2018. április 26.

Tíz tipp az EUS-vezetett cystogastrostomiához

By Shyam Varadarajulu, MD, Center for Interventional Endoscopy, Florida Hospital, Orlando, FL, USA

1. Melyik képalkotó modalitást válasszuk a hasnyálmirigy folyadékgyülemének (PFC) értékelésére az EUS-vezérelt drenázs előtt?

Az eljárási technika és az endoprotézis behelyezésének megválasztása a beavatkozásra kerülő PFC típusától függően változik: pszeudociszta versus lefalazott nekrózis (WON). Bár a komputertomográfia (CT) egyre szélesebb körben elérhető, nem számszerűsíti olyan pontosan az elhalás mértékét, mint a T2 súlyozott mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálat (MRI). Ha van rá lehetőség, az MRI-t kell választani a PFC értékelésére szolgáló képalkotó módszernek.

1. Miután a PFC-t drenázs céljából azonosították, mindig el kell-e végezni egy pancreatogramot a hasnyálmirigy-járat szivárgásának megerősítésére vagy kizárására?

Nincsenek olyan adatok, amelyek alátámasztanák a pancreatogram rutinszerű elvégzését minden olyan PFC-s betegnél, akin transzmurális drenázst végeznek. Egy nemrégiben végzett, hét vizsgálatból álló metaanalízisben, amely 551 hasnyálmirigy folyadékgyülemben (PFC) szenvedő beteget foglalt magában, 48,8 százalékuknál transzmurális, 22,6 százalékuknál transzpapilláris, 25,6 százalékuknál pedig kombinált drénezést végeztek. A három technika között nem volt jelentős különbség a rövid távú kezelés sikerességi arányában: 79,9 százalék, 80,8 százalék, illetve 87,9 százalék. A klinikai siker vagy a kiújulás aránya sem különbözött a kohorszok között. A WON-ban szenvedő betegek jelentős részénél (>55 százalékánál) a hasnyálmirigyvezeték-elváltozás szindróma (DPDS) áll fenn, és a transzpapilláris stent elhelyezése valószínűleg nem jár előnyökkel. Másrészt a pszeudocisztás betegek többségénél a hasnyálmirigyvezeték ép vagy csak részben megszakadt. Ha ezeknél a betegeknél az endoszkópos transzmurális drenázzsal együtt áthidaló sztentet helyeznek el a csatornaszivárgáson, az helyreállítja a ductus integritását, és elősegíti a pseudocysta gyorsabb feloldódását.

1. Melyek azok a legfontosabb megfigyelések, amelyeket a PFC-drenázs elvégzése előtt az EUS során el kell végezni?

A) Fontos felmérni a DPDS jelenlétét. Ha a distalis hasnyálmirigyvezeték a PFC-ben végződik, és nem követhető tovább (proximálisan), a betegnek valószínűleg DPDS-e van (ábra). Ez azért lényeges, mert a DPDS-ben szenvedő betegeknek általában progresszívebb a betegség lefolyása, ami ismételt vagy kiegészítő beavatkozásokat indokol.

B) Az egyidejűleg fennálló pancreatitis dokumentálása létfontosságú. Ha izolált PFC-t észlelünk, de a pancreatitis társuló elváltozásai nélkül, a cisztás daganat diagnózisát kell felvetni.

C) Kritikus fontos a hasnyálmirigy parenchimájának vizsgálata a PFC-hez proximálisan és distalisan elhelyezkedő kis hypoechoás tömeg jelenléte szempontjából, különösen megmagyarázhatatlan pancreatitisben szenvedő betegeknél. A PFC-drenázsra beutalt 80 betegből egynél általában daganat áll a háttérben. Végül, a gyomor- vagy nyombélfalnak a PFC-hez való maximális tapadásának/tapadásának pontját kell kiválasztani a drenázs helyéül. Ez különösen fontos az uncinatus PFC lecsapolásakor. Bár az uncinatus PFC a gyomor felől látható, amint a gyomor felőli úton transzmurális tágítást végzünk, a PFC a tapadás hiánya miatt hajlamos kisebbé válni és “leválni” a gyomorfalról, ami perforációhoz vezet. Ezért az uncinatus PFC-ket előnyben kell részesíteni a transz-duodenális úton történő drénezéssel.

1. Milyen típusú sztentet kell behelyezni – műanyag vagy lument applikáló fém sztentet (LAMS)?

Nem bizonyította egyetlen jól megtervezett vizsgálat sem egyértelműen az egyik sztent fölényét a másikkal szemben. A LAMS egyetlen bizonyított előnye a könnyű behelyezés, ami fontos, ha nagyon beteg betegeket kezelnek, akik nem bírják az elhúzódó beavatkozásokat, illetve ha az endoszkópos szakemberek nem jártasak a több eljárási lépéssel járó, fejlett beavatkozások elvégzésében. Pszeudociszta-drenázs esetén a műanyag sztent ugyanolyan jól teljesít, mint a LAMS. WON esetében, tekintettel a szélesebb lumenre, a LAMS jobb választás lehet, mivel hajlamosabbak a nekrotikus tartalmakat jobban elvezetni, de ez a hipotézis még bizonyításra vár.

1. Vannak olyan speciális körülmények, amikor csak műanyag sztentek elhelyezése ajánlott a PFC-drenázshoz?

Pácienseknél DPDS-ben a műanyag sztent határozatlan ideig in situ hagyható az upstream

(leválasztott) mirigy elvezetésére. A bentlakásos stent csökkenti a PFC kiújulásának arányát. Továbbá, ha a CT-n pszeudoaneurizmát észlelnek a PFC közelében, a műanyag sztent kisebb valószínűséggel okoz súrlódást és késleltetett vérzést. Végül, ha a beteg nem megfelelőségének gyanúja merül fel, a késleltetett káros események valószínűségének minimalizálása érdekében műanyag sztent behelyezése javasolt.

1. Mikor indokolt az endoszkópos nekroszektómia?

Az endoszkópos nekroszektómia szinte soha nem indokolt az indexkezeléskor, kivéve, ha a sztent beültetése után nem történik a nekrotikus tartalom elvezetése (a WON túlnyomórészt szilárd törmelékből áll). Rutinszerűen újraértékeljük a beteget az index-beavatkozást követő 72 órában, hogy a következő kritériumok alapján meghatározzuk a nekroszektómia elvégzésének szükségességét: (a) a (beavatkozás utáni) szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) vagy szervi diszfunkció nem szűnik meg vagy újonnan jelentkezik, (b) a WON fennmaradása (pl., a WON méretének 25%-nál kisebb mértékű csökkenése az index-beavatkozást követően) az utólagos képalkotáson, és (c) az aktuális tünetek megszűnésének hiánya.

1. Vannak olyan konkrét lépések, amelyeket a nekroszektómia elvégzése során a technikai hatékonyság maximalizálása érdekében el lehet fogadni?

A sapkával ellátott terápiás gasztroszkóp lehetővé teszi a törmelék “beszívását” a sapkába, így az könnyen eltávolítható a gyomorba. Az ovális, 15-30 mm-es hurok hasznos a nem tapadó törmelék eltávolításához, a fonott hurok (CaptivatorTM Boston Scientific) pedig a tapadó törmelék eltávolításához. A hosszú pofájú krokodilcsipesz lehetővé teszi a csapdába nem akasztható törmelék eltávolítását. Az eljárás végén hálót lehet használni a nem tapadó anyag eltávolítására, de a háló alkalmazása előtt először le kell szívni az összes folyékony tartalmat, különben a háló “átázik”, és nem nyílik ki megfelelően. Az eljárás során 120 mg gentamicint 250 cm3 sóoldattal keverve szakaszosan lehet használni az öblítéshez, és hidrogén-peroxiddal kevert sóoldat (10%-os hidrogén-peroxid és ugyanannyi sóoldat) használható az eljárás végén az üreg “sterilizálására”. Kezdetben kerülni kell a hidrogén-peroxid használatát, mivel a hab elhomályosítja az üregben lévő érrendszer láthatóságát.

1. Melyik az a minimális súly vagy életkor, amelynél az EUS-vezérelt PFC-drenázs elvégezhető?

A terápiás echoendoszkóp külső átmérője 14 mm, és merev hegye van, ami korlátozza a nagyon fiatal gyermekeknél (18 hónaposnál fiatalabbaknál) való használatát. Kisgyermekeknél a tüneteket okozó PFC luminális duodenális kompressziót idéz elő. Ha technikai nehézségekbe ütközik a lineáris elrendezésű echoendoszkóp áthaladása, akkor duodenoszkóp vagy terápiás gasztroszkóp használható ultrahangos miniszondával együtt a transzluminális PFC-drenázs irányítására.

1. Ha egy betegnek a transzmurális stent behelyezését követően perzisztáló PFC-je van, javallott-e a sebészi cystgastrostomia?

A transzmurális stent behelyezését követően a PFC perzisztálásának leggyakoribb oka a hatástalan drenázs. Az ismételt beavatkozás valószínűleg a betegek több mint 75%-ánál sikeres lesz, még akkor is, ha a gyűjtőedény fertőzött. Számos technikai tipp van, amely segít javítani az ismételt beavatkozás eredményét: a) a kollekció lavírozása és tartalmának aspirálása további sztentek beültetése előtt, b) további transzmurális traktusok létrehozása, c) LAMS elhelyezése a jobb drainage érdekében és d) kiegészítő beavatkozásokra, például endoszkópos vagy perkután nekroszektómiára lehet szükség.

1. Mikor kell eltávolítani a LAMS-t?

Hagyományosan a műanyag stenteket 6-8 héttel a behelyezés után távolítják el. Tekintettel a PFC-k gyorsabb feloldódására a LAMS behelyezését követően, a stenteket korábban kell eltávolítani. A LAMS nem időben történő eltávolításának hátulütője, hogy a beágyazott stent a szomszédos érrendszerbe erodálódhat, vérzést előidézve.

A WON esetében három hét múlva utóvizsgálati képalkotást kell végezni. Ha a nekrotikus gyűjtemény megszűnt vagy 3 cm-es vagy annál kisebb méretű, a LAMS-ot el kell távolítani. Ha a folyadékgyülem tartósan fennáll, vagy a maradványgyülem mérete 4 cm vagy annál nagyobb, akkor a kívánt klinikai eredmény elérése után (a tünetek megszűnése és a 3 cm-nél kisebb méretű WON) szoros követés javasolt a LAMS eltávolításával.

A LAMS beültetése után gyorsan lefolyó pszeudociszták (nincs törmelék vagy <10-20% törmelék a gyülemben) esetében 10-14 napon belül követéses CT javasolt, és a stentet el kell távolítani, ha a folyadékgyülem megszűnt. Az olyan pszeudociszta, amely a megjelenéskor 6 cm vagy annál kisebb méretű, a LAMS behelyezését követően valószínűleg nagyon gyorsan lefolyik. A szerző véleménye szerint ilyen esetekben már 10 napon belül is előfordulhat vérzés. Ezért a pszeudociszták esetében, különösen a 6 cm-nél kisebb méretűeknél, 10 napon belül utólagos CT-vizsgálat javasolt.