ként Nézd meg PDF az eredeti elrendezéssel

A hemikorporektómia protetikai kezelése

Bernard C. Simons, C.P. *
Justus F. Lehman, M.D. *
Neal Taylor, M.D. *
Barbara J. DeLateur, M.D. *

Ezt a projektet részben a Vocational Rehabilitation Administration Grant RT-3 támogatta.

A transz-lumbális amputáció a legforradalmibb sebészeti eljárás, amely a testet az alsó ágyéki gerincen átvágja, miközben megőrzi az életfontosságú funkciókat. Az eljárást hemikorporectomiának nevezik. Először 1947-ben gondolták ki egy messze előrehaladott rákban szenvedő női betegnél, de az ilyen eljárás fiziológiai és pszichológiai következményei miatt nem végezték el.

Az első parakorporektómiát 1960-ban végezték el. A beteg röviddel ezután tüdőszövődményekben hunyt el. Azóta tíz másik, ezen az eljáráson átesett betegről számoltak be az irodalomban . Közülük négy jelenleg is él. Mindegyiküknél előrehaladott rákos megbetegedés miatt végezték el a végső életmentő kísérletet.

A műtéti eljárás ma már nagyon is kivitelezhető. Két lépésben, ésszerű idő alatt és a siker mérsékelt reményével elvégezhető. Az amputáció általában az L4 és az L5 között történik. A székletáramot általában kolosztómián keresztül a hasüregbe terelik, bár egy betegnél ileosztómiát is alkalmaztak. A vizeletet egy mesterséges hólyagba vezetik, amelyet a vékonybél egy szakaszából alakítottak ki, amely a hasüregben nyílik. A gyűjtőeszközöket ezért folyamatosan viselni kell.

A legnagyobb fennmaradó akadály a rehabilitáció, hogy az a személy, akinek az életét megmentették, visszatérhessen az értelmes élethez.

A rehabilitáció legszükségesebb része egy olyan protézis, amely lehetővé teszi a mobilitást és funkcionális támogatást nyújt. A teljes alsótest-protézis nagy kihívások elé állítja a protézisszakmát.

A kilencedik és a tizenegyedik bejelentett transz-lumbális amputációs esetet a Washingtoni Egyetem kórházában végezték 1966. augusztus 10-én, illetve 1966. november 14-én.

Easton és munkatársai, a Minnesotai Egyetemről 1964-ben írták le először a transz-lumbális amputációban szenvedő betegek protézisét. Ez a protézis lényegében nyitott volt a has fölött, hogy lehetővé tegye a kolosztómiához és az ileális hólyaggyűjtő eszközökhöz való hozzáférést. Kimutatták, hogy a beteget a protézisben függőleges helyzetben is fel lehet függeszteni olyan stabilitással, amely lehetővé teszi a kerekesszékes közlekedést.

A New York-i Egyetem egy USPH Service filmben két olyan beteg eredményeiről számolt be, akiket egymás után protézissel láttak el. A műanyag laminált aljzaton nagy nyílásokat alakítottak ki a szellőzés biztosítása, a súly csökkentése, valamint az ileális hólyag és a kolosztómiás zsákok cseréjének lehetővé tétele érdekében. A műanyag aljzatban fél hüvelyk vastagságú habgumibélést alkalmaztak a súlyelosztás és a nyomásnekrózis elkerülése érdekében. Az egyik beteget teljes alsótest-protézissel látták el, amely lehetővé tette számára, hogy Lofstrand mankók segítségével átforduló járással járjon. Később lépcsőkön és járdaszegélyeken is tudott járni. Ez a beteg később képesítette magát arra, hogy kézi vezérléssel autót vezessen.

A két betegünk protézisének elkészítésekor nem próbáltuk lemásolni a Minnesotai vagy a New York-i Egyetemen készült protéziseket, azon kívül, hogy tisztában voltunk az általuk kifejlesztett általános koncepciókkal. Laboratóriumunkban a következő kritériumokat állapították meg a parakorporektómiás protézisek esetében:

1. Független áthelyezés az aljzatba és az aljzatból.
2. A felső végtagok szabad használatához és a kerekesszékes mozgáshoz elegendő stabilitással rendelkező függőleges helyzet fenntartása.
3. Naponta legalább nyolcórás aljzattűrés, amelyet két négyórás periódusra kell osztani.
4. A teherviselő felületek megfelelő elosztása a nyomásnekrózis megelőzése érdekében.
5. A megfelelő légcsere lehetővé tétele.
6. A hasi tartalomra gyakorolt folyamatos nyomásból eredő hasi fájdalom és hányinger megelőzése.
7. A kolosztómiás és bélhólyagos sztómák everziójának megelőzése.
8. Könnyű hozzáférés a kolosztómiás és bélhólyagos drainage zsákokhoz.
9. A szegycsont és a disztális ágyéki gerinc fölötti fájdalom és nyomás enyhítése, amelyet az ágyékban előre vagy hátra dőlés okoz.
10. Kozmetikus megjelenés mind a platform-, mind a járóprotéziseknél.
11. Könnyű tisztítani a testtel érintkező aljzat területeit.

A protézis elkészítése a beteg törzséről készített gipszlenyomat alapján történik. Egy harisnyacsövet az egyik végén összevarrnak, ráhúzzák a törzsre, és a páciens vállán átvetett rugalmas pántok segítségével feszesen a helyén tartják. A beteg hanyatt fekvő helyzetben megemelheti a törzs disztális részét. Ez megfelelő munkaterületet biztosít a gipszkötés felhelyezéséhez. A törzs proximális részének bekötésére rugalmas párizsi gipszkötéseket használunk. A kötés a negyedik bordaközi tér magasságában kezdődik. A kötés distalisan nyolcas alakban folytatódik. Jelentős feszítést kell alkalmazni, hogy a kötést a lehető leghátsó részen, a tizedik bordaporc alatt alakítsuk ki (1. ábra), Ez a proximális tekercselés hajlamos a hasi terület némi tágulását okozni. Ezért distalisan nem rugalmas gipszsínt alkalmaznak a lágyrészek alátámasztására. Ezzel megelőzhetők a kész protézisben a hasi kompresszió szövődményei, azaz a hasi fájdalom, a hányinger, a csökkent vitális kapacitás és a kolosztómia és az ileális hólyagstoma everziója.

A negatív lenyomatot párizsi gipsszel töltik fel, és a rögzítéshez mandrint biztosítanak. A gipszpozitívot úgy módosítjuk, hogy a csonk végén és paravertebrálisan további gipsszel építjük fel, hogy a gerincoszlop disztális végén és a gerincek mentén nyomáscsökkentést biztosítsunk. A műanyag laminálás dacron filc, nejlon harisnya és poliészter gyanta felhasználásával történik. A legjobb eredményt belső PVA zsák és vákuum alkalmazásával értük el.

Pácienseinket két protézissel láttuk el. Egy teljes protézist szabadon lengő csípőízülettel, reteszelt térdízülettel és SACH FEET-et használnak az alkar mankóval való járáshoz. Az elülső-hátsó igazítás az F. Hampton által leírtak szerint történt. A medialis-laterális igazítás úgy valósul meg, hogy a csípőízületeket pontosan ugyanabban a síkban és a haladási vonalhoz képest 90°-ban helyezzük el (4. ábra). A második protézis egy talapzatból áll, amely egy platformra van szerelve oly módon, hogy a talapzat forogni tudjon, és olyan helyzetben van, amely mindkét síkban biztosítja a beteg egyensúlyát (3. ábra). Mindkét protézis vállhevederrel van felfüggesztve.

Egyik betegünknél egyedi problémát jelentett a székletelvezetés, mivel nem kolosztómiája, hanem ileosztómiája volt, ezért nem volt sztómája. A vastagbél általában naponta csak egyszer ürül ki, így egy kolosztómiás betegnek kora reggel beöntést lehet adni, és másnapig nem kell további ürítésre kerülnie. Mivel a vékonybélben lévő széklettartalom folyékony jellegű, a bélelzáródás megelőzése érdekében folyamatos ürítésre van szükség. A sztóma helye feletti közvetlen nyílás biztosította a zsákhoz való hozzáférést, de megerőltető tevékenységek esetén a bél kifordulásához vezetett. A sztóma everziójának megakadályozása és a székletáram szabad elvezetésének lehetővé tétele érdekében egy “levélnyílásos” nyílást alakítottak ki, amelyben a sztómát az aljzat fala fedte, így megakadályozva a bél everzióját (5. ábra). Két centiméterrel a sztómahely alatt egy formára illeszkedő nyílást készítettek, amelyen keresztül a zsák kiléphetett az aljzatból, így lehetővé téve a könnyű hozzáférést a vízelvezetéshez. Ügyelni kell a nyílás megfelelő helyzetének biztosítására, hogy a testsúly ne zárja el a zsákot. Ha a zsák elzáródik, ellennyomás alakul ki, amely szivárgást eredményezhet a bőrhöz való rögzítési pont körül.

A megfelelő száraz vizeletgyűjtő rendszer nem csak szociálisan kívánatos, hanem abszolút orvosi szükségszerűség is, amíg az aljzatban van, hogy megelőzhető legyen a bőr felázása. A Lapides-féle vesicotomiás zsákot eredetileg az ilealis hólyagból történő vizeletgyűjtésre használták. Mivel ez a gyűjtőeszköz rendkívül rugalmas volt, folyamatosan meghajlott, ami a ragasztótömítés szivárgását okozta. A vizeletgyűjtéshez egy ileosztómiás zsákot használtak hasonló “levélnyílással”, amely sokkal jobbnak bizonyult a Lapides gyűjtőeszköznél.

A kerekesszék platformjának elejére egy félköríves bevágást tettek, hogy a beteg előre tudjon mozogni a széken, és a gyűjtőzsákokat a WC-be üríthesse (3. ábra). Ez nem befolyásolta a platform stabilitását.

Mindkét beteg visszatért korábbi munkahelyére. Az egyik a biztosítási területen, a másik az elektronikai javításban dolgozik. Az első betegünknek figyelemre méltó az aljzattűrése (A ábra ). Bár azt tanácsolták neki, hogy egyszerre csak négy órát maradjon az aljzatban, alkalmanként akár napi 12 órát is az aljzatban volt, mindössze félórás ebédszünettel. Azzal, hogy legalább 15 percenként fekvőtámaszokat végzett a foglalatban, sikerült elkerülni az esetleges nyomáselhalási problémákat.

Második betegünknek krónikus tüdőelzáródásos betegség miatt korlátozott a légzési kapacitása. Maximális aljzattűrése egyszerre 3 óra volt, 1 óra szünettel a déli órákban, így általában 6 órás munkanapot töltött a protézisben.

FELSZÓLÍTÁS: A szerzők szeretnék megköszönni az együttműködést és a segítséget Phyllis J. Wood asszonynak, orvosi illusztrátornak, School of Medicine, University of Washington.

1. Kennedy, C.S., et al: Lumbar Amputation or Hemicorporectomy for Advanced Malignancy of the Lower Half of the Body. Surgery 48:357-365, 1960.
2. Patel, J.C.: Hemicorporectomy, Apropos of a New Surgical Technique, Lumbar Amputation of the Lower Half of the Body for Advanced Cancer. Presse Med 68:2346, 1960. dec. 31.
3. Aust, J.B., Absolon, K.B.: A Successful Lumbrosacral Amputation, Hemicorporectomy. Surgery 52:756-759, 1962.
4. Yancey, A.G., Ryan, H.G., and Blasingame, J.R.: An Experience with Hemicorporectomy. J. Nat. Med. Assn. 52(4):323-325, 1964.
5. Miller, T.R., Mackenzie, A.R., Randall, H.T., and Tigner, S.P.: Hemicorporectomy. Surgery 59:988-993, 1966.
6. Miller, T.R., et al: Translumbar Amputation for Carcinom of the Vagina. Arch. Surg. 93:502-6, Sept., 1966.
7. Mackenzie, A.R., et al: Translumbar Amputation for Advanced Leiomyosarcoma of the Prostate. J. Urol. 97:133-6, Jan., 1967.
8. Garbay, M.: Translumbar Amputation. Presse Med. 75:559-61, 1967. május 4.
9. Wolfe, J.A., Winterscheid, L.C.: “Supraradical Excision (Hemicorporectomy) for Genitourinary Carcinoma: A Brief Report”. Presented at annual meeting of Western Section of American Urological Association, Inc. of Honolulu, Hawaii, June 18-24, 1967. június 18-24.
10. Easton, J.R.M., et al, “Fitting of a Prosthesis on a Patient after Hemicorporectomy”. Arch. Phys. Med., Vol. 44, June 6, 1963, pp. 335-337.
11. U.S.P.H.S. Film “Rehabilitation of the Hemicorporectomized Patient”. Készítette: Institute of Physical Medicine and Rehabilitation, New York University Medical Center.
12. Hampton, F., “A Hemipelvectomy Prosthesis”. Northwestern University Prosthetic Research Center, Chicago, Illinois. Febr., 1964.