan érzés lehet, mint az angina pectoris, és Denise súlya miatt hajlamos a savas refluxra, ami nem függ össze a fizikai megterheléssel. Mégis úgy döntöttem, hogy bölcs dolog lenne egy terheléses vizsgálatot végezni rajta, hogy véglegesen kizárjuk a CAD-t.

Egy rutinvizsgálat ijesztővé válik

Néhány nappal később Denise az irodámban a futópadon sétált. Túlméretes pólót, bő rövidnadrágot és tornacipőt viselt. Azt mondta, jól érzi magát. Korábban megerősítettem, hogy a nyugalmi életjelek és a szívvizsgálat normálisak voltak. Az alapszintű elektrokardiogramja, a szív elektromos aktivitásának mérése, szintén rendben volt.

A szívterheléses vizsgálat során a páciens egy sor háromperces, növekvő sebességű és emelkedésű szakaszon megy végig, és minden következő szakasz fizikailag egyre megterhelőbb. A pulzusszám emelkedése közben gondosan figyelik a vérnyomást, a szívritmust és az elektrokardiogramot, és megkérik a pácienst, hogy számoljon be arról, hogyan érzi magát, különösen, ha mellkasi fájdalmat érez.

Denise végighajózott az első szinten, körülbelül két mérföld/órás sebességgel sétált 10 százalékos emelkedőn. De amikor felmentünk a 2. szintre – ami a legtöbb ember számára még mindig meglehetősen alacsony megerőltetést jelent, óránként három mérföldet 14 százalékos emelkedőn -, a könnyű séta komoly munkává változott túlsúlyos páciensem számára. A mosolya elhalványult. És aztán a dolgok nagyon gyorsan rosszra fordultak.

Néztem, ahogy Denise ingatag lábakon állt a futópadon, és úgy tűnt, mintha bármelyik pillanatban megtántorodhatna. Úgy tűnt, hogy a szemei nem koncentrálnak. A monitor azt mutatta, hogy a pulzusa ahelyett, hogy emelkedett volna, a 76-os alapértékről a 40-es tartományba zuhant, ami drasztikus csökkenés volt, ami azt jelezte, hogy bajban van. Megnyomtam a vészleállító gombot, felpattantam a futópadra, és segítettem neki megtenni azt a három lépést, ami ahhoz kellett, hogy átkeljen a vizsgálóasztalra.

Mire lefektettem, Denise már nem válaszolt nekem. Amikor rápillantottam a monitorra, túl sok lapos vonalat láttam, és túl kevés görbületet. Súlyos bradycardia volt – lassú szívverés, a húszas években. A szíve túl lassan vert ahhoz, hogy elegendő vérnyomást termeljen ahhoz, hogy oxigénnel lássa el az agyát. Eszméletlen volt, és majdnem leállt a szíve.

“Hívja a 911-et!” Kiáltottam. A nővérem, aki velem együtt figyelte a vizsgálatot, gyorsan továbbította a parancsomat a recepcióra. Ezután a piros sürgősségi kocsit, amely tele volt gyógyszerekkel, köztük a szívet felgyorsító gyógyszerekkel, a vizsgálóasztal közelébe vitte. Mentálisan átfutottam a szív újraélesztési gyakorlatot, amelyet reméltem, hogy soha nem kell majd használnom.

Denise most már nem reagált, nem volt tapintható pulzusa. A rövidnadrágja sötét volt, ahol vizelt. Két önkéntelen rándulás rázta meg az egész testét, ami annak az eredménye, hogy az agya szinte egyáltalán nem kapott véráramlást. Gyorsan mozdulva összekulcsoltam az ujjaimat, és az alsó tenyeremet a mellcsontjára helyeztem. Megfeszítettem a karomat, hogy megkezdjem az újraélesztést, miközben az ápolónőm hátradöntötte Denise fejét, és egy műanyag légzőcsövet helyezett a szájába, hogy a nyelvét távol tartsa a légcsőtől. Még egy pillantást vetettem a szívmonitorra, hogy ellenőrizzem a ritmust. Aztán megdermedtem.

Meglepő gyógyulás

Denise szívverése felgyorsult: 30-as, 40-es, 50-es. A szabályos szívritmus visszamászott oda, ahová való volt. Bármi is szorította le a szívritmusát, kezdte elengedni a szorítását. Felemeltem a kezem a mellkasáról, a nyakához nyúltam, és pulzust találtam a nyaki verőerén. Kinyitotta a szemét, és figyeltem, ahogy az arcára lassan visszatér a tudatosság. “Megint érezte a mellkasi fájdalmat?” Kérdeztem. Bólintott, és mondtam neki, hogy ne próbáljon meg felülni, csak lazítson. A nővérem oxigéncsövet helyezett az orra alá, és már majdnem készen voltam az intravénás vezeték beindításával, amikor a mentősök besétáltak.

A kórházban a kardiológus kollégám, Dr. Andrew Johnston elvitte Denise-t egy laborba, hogy elvégezzék a koszorúér-angiogramnak nevezett vizsgálatot. Egy vékony műanyag csövet vezetett be a fő koszorúerekbe, és mindegyikbe festéket fecskendezett, hogy röntgenfelvételen láthatóvá tegye az erek belsejét. Ha elzáródott artériát talált, talán képes lesz feloldani az elzáródást, és beültethet egy stentet, hogy az artériát nyitva tartsa. Az angiográfia azonban újabb meglepetést hozott.

“Az artériák mind normálisak” – mondta Andrew a telefonban, amikor végzett. “És a szívizomfalak mind jól mozognak, sértetlenek. Nem volt szívroham.”

Normális koszorúerek. Nincs sérülés a szívizomban. Megkönnyebbültem. De mi történt a futópadon?

Andrew a továbbiakban elmondta, hogy amikor kis mennyiségű acetilkoltint (egy erős neurotranszmitter) csepegtetett az artériákba, az egyik érben súlyos görcsöt idézett elő.

Ekkor döbbentem rá. “Prinzmetal” – mondtam. “Változatos anginája van.” Ez volt az első eset, amit 15 évvel korábbi rezidensségem befejezése óta láttam.

1959-ben Myron Prinzmetal kardiológus volt az első, aki azonosította az angina variáns formáját, az olyan mellkasi fájdalmat, amelyet egy koszorúér hirtelen és súlyos görcse okoz, amely akadályozza a véráramlást. A görcs reverzibilis, bármikor felléphet, és gyakran nem provokált. Biztonságos laboratóriumban bizonyos anyagok, például acetilkolin befecskendezésével előidézhető a görcs, így megerősíthető a diagnózis.

A vizsgálatok szerint az angina variáns ritka, az Egyesült Államokban 100 000 emberből körülbelül 4-nél fordul elő. Úgy vélik, hogy nőknél valamivel gyakoribb, és általában fiatalabb betegeket érint, mint a CAD-ben szenvedők. Nem tudjuk, miért görcsölnek egyes emberek artériái, de valószínűleg az érfalak belsejét bélelő sejtek és az artériákat körülvevő simaizmot stimuláló idegek működési zavarával függ össze. Ha nem kezelik, a Prinzmetal-kór növelheti a szívmegállás kockázatát.

Élet a diagnózis után

Amikor aznap este Denise-t a kórházban láttam, jól érezte magát. “Gratulálok” – mondtam neki. “Ma van az a nap, amikor leszoksz a dohányzásról”. Nem viszonozta a mosolyomat. Elmondtam neki, hogy a dohányzás egyike a koszorúérgörcs kevés elismert kiváltójának.

A kórlapja szerint kalciumcsatorna-blokkolót kezdett kapni, egy szájon át szedhető gyógyszert, amely megakadályozza a görcsöt. Amíg ezt a tablettát szedte, a teljes, normális életre vonatkozó prognózisa kiváló volt.

A rendelőmben tett ellenőrző látogatáson elmagyaráztam Denise-nek, hogy a Prinzmetal-kórban szenvedők egy részénél a hiperventilláció is kiválthat görcsöt. “Amikor a futópadon sétáltattalak, nem kellett sok idő, hogy nehezen lélegezz” – mondtam neki. “Ez kiváltotta a koszorúérgörcsöt és a lassú szívverést. Amint elvesztette az eszméletét, a légzése lelassult, a görcs ellazult, az áramlás helyreállt, és visszakaptuk.”

Boldogan számolt be arról, hogy leszokott a dohányzásról. De azt is elmondta, hogy egy nap megpróbálta kihagyni a tablettát.

“És … ?” kérdeztem.

“Megint éreztem a fájdalmat.”

Megmutattam az ujjamat, de nem szóltam egy szót sem. A fogyásról szóló beszélgetést egy másik napra tartogattam.

H. Lee Kagan belgyógyász Los Angelesben. Az Életjelekben leírt esetek valósak, de a nevek és bizonyos részletek megváltoztak.