Gynecomastia. Sebészeti kezelés

Gynecomastia. Sebészeti kezelés

J. Oroz, M. J. Pelay, P. Roldán

Összefoglaló A gynekomasztia a férfiak emlőmirigyének megnagyobbodása. Etiológiája változatos, főként a hiperösztrogenizmushoz társul, bár sok esetben idiopátiás. Ez a rendellenesség esztétikai jellegű deformitást eredményez, amely pszichológiai változásokat okoz a páciensben. A sebészeti kezelés célja a férfi mellkas normális megjelenésének elérése, a lehető legkevesebb heggel. A műtéti technika elsősorban a gynaecomastia mértékétől és a mell különböző összetevőinek (zsír és parenchima) eloszlásától és arányától függ. Több alternatíva létezik: egyszerű sebészi kimetszés; egyszerű zsírleszívás; sebészi kimetszés plusz zsírleszívás; és sebészi kimetszés plusz bőrrezekció. A zsírleszívás az egyik legfontosabb technikává vált, amelyet ebben a kórképben önmagában vagy más eljárásokkal kombinálva kell alkalmazni. Ez a cikk az indikációkat és a különböző sebészeti kezelési módokat ismerteti. Kulcsszavak. Gynecomastia. Sebészeti kezelés. Zsírleszívás.

ABSZTRAKT A gynekomasztia a férfi emlőmirigyek méretének növekedése. Etiológiája változatos, főként a hiperösztrogenizmushoz társul, bár sok esetben idiopátiás. Ez a rendellenesség esztétikai jellegű deformitást eredményez, amely pszichológiai jellegű változásokat idéz elő a páciensben. A sebészeti kezelés célja a férfias mellkas normális megjelenésének elérése, a lehető legkisebb heggel. A műtéti technika elsősorban a gynecomastia mértékétől, valamint a mell különböző összetevőinek (zsír és parenchima) eloszlásától és arányától függ. Több alternatíva létezik: egyszerű sebészi exerézis; egyszerű zsírleszívás; sebészi exerézis plusz zsírleszívás; és sebészi exerézis plusz bőrrezekció. A zsírleszívás vált az egyik legfontosabb technikává, amelyet ebben a kórképben alkalmaznak, akár önmagában, akár más eljárásokkal kombinálva. Ez az írás ismerteti a műtéti kezelés indikációit és különböző formáit. Kulcsszavak. Gynecomastia. Sebészeti kezelés.

Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Correspondencia: Javier Oroz Torres Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora Hospital Virgen del Camino C/ Irunlarrea, 4 31008 Pamplona Tfno: 848 429659 E-mail: [email protected]

INTRODUCCIÓN
El término ginecomastia significa literalmente mama de mujer y con él designamos un aumento del tamaño de la glándula mamaria en el hombre. Ez a leggyakoribb mellrendellenesség a férfiaknál. Klinikailag egy szilárd vagy rugalmas tömeg, amely az areola mögött és körül helyezkedik el. Histológiailag a zsírszövet, a rostos és a csatornaszövet burjánzása jellemzi, az egyes komponensek változó túlsúlya mellett. Általában kétoldali folyamatról van szó, az esetek 20%-ában egyoldali előfordulási gyakorisággal. A konzultáció fő oka a legtöbb esetben az az érzelmi hatás, amelyet a férfi mell alakjának és méretének megváltozása okoz, és amely a mindennapi életben rejtőzködő magatartást vált ki.

ETIOLÓGIA
Azok a folyamatok, amelyek a gynaecomastiát okozhatják, sokfélék. Az újszülöttkori, pubertáskori és szenilis kori nőgyógyászati megnagyobbodástól eltekintve, amely fiziológiásnak tekinthető, a férfiak mellnagyobbodását kórosnak kell tekinteni. Sok esetben a pontos etiológia ismeretlen. Minden egyes beteget azonban gondosan fel kell mérni, hogy a súlyos betegség felismerése ne maradjon észrevétlen. Ezért a gynaecomastiát fiziológiás és patológiás1-3.

Fiziológiás gynaecomastia
Neonatális gynaecomastia
Ez egy átmeneti folyamat, amely az anyai placentáris ösztrogén hatására alakul ki. Az újszülöttek akár 60%-ánál is előfordulhat, és heteken vagy hónapokon belül megszűnik.

Pubertáskori gynaecomastia
Tranziens 14-15 éves kortól kezdődően. A mell méretének növekedése más kísérő rendellenességek nélkül. A betegség előfordulási gyakorisága 14 éves korig megközelítőleg 65%, bár ez az előfordulási gyakoriság szerzőnként eltérő1. A legtöbb esetben 12-14 hónapos fejlődés után eltűnik, és csak az esetek 8%-ában marad fenn 3 év után.

Senile gynaecomastia
A gynaecomastia gyakorisága az életkorral nő, és Nuttall4 a 45 év feletti férfiak 57%-ánál figyelte meg ezt a rendellenességet. Ez feltehetően hormonális változásokkal, a tesztoszteron csökkenésével és az ösztrogén emelkedésével, valamint az elhízás növekedésével függ össze. Ezek a normális öregedési folyamathoz tartozó változások hozzájárulnak az idősebbeknél a gynaecomastia kialakulásához.
Minden esetben összefügg a vérben keringő hormonok szintjével. A gynaecomastia kialakulásának alapvető mechanizmusa az androgéntermelés csökkenése, az ösztrogéntermelés növekedése vagy az androgén prekurzorok ösztrogénné történő átalakulásának növekedése. Végső soron a funkcionális értelemben vett szöveti ösztrogén/androgén arány határozza meg az előfordulását, és ez gyakran nem derül ki a vérben végzett hormonmérésekből3.

PATHOLÓGIAI GYNEKOMASZTÁCIÓK
Ezek közé tartozik minden olyan emlőtérfogat-növekedés férfiaknál, amelyet kóros folyamatok, például szisztémás betegségek (veseelégtelenség, májelégtelenség, hypo/hyperthyreosis, hypogonadizmus, daganatos betegségek, elhízás stb.) okoznak; tesztoszteronhiány (anorchia, Klinefelter-szindróma, krónikus herebetegségek, orchiektómia stb.); ösztrogénszekréciós heredaganatok; vagy különböző gyógyszerek és drogok hatása (alkohol, amfetaminok, marihuána, ópiátok, ösztrogének, anabolikus szteroidok, kemoterápiás szerek, cimetidin, triciklikus antidepresszánsok, sok más leírt mellett).

PREOPERATÍV Vizsgálat
Nagyon fontos megkülönböztetni a fiziológiás vagy idiopátiás gynaecomastiában szenvedő betegeket azoktól, akiknek esetleg kóros okuk van. Az anamnézis során figyelembe kell venni az életkort, a tünetek jelenlétét és a tünetek időtartamát, és meg kell kérdezni a kábítószer-használatot vagy az ösztrogénhatású szereknek való kitettséget.

A szisztémás szűrésnek ki kell terjednie a következők jeleinek vagy tüneteinek észlelésére: vese-, máj- vagy pajzsmirigy-elégtelenség (hypo/hyper); súlygyarapodás; alkoholizmus; vagy daganatos folyamatok. Teljes fizikális vizsgálatot kell végezni, beleértve a herék vizsgálatát, a vese-, máj- és pajzsmirigyfunkciók értékelését, valamint a tesztoszteron, LH és ösztradiol meghatározását.

A mellek hasonlíthatnak a női emlőmirigyekre, vagy egy kis szubareoláris gombot tartalmazhatnak, amely puha állagú és nem tapad a szomszédos szövetekhez. A bőrkeményedés, a fájdalom és a kóros érzékenység a mell nemrégiben történt megnagyobbodását jelzi, de a legtöbb esetben tünetmentes. A diagnosztikai kritériumok eltérőek, de a legtöbb szerző szerint a gynaecomastia akkor áll fenn, ha 2 cm-nél vastagabb subareoláris emlőrügy tapintható1,2. 1,2 Az emlő tapintásával megállapítható, hogy a gynaecomastia oka elsősorban zsír (puha állag) vagy mirigyburjánzás (szilárd állag). A mammográfiának és az ultrahangnak nagy diagnosztikai jelentősége van annak megítélésében, hogy a fő arány a zsíros komponens vagy a parenchimaproliferáció (1. ábra), ami elengedhetetlen a beavatkozás típusának megtervezéséhez, és viszont segít kizárni az emlő egyéb kísérő patológiáját (pl. karcinóma).

A differenciáldiagnózist különböző, hasonló megjelenést eredményező eltérésekkel kell felállítani, mint például lipomák, angiomák, neurofibromák vagy a nagy mellizom hipertrófiája.

KLASZIFIKÁCIÓ
A gynekomasztia az érintettség mértékétől függően három típusba sorolható:

Gynecomastia I. fokozat. Enyhe mellnagyobbodás bőrfelesleg nélkül.

II. fokú gynaecomastia. Mérsékelt mellnagyobbodás bőrfelesleggel vagy anélkül.

– III. fokozatú gynaecomastia. Kivételes mellnagyobbodás bőrfelesleggel.

KEZELÉS
Indikációk
A fiziológiás gynaecomastia orvosi kezelése ritkán javallott5. A fiziológiás pubertáskori gynaecomastia átmeneti állapot. Ezekben az esetekben a cselekvésnek a beteg megnyugtatására és rendszeres ellenőrzésére kell irányulnia, pszichológiai támogatással, mivel az esetek 90%-ában spontán elmúlik.

A gynaecomastia időbeli lefolyása az egyik legfontosabb tényező, amelyet figyelembe kell venni a kezelésről való döntéskor. Ha 18-24 hónapnál tovább tart, nem valószínű, hogy bármilyen orvosi kezelés eredményt hoz vagy spontán megszűnik. Ha nem visszafordítható fiziológiás gynaecomastiáról vagy serdülőkorú betegről van szó, akinek a fejlődési ideje meghaladja a 18 hónapot, ezekben az esetekben a terápiás lehetőség a sebészeti kezelés, mivel a szövetek ezen időszakon túl a fibrózis felé haladnak.

A kóros gynaecomastia kezelése a kiváltó oknak megfelelő kezelés után megszűnik, bár a betegség folyamán az emlő fibrotikus elváltozásokon mehet keresztül, és a regresszió ekkor sem lesz teljes.

Sebészeti technikák
Az alkalmazandó sebészeti technika elsősorban a gynaecomastia mértékétől, valamint az emlő különböző (zsíros és parenchymás) összetevőinek eloszlásától és arányától függ6. Alapvetően négy típusra oszthatjuk a technikákat:

– Egyszerű sebészeti exerézis. Alapvetően mirigyhypertrófia miatti mellnagyobbítás esetén javallott.

-Egyszerű zsírleszívás. Olyan esetekben javallott, amikor a zsírszövet közel túlsúlyban van.

Sebészi exeresis plusz zsírleszívás. Olyan esetekben javallott, amikor a mirigyhypertrófia csak a retro- vagy periareoláris területre korlátozódik, míg a mellnagyobbítás többi része a zsíros komponensnek köszönhető.

Sebészeti exeresis plusz bőrrezekció. Indikált a bőrfelesleggel rendelkező esetekben, amelyekben szükség lehet a mellbimbó-areola komplexum áthelyezésére.

A beavatkozás általános vagy helyi érzéstelenítésben végezhető, a gynaecomastia mértékétől és a páciens jellemzőitől függően.

A műtétre kerülő terület kijelölése a műtét előtt, a beteg állása mellett történik, megrajzolva az eltávolítandó deformitás és a kezelendő perifériás terület topográfiai térképét, a mellkasi kontúr átformálása és a másodlagos deformitások megelőzése érdekében.

Egyszerű sebészi kimetszés
Történetileg több metszési helyet írtak le a sebészi megközelítéshez (submammaris sulcus, középső hónaljvonal, hónalj), de a mi preferenciánk, hogy az areola alsó felében lévő periareoláris metszésen keresztül végezzük a hozzáférést, ami jobban feltárja a szöveteket a kimetszéshez7. Ezután a mellbimbó-areola-komplexum szétválasztása következik, a retroareoláris mirigyszövet vastagsága körülbelül 8 mm. Ez a megőrzött mirigyszövet megakadályozza a későbbi megereszkedést, és biztosítja a komplexum jó vetületét. Ezt követően a periareoláris bőrt felszabadítjuk, olyan metszési síkot fenntartva, amely elegendő vastagságú szubkután szövetet biztosít a bőr vaszkularizációjának fenntartásához, valamint a túlkorrekcióból eredő szabálytalanságok, illetve a posztoperatív időszakban kialakuló bőrtapadások megelőzéséhez.

A szubkután sík felszabadítása után a mély síkot a nagy mellizom fasciája felett metszjük fel. A mirigy szétválasztása történhet ollóval, szikével vagy elektroszkalpellel (Colorado tű), mi ez utóbbit részesítjük előnyben. A zsír- és mirigyállományt eltávolítjuk, különös figyelmet fordítva arra, hogy a reszekció perifériáján az exerézist ferde alakban végezzük, hogy homogén mellkasi kontúrt kapjunk, látható vagy tapintható egyenetlenségek nélkül.

A hemosztázisra vigyázni kell, ellenőrizni kell a szabálytalanságok hiányát, és aspirációs drént kell elhelyezni. Végül intradermális periareoláris varratot végzünk (2-3. ábra).

Egyszerű zsírleszívás
A jelölés után egy 3-4 mm-es kis bemetszést végzünk a 11-es szikével mindkét emlő alatti redő laterális területén az optimális hozzáférés érdekében. A területet 1 liter fiziológiás sóoldatból, 1 ml adrenalinból, 30 ml 2%-os lidokainból és 10 ml 1 M nátrium-bikarbonátból álló oldattal infiltráljuk. A beszivárgott terület megduzzad. Az infiltrációnak egyenletesnek kell lennie, és fontos, hogy az egész területet több rétegben infiltráljuk.

A fent leírt metszéseken keresztül a zsírleszívást 4 mm átmérőjű zsírleszívó kanülökkel kezdjük a mélytől a felszínes síkig, majd 3 mm-es kanülökkel folytatjuk a felszínesebb revízióval. A perifériás területeken a 3 mm-es kanülökkel kíméletesebb szívást végeznek, több perifériás áthaladással a jobb bőrredisztribúció elérése érdekében.

Ez a technika általában nagyon kevés vérveszteséget eredményez, és ritkán jár spirális drainage elhelyezésével (ábra). 4).

Sebészi kimetszés plusz zsírleszívás
Preoperatívan történik a jelölés, amely kijelöli a kimetszendő mirigyszövet területeit és perifériásan a leszívandó zsírszövetet. A kimetszést a fent leírt módon végezzük, majd a leszívandó területet a leírt oldattal infiltráljuk, és a perifériás területek zsírleszívását a periareoláris megközelítésen keresztül történő kanülök bevezetésével végezzük, az előző szakaszhoz hasonló módon8.

Az alapos vérzéscsillapítás után ebben az esetben egy leszívó drént vezetünk be.

Sebészeti kimetszés és bőrrezekció
Nagyméretű gynecomastia vagy nagyon ptotikus mellek esetén nagy bőrfelesleg vagy akár a mellbimbó-areola komplex nagymértékű inferior elmozdulása is előfordulhat. Ezekben az esetekben, miután a mirigyek kimetszését jeleztük, egy teljes periareoláris metszés és egy másik koncentrikus és külső kör alakú metszés kijelölésével bőrrezekciós tervet végzünk, amelynek átmérője az általunk szükségesnek tartott bőrfelesleg reszekciójától függően változik9.

Ha a mellbimbó-areola komplexum elmozdult és meg kell emelni, a külső koncentrikus kör ovális alakú lehet az areola megemeléséhez. A beavatkozás a két karika közötti bőr hámtalanításával kezdődik, majd a hámtalanított terület alsó részén újabb bemetszés következik a mell kimetszéséhez. Az alapos vérzéscsillapítást követően a műtéti sebet két síkban összevarrjuk, teljes intradermális varratot használva 4/0 nejlon periareoláris varróanyaggal, hogy elkerüljük a heg kiszélesedését a posztoperatív időszakban. Ez a varrat maradhat a műtét után 1 évvel eltemetve vagy eltávolítható (5-6. ábra).)

Szélsőséges esetekben, nagyon jelentős ptosis korrigálására szükség lehet a mellbimbó-areola komplexum eltávolítására és megfelelő pozícióban történő graftként történő pótlására.

Műtét utáni ellátás
A műtét után a beteg kompressziós ruhát kap, amelyet 1 hónapig folyamatosan viselni kell. Az antibiotikum-profilaxist szisztematikusan végzik, a műtét előtt kezdődően. A szívócsöveket általában 2-3 nap múlva eltávolítják. A beteg 3 hét után már végezhet testmozgást. A műtött terület gyulladása fokozatosan csökken, és a végleges eredmény 3 hónap után látható.

KOMPIKÁCIÓK
A leggyakoribb szövődmények a vérömlenyek és a szerómák. A mellbimbó-areola-komplexum területén hibás elhelyezkedés, mélyedések, nekrózis, hipertrófiás vagy kiszélesedett hegek fordulhatnak elő. Az esztétikai eredmény nem kielégítő lehet a túlzott kimetszés vagy zsírleszívás miatt, ami a kontúr mélyedését eredményezi, vagy az elégtelen kezelés miatt, ami a túlzott mirigy- vagy zsírszövet maradványok miatt szabálytalanságokat eredményez.

Összefoglalások
A gynekomasztia a férfiak 65%-át érintő emlőbetegség. Előfordulhat újszülötteknél, serdülőknél és felnőtteknél. Etiológiája változatos, főként a hiperösztrogenizmushoz társul, bár a legtöbb esetben idiopátiás. Ez az anomália esztétikai jellegű deformitást eredményez, amely pszichológiai változásokat okoz a betegben.

A sebészeti kezelést csak endokrinológiai vizsgálatot követően szabad elvégezni, és szükség esetén csak akkor, ha más intézkedésekre nem reagáltak. Célja a férfi mellkas normális megjelenésének elérése, a lehető legkevesebb heggel. Ebben az értelemben a zsírleszívás vált az egyik legfontosabb technikává, amelyet ebben a kórképben alkalmazni kell.

BIBLIOGRÁFIA

1.Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med 1993; 328: 490-495.

2.Wilson JD, Aiman J, MacDonald PC. A gynecomastia patogenezise. Adv Intern Med 1980; 25: 1-32.

3.Pensler JM, Silverman BL, Sanghavi J, Goolsby C, Speck G, Brizio-Molteni L. Ösztrogén és progeszteron receptorok a gynecomastiában. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 1011-1013.

4.Nuttall FQ. Gynecomastia mint fizikai lelet normális férfiaknál. J Clin Endocrinol Metab 1979; 48: 338-340.

5.Beck W, Stubbe P. A hypothalamo-hipofízis gonád tengely endokrinológiai vizsgálatai danazol-kezelés alatt, kifejezett gynecomastiában szenvedő pubertás fiúknál. Horm Metabol Res 1982; 14: 653-657.

6.Courtiss EH. Gynecomastia: 159 beteg elemzése és a kezelésre vonatkozó jelenlegi ajánlások. Plast Reconstr Surg 1987; 79: 740-750.

7.Webster JP. Mastectomia gynecomastia esetén félköríves intraareoláris metszésen keresztül. Ann Surg 1946; 124: 557-575.

8.Mladick RA. Gynecomastia. Aesthetic Surg J 2004; 24: 471-479.

9.Davidson BA. Koncentrikus körműtét masszív gynecomastia esetén a redundáns bőr kimetszésére. Plast Reconstr Surg 1979; 63: 350-354.